电视胸腔镜脓胸廓清术治疗结核性脓胸

 金明华 王伟  王传庆 侯庆宝 祝淮阳 关勤 黄庆  王锦艳
 
山东省胸科医院胸部微创外科，济南    250013 

【摘要】目的  探讨电视胸腔镜脓胸廓清术治疗结核性脓胸的可行性。 方法  对67例结核性脓胸病史在2周-2月，处于渗出期和纤维机化早期病人行电视胸腔镜脓胸廓清术。结果   治疗后脓腔消失，肺脏膨胀良好，肺功能得到明显改善，术后痰查结核菌无阴转阳者，总有效率100%。 结论  电视胸腔镜脓胸廓清术治疗渗出期和纤维机化早期的结核性脓胸病人是安全有效的方法。
 
【关键词】 脓胸；微创手术；胸腔镜
 
自2004年1月至2010年3月，我院手术治疗结核性脓胸618例，其中对67例（10.8%）病人在全麻下行电视胸腔镜（VATS）脓胸廓清术治疗，取得了满意的效果，现报告如下。
 
1资料与方法
 
１.1一般资料
 
本组67名患者中男39例，女性28例；年龄16—68岁，平均年龄37.5岁。左侧38例（56.7%），右侧29例(43.3%)，排除双侧病变病人。合并肺结核42例（62.8%）。所有病例术前通过胸腔穿刺抽出脓液，脓液涂片找结核菌阴性，一般细菌培养全为阴性。术前行胸片及ＣＴ检查，提示胸腔内包裹性积液形成；无纤维板形成，无胸廓、肋骨变形。67例患者术前均临床诊断结核性脓胸；病史在2周——2个月，术前应用HREZ规则抗痨２周以上。有胸穿、闭式引流治疗史42例，有内科胸腔镜治疗史3例。患者入院后行痰查结核菌、常规全麻术前检查。术后病理诊断为结核性病变，结核菌培养１1例阳性，药敏结果：耐异烟肼2例，耐利福平1例，无多耐药病例。
 
１.２手术方法
 
双腔气管插管，健侧卧位，患者取30度折刀位，根据术前B超定位,在脓腔下方做第1个切口，健侧单肺通气后，分离肋间肌进入脓腔，刺入套管后立即放置吸引器吸除脓液，再从切口伸入手指探查切口周围胸膜腔粘连情况，同时可以用手指或卵圆钳适当分离粘连扩大手术野，然后置入胸腔镜探查。如果脓腔直径>10cm，适合胸腔镜下操作，置胸腔镜进行探查。如病变为渗出期或纤维素脓液形成期，可见胸腔内有较多纤维素样粘连带，胸膜轻度充血，肺组织柔软，表面有胶冻样脓苔，胸膜尚未形成纤维板，在胸腔镜引导下再做1、2个操作孔用钝头吸引器头或电钩分离粘连，清理脓苔；如果病变已进入纤维机化期，镜下可见脏、壁层胸膜表面有许多坏死组织及肉芽组织形成，脓腔内有大量干酪样物，脏层胸膜表面纤维素将肺组织包裹，可在胸腔镜引导下在上2、3肋间做另2个操作孔后用钝头长刮匙彻底刮除脏、壁层胸膜上干酪样物、坏死和肉芽组织，然后用钝头吸引器和抓钳剥除纤维板。术中反复用生理盐水、甲硝唑和碳酸氢钠清洗脓腔，胸腔内置入异烟肼300mg后在置镜口位置引流胸管，观察肺膨胀良好后缝合操作孔。如果肺表面纤维素较厚，肺膨胀不佳，应改为附加小切口行胸膜剥脱术。
 
2 结果
 
２.1经全麻下对67名结核性脓胸的患者进行电视胸腔镜脓胸廓清术；以上手术均顺利完成，无手术死亡；术后无严重并发症。患者经治疗后脓腔消失，肺脏膨胀良好，术后痰查结核菌无阴转阳者，均达到预期效果。总有效率100%。
 
