ERCP术后胰腺炎危险因素的研究进展

 
潘小平   副主任医师
包头医学院第二附属医院  介入中心
急性胰腺炎是最常见且严重的内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后并发症，占ERCP术后并发症一半多[1]。随着ERCP及相关技术广泛用于胆胰疾病的诊治，其并发症的防治日益受到重视。本文就ERCP术后胰腺炎(PEP)的危险因素做一综述，旨在提高ERCP诊治水平及安全性。

1.PEP的定义

大多数学者认为，PEP是指ERCP术后有明显的腹痛等腹部症状、淀粉酶升高等胰腺炎表现，需要住院或延长住院治疗时间的现象[2] 。1991年由Cotton等[3]制定的关于ERCP术后并发症的共识意见，将PEP定义为ERCP术后出现胰腺炎相关的临床症状（如新出现的或加重的腹部疼痛）持续超过24h，同时伴有血清淀粉酶超过正常上限的3倍。根据其病情的严重程度可以分为轻、中、重三级。需要指出的是大约有75%的病人ERCP术后可以有不同程度的淀粉酶升高，并非淀粉酶升高就能诊断胰腺炎，必须临床上出现足够的诊断依据才能确诊[1]。

2.PEP的发生率

文献报道PEP的发生率最低报道为0.74%，最高报道达到40%。高峻、李兆申等[4]认为导致如此巨大差异主要有以下原因：①不同的评判标准；②研究方法不同，前瞻性研究较回顾性研究更能发现不良事件；③病人因素，不同中心有不同的病人群；④操作复杂程度不同；⑤不同中心采用不同的预防措施。Abdel等[5]也认为其差异原因可能是由于对胰腺炎界定标准、数据收集方法、高风险患者列入入选病例的比例等因素有关。Andriulli等[6] 调查1977年-2006年16855病例中，结果PEP发生585例，发生率为 3.47％。

3.PEP的危险因素

ERCP术后发生胰腺炎的机制目前尚未完全明确，可能由于术中机械损伤、压力损伤、化学损伤、热损伤、感染等因素激活胰蛋白酶原而产生一系列化学反应，导致胰酶自身消化胰腺及其周围组织。其危险因素是指可能会引起ERCP术后胰腺炎的发生率升高的原因[7]。总结如下：

3.1与操作者的相关因素

3.1.1操作者的经验对ERCP的效果和安全性起了举足轻重的作用。是导致ERCP术后胰腺炎的高危因素[8-11]。一般认为操作者每年做ERCP<200例，做乳头括约肌切开术<50例，出现并发症的发生率较高。

3.1.2 社会因素对操作者的影响也不可忽视。如医疗机构对ERCP技术政策支持，ERCP设备投入状况，医疗质量控制因素等。操作者不断提高自身综合的内镜应用能力、熟练掌握内镜各种相关技术及对胆胰疾病的诊治经验，才可以逐步减少其影响。

3.2与患者的相关因素

3.2.1多数研究证实性别、年龄是发生ERCP术后胰腺炎的危险因素。Cheng等[11]对年龄和性别进行单因素统计学分析，结果女性和年龄小于60岁对增加PEP的发生风险有统计学意义。这与多数研究结论相一致[12,13]。但提出女性不是导致ERCP术后胰腺炎的危险因素。陈圣开等[14]回顾性分析956例行ERCP患者的有关临床资料认为性别不是ERCP后胰腺炎的高危因素。胆囊切除术后仍反复腹痛的女性患者患PEP的可能性上升至10%~30%。高龄患者在数项观察研究中未发现增加并发症的发生率[11,15]。

3.2.2可疑Oddi氏括约肌功能紊乱（SOD），曾有PEP发生及血清胆红素正常是确定的危险因素[7,16]。Cheng等[11]的多因素风险模型显示，有意义的相关因素导致胰腺炎发生的频率依次是：小乳头切开(OR:3.8)、怀疑SOD(OR:2.6)、ERCP术后胰腺炎病史(OR:2.0)。SOD是oddi括约肌运动异常导致胆汁、胰液排出受阻，使胆胰管内压升高，临床上表现为胆源性腹痛、梗阻性黄疽、胰源性腹痛与急性胰腺炎。而oddi括约肌压力检测(SOM)作为SOD最有价值的诊断方法，有助于选择适宜EST的SOD患者。以往文献报道SOM为胰腺炎的危险因素，而近期某些学者报道SOM并不作为胰腺炎的独立危险因素[11]。疑有胆石症而ERCP术后未发现结石的患者，PEP的潜在发生率较高。其原因未明。

