贫血

 贫血（anemia）是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）计数及血细胞比容（HCT）低于可比人群正常值的下限，其中以血红蛋白最为可靠，也是临床上诊断贫血最常用的实验室指标。年龄、性别和长期居住地的海拔高度均可影响血红蛋白浓度。国内诊断贫血的标准一般定为：成年男性血红蛋白＜120g/L，红细胞＜4.5×1012/L及血细胞比容＜0.42；成年女性血红蛋白＜110g/L，红细胞＜4.0×1012/L，血细胞比容＜0.37。妊娠中后期因血浆量增加，血液发生生理性稀释，故孕妇贫血的诊断标准定为：血红蛋白＜100g/L，红细胞比容＜0.30。血液中的血红蛋白浓度红细胞计数及红细胞比容与血液稀释状态有关，凡可导致血浆量相对减少的情况如严重腹泻、大面积烧伤、高渗液腹膜透析、长期限制液体摄入及糖尿病酸中毒等，均能造成血液浓缩，使上述指标相对升高。相反，凡引起水潴留状态的病理情况如充血性心力衰竭、低蛋白血症或急性肾炎等，均可造成血液稀释，使上述指标相对降低。因此，在诊断贫血时对各种影响因素应加以全面考虑，以避免误诊。
 
【病因和发病机制】  贫血不是一种独立的疾病，而是一种临床表现。多种疾病可引起贫血。贫血的病因和发病机制复杂多样，此处只涉及贫血病因的发病机制的一般内容。
 
一、红细胞生成减少 红细胞生成起源于多能造血干细胞。红细胞生成素作用于红系定向祖细胞水平，促进红细胞生成。红细胞生成减少的常见机制有：①骨髓衰竭：包括造血干细胞数量减少或质量缺陷，如再生障碍性贫血及Fanconi贫血；②无效造血：如骨髓增生异常综合征；③骨髓受抑：肿瘤的放疗或化疗时造成造血干细胞和祖细胞的损伤；④骨髓浸润：骨髓受到侵犯如血液恶性肿瘤、肿瘤骨髓转移、骨髓纤维化或硬化可直接造成骨髓有效造血组织的减少；⑤造血刺激因子减少：慢性肾衰竭时，肾脏合成红细胞生成素减少；⑥造血微环境异常：对造血微环境在贫血发病中的确切意义目前所知甚少，但有证据表明在某些贫血如再生障碍性贫血的发病中有一定的作用；⑦造血物质缺乏：叶酸和（或）维生素B12缺乏导致细胞DNA合成障碍，引起巨幼细胞贫血。铁是合成血红蛋白的重要物质，铁缺乏可造成缺铁性贫血。
 
二、红细胞破坏过多  此类贫血的共同特点是红细胞寿命缩短，称为溶血性贫血。①红细胞内在缺陷：红细胞基本结构包括细胞膜、代谢酶类和血红蛋白异常或缺陷均可造成其寿命缩短；②红细胞外因素：包括物理、化学、药物、代谢毒物、生物毒素、感染等非免疫性和免疫性因素。后者主要通过体液免疫抗体介导造成红细胞破坏。
 
三、失血  包括急性和慢性失血。急性失血主要造成血流动力学的变化，而慢性失血才是贫血最常见的原因。
 
贫血的病因和发病机制复杂多样，有时是多因素叠加的结果。临床医生不能满足于贫血的初步诊断，而应仔细寻找出贫血的病因，才能采取针对性的有效治疗。
 
【分类】 贫血有多种分类方法。目前所用的分类方法各有其优缺点，临床上常合并应用，分述如下。
 
一、形态学分类  按照红细胞平均体积（mean cell volume，MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（mean cell hemoglobin ，MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（mean cell hemoglobin concentration，MCHC）3项红细胞指数对贫血各进行分类（表2-1）。
 