２.２ 术中监测患者血压、心电、呼吸、血氧饱和度。术中发生窦性心动过速21例，室性早搏2例，复张性肺水肿1例，经术中处理好转；无胸膜反应、皮下气肿、感染、出血等并发症发生。术后1-2度漏气8例，引流治愈。术后带管5-7天，胸片示肺膨胀佳，引流量小于50毫升/天，拔管。
 
2.3肺功能变化  结核性脓胸患者肺功能下降主要以限制性通气障碍为主，经治疗后肺功能明显改善。术前、术后一个月肺功能比较见下表
 
治疗前后肺功能变化( ±s)

项目
 

治疗前
 

治疗后
 

P值
 

FVC/pred%
 

58.7 ±4.3
 

82.6 ±5.6
 

P ＜0.001
 

FEV1/pred%
 

56.4 ±7.2
 

81.8 ±6.4
 

P ＜0.001
 

TLC/pred%
 

62.4 ±5.7
 

78.3± 6.5
 

P ＜0.001
 

注：FVC：用力肺活量，FEV1：第一秒量，TLC：肺总量，pred%：预计百分比
 
3 讨论
 
3.1 结核性脓胸多由邻近胸膜腔内结核空洞或结核球破溃后结核菌侵入胸膜腔所致，部分经血循环感染胸膜腔，或淋巴结核、骨结核脓肿溃破入胸膜腔；结核性胸膜炎急性期处理不当或胸穿感染所致[1]。结核性脓胸分为渗出期、纤维素期、机化期。根据传统的治疗模式,，在抗结核治疗的基础上，一般渗出期行胸穿或胸腔闭式引流术、胸腔冲洗，纤维素期行胸腔闭式引流术或加链激酶、尿激酶等溶栓剂溶解纤维素；机化期需开胸行胸膜纤维板剥脱术或胸廓成形术等。治疗结核性脓胸的目的之一是为了消失脓腔，促进肺的复张。由于结核性脓胸起病后7~10天，胸膜中成纤维细胞生长纤维素沉积，胸膜广泛增厚、纤维化、粘连，胸膜上附着有干酪样坏死物质和稠厚的脓苔，内含结核杆菌，且常常合并其他细菌尤其是厌氧菌的感染。在4~6周时可形成纤维板，包裹肺组织，形成难以吸收的增厚纤维板。全身运用抗结核药物及抗生素难以在脓腔内达到有效浓度，因此传统的内科治疗方法效果不理想，往往需要外科手术治疗。
 
3.2我们认为，机化初期的脓胸患者，虽然纤维板已形成，束缚了肺的膨胀，但由于此时纤维板尚属于水肿阶段，纤维板较柔软，胸廓塌陷不明显，脏壁层纤维板与胸膜之间的疏松层易分离。我院在常规抗结核等内科综合治疗的基础上，对4周以内、无胸膜肥厚的结核性脓胸用内科胸腔镜术辅助治疗，直视下松解、清除粘连带、清除积液、坏死组织，消除包裹腔，促使肺复张。结果显示总有效率100%[2]。内科胸腔镜的适应证为纤维素期及部分机化期早期的患者，优点为节省费用，而且对病人影响小，缺点为病灶不易清除彻底，尤其对肺表面病灶。对于病史超过6周、机化期的病例，有胸膜肥厚者，我们应用电视胸腔镜辅助腋下微创小切口治疗。术中发现脓胸史1.5个月~3个月者，胸膜腔闭锁，局限性胸膜增厚形成包裹性脓胸，剥离容易；病史3个月~6个月者,胸膜增厚在0.5~1.0cm，分离尚容易，肺无漏气，膨胀良好，失血少；病史9个月以上者胸膜增厚达1.0cm以上，粘连钙化严重，分离时新生血管出血较多；常因分离粘连致肺破裂。此手术优点是病灶清除彻底，缺点是需附加12厘米左右的小切口，创伤相对较大[3]。
 