3.2.3有胰腺炎病史的患者发生PEP的可能性也较高，操作时必须十分小心。胰腺分裂病人如未进行副乳头插管，其胰腺炎发生率反而低于其他病人。这可能是因为胰腺长期分泌不畅导致的胰腺萎缩和胰酶减少所致。这两项因素不是导致ERCP术后胰腺炎的危险因素。正在使用对胰腺有毒害的药物（如雌激素、硫唑嘌呤、美沙拉嗪等）也可增加其风险。

3.2.4关于比较不同造影剂引发胰腺炎的研究还未完全定论。前瞻性的随机研究比较了使用低、高渗透压造影剂造影后胰酶升高程度，胰腺炎的发生及胰腺造影效果。一些研究结果表明用低渗透压造影剂比较安全；也有研究认为使用何种造影剂没有区别[17,18]。但造影剂也会诱发胰腺炎是不争的事实。造影剂的渗透压及离子浓度被认为是引起造影后不良反应的主要因素。所以推荐使用低渗透压的造影剂，最好是非离子型的，可减少并发症的发生。

3.3与操作技术的相关因素

3.3.1ERCP操作过程中因插管困难而多次插管易造成Oddi括约肌痉挛与乳头水肿，伴有导丝引导插管可能造成乳头部损伤，导致胰液引流不畅，胰腺炎发生。胰管插入位置过深及在胰实质或黏膜下注射造影剂除导致穿孔率升高外，也会导致胰腺发生化学性炎症。

3.3.2向胰管注入造影剂引起的管内流体动力学改变和腺泡的损伤，且发生PEP的风险随注射次数的增加而增加。快速，高压注射造影剂会加剧腺泡充盈，从而导致ERCP术后高淀粉酶血症及胰腺炎。降低注射压力可减少PEP的发生。插管困难和胰管多次注射，特别是胰腺显影及造影附件导致胰管损伤，是PEP发生的危险因素[19,20]。

3.3.3研究显示胆道括约肌切开术不增加发生PEP的风险，而胰管括约肌切开术是PEP的独立危险因素。预切开可增加发生PEP的风险[21]。 cheng[11]收集美国中西部15个中心胰胆治疗组1115例ERCP资料，分析EST行小切开为胰腺炎的独立危险因素，而EST行大切开这种临床征象则很少出现。考虑与切开不充分，切开后乳头水肿，胰液引流不畅有关。Macintosh[22]研究认为EST切开电流类型的选择并不改变胰腺炎发生的风险，选择何种电流，取决于操作者的经验与习惯。但在乳头开口处行切开操作时应避免使用高功率凝固电流，以免热传导损伤导致胰管开口处凝固而增加风险。

3.3.4应用内镜下乳头括约肌气囊扩张术(EPBD)可有效减少EST所致出血的风险，并可保留oddi括约肌功能，但有学者研究认为，EPBD较EST有较高的胰腺炎发生率[23]。主要是扩张气囊反复多次对乳头括约肌及胰管开口部位的机械性刺激及损害，造成胰液引流不畅发生胰腺炎。但Lin[24]对104例胆总管结石患者进行了EPBD与EST对照研究，结果显示两组患者在术后淀粉酶水平及AP发生率方面无显著差异。

3.3.5多数学者认为急性胰腺炎的发生率治疗性ERCP高于诊断性ERCP[25]。根据美国和欧洲的相关报道，诊断性ERCP后胰腺炎发生率是0.4％～1.5％[26]，治疗性ERCP后胰腺炎的发生率是1.6％～5.4％[27]，但也有学者认为诊断性ERCP与治疗性ERCP的PEP发生率无显著差异[28]。

综而言之，ERCP后胰腺炎的危险因素众多，Freeman[29]等通过大量文献的多变量分析后，根据其与胰腺炎发生关系的密切程度总结了肯定有关、可能有关和无关三组。对我们预防PEP的发生具有指导意义。今后有必要进一步开展大样本、高质量的临床随机对照试验，以探讨其他因素对ERCP术后胰腺炎的影响。