表2- 1贫血的细胞形态学分类
 

类    型
 

MCV（fl）
 

MCH（pg）
 

MCHC（%）
 

大细胞性贫血
 

＞100
 

＞32
 

32~35
 

正常细胞性贫血
 

80~100
 

26~32
 

32~35
 

单纯小细胞性贫血
 

＜80
 

＜26
 

32~35
 

小细胞低色素性贫血
 

＜80
 

＜26
 

＜32
 

二、病因和发病机制分类  该分类法可提示贫血的病因和发病机制，有助于指导治疗（表2-2）。
 
国内按贫血的程度将贫血分为轻度（Hb＞90g/L），中度（Hb60~90g/L），重度（Hb30~60g/L）和极重度（Hb＜30g/L）。
 
表2- 2贫血的病因和发病机制分类
 

红细胞生成减少
 

红细胞破坏增加
 

造血干细胞增殖分化障碍
 
再生障碍性贫血
 
白血病所致贫血
 
骨髓异常增生综合症所致贫血
 
红系祖细胞增殖分化障碍
 
纯红细胞再生障碍性贫血
 
慢性肾衰竭所致贫血
 
内分泌疾病所致贫血
 
先天性红系造血异常性贫血
 
DNA合成障碍（巨幼细胞贫血）
 
维生素B12缺乏
 
叶酸缺乏
 
先天性或获得性嘌呤和嘧啶代谢异常
 
血红蛋白合成障碍
 
缺铁性贫血
 
先天性无转铁蛋白血症
 
原发性肺含铁血黄素沉着症
 
珠蛋白生成障碍性贫血
 
红系造血调节异常
 
低氧亲和力血红蛋白病
 
原因不明或多重因素
 
慢性病性贫血
 
骨髓浸润所致贫血
 
营养缺乏所致贫血
 
铁粒幼细胞贫血
 

内在性缺陷
 
红细胞膜缺陷
 
遗传性球形红细胞增多症
 
遗传性椭圆形红细胞增多症
 
红细胞酶异常
 
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
 
丙酮酸激酶缺乏症
 
其他酶缺乏
 
  卟啉病
 
珠蛋白异常（血红蛋白病）
 
异常血红蛋白病
 
珠蛋白生成障碍性贫血
 
阵发性睡眠血红蛋白尿症
 
外在性因素
 
机械性因素
 
行军性血红蛋白尿症
 
人造心脏瓣膜溶血性贫血
 
微血管病性溶血性贫血
 
化学或物理因素
 
微生物感染
 
抗体介导性
 
温抗体型自身免疫性溶血性贫血
 
冷性溶血病
 
药物相关性抗体溶血性贫血
 
新生儿同种免疫性溶血性贫血
 
  单核-巨噬细胞系统功能亢进
 
脾功能亢进
 

【临床表现】 除引起贫血的疾病的表现外，贫血本身的临床表现主要取决于如下因素：①血液携氧能力的降低情况；②总血容量改变的程度；③上述两种因素发生发展的速率和呼吸循环系统的代偿能力。在某些发病缓慢的贫血如缺铁性贫血和慢性再生障碍性贫血等，如心肺代偿功能良好，患者的血红蛋白降至80g/L甚至更低时才出现症状。反之，如贫血发展迅速，超过代偿能力，患者则可出现明显的临床表现。如急性失血患者，总血容量下降20%即可引起面色苍白、心动过速和低血压，下降50%可致休克和死亡，此时的临床表现更多的是由于有效血容量减少所致。
 
一、皮肤粘膜  皮肤粘膜苍白是贫血最常见的体征。判断皮肤苍白易受多种因素的影响，包括人种肤色、皮肤色素沉着的深浅和性质、皮肤血管的扩张程度以及皮下组织液体含量和性质等。粘膜颜色的改变较为可靠，如口腔粘膜、睑结膜、口唇和甲床。贫血的其他皮肤改变还有干枯无华，弹性及张力降低。皮肤附属器的变化包括毛发枯细，指甲薄脆。缺铁性贫血时，指甲可呈反甲或匙状甲。
 