3.３为了既不过度医疗，又能达到良好治疗效果，我们选择了部分结核性脓胸病例，采用电视胸腔镜行脓胸廓清术，目的是探讨VATS技术在结核性脓胸病人的应用和适应症，扩大VATS的应用范围。我们认为：无全麻手术禁忌症，病史在2周——2个月，抗结核治疗至少2周，无结核中毒症状，无胸廓塌陷，痰查结核菌阴性，血象正常，血沉稳定，B超示脓腔内胸水不纯，CT示无明显胸膜增厚，但已形成包裹性积液，无支气管胸膜瘘，合并肺结核者肺部病灶稳定，发病初期行胸穿或胸腔闭式引流效果欠佳，或经内科胸腔镜治疗不彻底，但探查无明显胸膜肥厚的结核性脓胸病人为合适病例。对于清除病灶后，肺膨胀不佳，有纤维板束缚的病例，需附加微创小切口手术。对于此阶段的脓胸，也有不少学者使用VATS方法剥离纤维板，国内外均有了VATS剥离纤维板成功的报道［4,5］
 
３.4手术要点  根据术前B超定位,在脓腔下方做第1个切口，作为置镜口，手术结束后作为放胸管位置；脓腔内应用钝头长刮匙和钝头吸引器彻底清除脏、壁层胸膜上坏死和肉芽组织，然后用钝头吸引器和抓钳剥除纤维板，应将肺与膈肌彻底分离开。由于重力作用，前、后肋膈角为结核干酪、肉芽较多部位，需清除彻底。如果病人为多腔脓胸，可用钝头长刮匙、钝头吸引器、抓钳，打通分隔，在脓腔内分离是安全的。注意对肺组织的保护，如果肺被纤维素包绕时应用抓钳剥除纤维板，再用卵圆钳夹干纱布团擦拭肺表面。清除彻底后，膨肺，镜下观察肺膨胀情况，尤其是要观察前、后肋膈角和侧、后胸壁，要求肺基本胀满胸腔，不要遗留较大残腔。
 
3.5 术后处理要点 术后引流应充分，胸腔应用甲硝唑和碳酸氢钠冲洗并注入抗结核、尿激酶治疗。如果胸片示肺膨胀不佳，术后残腔较大，可应用10厘米水柱的负压吸引。鼓励病人早下床活动，吹气球、爬楼梯等锻炼肺功能。术后病人胸片示肺膨胀佳，引流量小于50毫升/天，才给予拔管。合并有肺部病变者，术后应连续行痰查结核菌，及时拍胸片密切观察肺部病灶。术后继续抗结核治疗9-12个月。
 
内科胸腔镜技术、VATS技术、胸部微创小切口手术在治疗结核性脓胸方面都各有适应症，也各有优缺点，关键是根据病史、病人的病程、纤维化等情况选择最适合病人的治疗方法。我们认为电视胸腔镜适合治疗纤维素期和机化初期的结核性脓胸，尤其适合纤维素期结核性脓胸。当然随着经验的积累，使用VATS方法行胸膜剥脱术，也值得探讨。
 
参考文献
 
[1] 谢惠安,阳国太,林善梓,等.主编.现代结核病学.第一版,北京人民卫生出版社,2000:469~470
 
[2]周明香,于学燕,徐玉荣,等.内科胸腔镜术辅助治疗结核性脓胸２６例疗效观察[J].泰山医院学报.2008.29(6):447－449.
 
[3]卢 军,金明华.胸部微创切口治疗结核性脓胸[J].临床肺科杂志,2005,10(5):610~611.
 
[4] 张捷,柳仓生,丁伟,等.结核性脓胸的电视胸腔镜外科治疗[J].中国内镜杂志，2004.10(2):47-49.
 
[5]Wurnig PN Ｗittmer Ｖ,Pridun NS,et al.Video－assisted thoracic surgery for pleural empyema．[J].Ann Throrac Surg.2006,81(1):309-313.