二、呼吸循环系统  严重贫血可造成组织缺氧，引起代偿性心跳和呼吸加快，体力活动时尤为明显。在进展迅速的贫血，心悸气促症状明显。慢性贫血时症状表现较轻。长期严重的贫血可引起高动力学心力衰竭，伴以水钠潴留、水肿甚至出现腹水。如心衰未加纠正，最终可导致左心室萎缩。此种心脏异常在贫血治愈后可逐渐恢复。与健康者相比，在正常活动时贫血病人的氧债增加，其心率复常时间亦比正常人慢。心脏杂音是贫血常伴有的体征，发生于收缩期，在肺动脉瓣区最为清晰。心脏杂音一般为中等强度，多呈吹风样，但有时性质粗糙，可与器质性心瓣膜病相混淆。杂音的产生除血流加快和涡流形成因素外，还可能是心脏扩张导致二尖瓣和三尖瓣相对性关闭不全的表现。心电图改变见于病情较重的贫血患者，表现为窦性心动过速、窦性心律不齐、ST段降低和T波低平工倒置等非特异性变化。严重贫血患者可伴发心房颤动。以上心电图改变在贫血纠正后均可恢复正常。值得注意的是贫血患者出现心律失常不应简单地归咎于贫血本身，而应进一步寻找其他可能的病因，并作相应处理。
 
三、神经肌肉系统  严重贫血常有头痛、头晕、耳鸣、晕厥、视觉盲点、倦怠、注意力不集中和记忆力减退等神经系统表现，可能是脑缺氧的表现。肌肉无力和易疲劳是肌肉组织缺氧的结果。感觉异常是恶性贫血的常见症状。
 
四、消化系统  贫血患者常有食欲不振、恶心、腹胀、腹部不适、便秘或腹泻等消化系统症状。有些是原发病的表现，有些是贫血的结果。舌炎和舌乳头萎缩多见于恶性贫血，亦可见于缺铁性贫血。口腔粘膜炎或疼痛性溃疡见于再生障碍性贫血和急性白血病，系粒细胞减少所致。吞咽困难见于慢性缺铁性贫血。
 
五、泌尿生殖系统  贫血患者因肾小球滤过和肾小管重吸收功能障碍从而引起多尿和低比重尿。严重者可有轻度蛋白尿。育龄期女性病人可出现月经周期紊乱、月经量增多、减少或闭经。严重贫血者性功能减退常见。
 
六、其他  贫血患者有时伴低热，如无病因可寻，则可能与贫血的基础代谢升高有关。若体温超过38.5℃，则应查找致热病因如感染等。溶血性贫血伴有黄疸，其特点是尿中无胆汁代谢产物。血管内溶血出现血红蛋白尿和高血红蛋白血症，可伴有腹痛、腰痛和发热。
 
【诊断】  贫血只是一种症状，所以贫血的诊断过程主要是查明引起贫血的病因。在明确病因之前，除支持治疗外，不应滥投药物，以免延误正确的诊断。
 
一、病史  详细的病史采集可为贫血病因的查寻提供有用的线索。除常规病史内容外，询问范围应包括发病形式、发病时间及病程、饮食习惯、既往用药、职业暴露、毒物或化学物接触、出血倾向或出血史、慢性病史、月经史、生育史、黑便史及大便习惯改变、体重变化、尿色变化、家族遗传史以及有无发热等，并对诸项内容的重要性进行分别评估和综合分析。
 
二、体格检查  全面而有序的体格检查对贫血的病因诊断极有帮助。皮肤粘膜检查的内容包括颜色、皮疹、溃疡、毛发及指甲的改变。皮肤粘膜苍白是贫血的共同表现，可大致反映贫血的程度。皮肤巩膜黄染提示溶血性贫血。应特别注意有无胸骨压痛和全身表浅淋巴结及肝脾大。肛门和妇科检查亦不能忽略，痔出血或该部位的肿瘤是贫血常见的原因。心脏杂音可由贫血引起，但应排除可能的器质性病变。神经系统检查应包括眼底。脊髓后索和侧索变性体征提示恶性贫血。
 
三、实验室检查  能为贫血提供确切的诊断依据。血常规可确定贫血的程度和形态学分类以及受累细胞系。网织红细胞计数反映红细胞生成的活性。尿液分析应注意胆红素代谢产物和隐血。血尿可能是肾脏或泌尿道疾病本身的表现，也可能是血小板减少或凝血障碍所致。血红蛋白尿是血管内溶血的证据。大便潜血阳性提示消化道出血。
 
骨髓检查是贫血诊断过程中的主要内容。骨髓检查分为穿刺涂片和活检两种。前者着重细胞学分析如细胞增生度，细胞分类计数，有无异常或肿瘤细胞以及非造血细胞的数量等。后者提供病理学信息如骨髓增生度、造血组织分布和面积、骨髓纤维化及肿瘤转移或浸润等。骨髓检查能为贫血时红细胞生成活性的变化和原因提供直接的依据。溶血性贫血的红细胞生成明显活跃，粒细胞/红细胞（M/E）比例可以倒置。再生障碍性贫血的骨髓造血活性全面降低，非造血细胞增多。白血病的骨髓出现大量白血病细胞，正常造血活性受到抑制。骨髓铁染色是评价机体铁储备可靠的指标，缺铁性贫血患者的细胞内外铁显著减少或消失。环形铁粒幼细胞见于骨髓增生异常综合征和铁粒幼细胞贫血。
 
有关贫血的特殊实验室检查将在贫血各论中描述。
 
【治疗】 贫血病因不同，治疗也应因病而异。
 
一、病因治疗  是贫血治疗的关键。所有贫血都应该在查明病因的基础上进行治疗，才能达到标本兼顾，直至治愈的目的。
 
二、支持治疗  输血是贫血的有效治疗措施，但因副作用和并发症较多，故应严格掌握适应症。慢性贫血血红蛋白低于60g/L是输血的指征。应根据情况尽量采用成分输血。纠正患者的一般情况及有效控制感染也是支持治疗的重要组成部分。
 
三、补充造血所需的元素或因子  某些贫血系缺乏造血元素或因子所致，合理补充后可取得良好疗效，如铁缺乏造成的缺铁性贫血，维生素B12或叶酸缺乏导致的巨幼细胞贫血。维生素B12或铁在正常机体有一定的储备，只有在其耗竭后才发生贫血。因此，治疗此类贫血时应注意补足储备，以免复发。
 
四、造血生长因子或造血刺激药物  肾性贫血红细胞生成素生物合成减少，外源性补充该造血生长因子治疗有效。红细胞生成素对某些慢性病贫血亦可能有一定疗效。雄激素有刺激骨髓造血和红细胞生成素样的效应，用于慢性再生障碍性贫血的治疗已有长久的历史。
 
  某些贫血系缺乏造血元素或因子所致，合理补充后可取得良好疗效，如铁缺乏造成的缺铁性贫血，维生素B12或叶酸缺乏导致的巨幼细胞贫血。维生素B12或铁在正常集体有一定的储备，只有在其耗竭后才发生贫血。因此，治疗此类贫血时应注意补足储备，以免复发。
 
五、免疫抑制剂  适用于发病机制与免疫有关的贫血。糖皮质激素可用于自身免疫性溶血性贫血或纯红细胞再生障碍性贫血。部分再生障碍性贫血患者用抗胸腺细胞球蛋白（ATG）或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和环孢素（CsA）治疗有效。
 
六、异基因造血干细胞移植  适用于骨髓造血功能衰竭或某些严重的遗传性贫血如重型再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及镰状细胞贫血等。
七、脾切除  脾脏是红细胞破坏的主要场所。某些贫血是脾切除的适应证，包括遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、内科治疗无效的自身免疫性溶血性贫血和脾功能亢进等。伴有胸腺瘤的纯红细胞再生障碍性贫血胸腺切除后，部分患者病情可获得缓解。