脑出血中西医结合研究现状与进展

 冯鑫利1，杨光福2
 
     脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。据流行病学调查ICH占全部脑卒中10%～20% [１]。ICH来势急骤，其病死率、致残率高，给家庭和社会带来沉重负担。近十余年来，现代医学治疗ICH虽然有了很大进展，但在降低死亡率和致残率上仍未有重大突破。因此，有关ICH的研究已成为中西医共同关注的热门课题。现将ICH中西医结合研究现状与进展作一综述。
 
1. ICH病理机制的研究
 
1.1现代医学认识ICH后机体和脑组织局部发生一系列病理生理反应，这些改变是继发性脑损害的主要原因，直接影响患者预后，主要包括以下几方面：
 
1.1.1脑水肿形成 在ICH后的病理生理过程中，脑水肿几乎伴随整个病程。局部或全脑水肿的形成可使颅内压增高，甚至形成脑疝，是导致死亡和致残的主要原因[2-3]。
 
1.1.2早期血肿扩大 目前认为早期血肿扩大是神经功能缺损和影响预后的主要因素，其机制还不完全清楚，大多数学者认为与颅内压的急剧升高、正常脑解剖结构及局部组织破坏、血脑屏障破坏、血管充盈、早期短暂脑缺血及短暂凝血机制紊乱等因素有关[4]。
 
1.1.3 炎症反应  Schellinger[5]等研究发现，ICH 6h血肿周围并未出现明显的缺血半暗带，由于凝血酶的大量释放及血块回缩所形成的终产物释放到周围脑组织，从而触发炎症反应，引起白细胞聚集，释放细胞炎症因子和基质金属蛋白酶，使血脑屏障受到破坏。由此可见，炎症反应亦是ICH后重要的病理变化之一。
 
1.1.4 局部脑血流量下降 ICH后会出现局部脑血流量急剧下降-恢复正常-急剧下降的趋势，且下降程度与血肿量及出血部位有关 [6]。
 
1.1.5血液流变学变化 李鲁扬[7]等研究显示，出血性中风患者的血小板膜糖蛋白CD62P、CD63板膜凝血酶敏感蛋白(TSP)显著高于健康对照组(P <0.01)，血小板活化水平的升高提示出血性中风患者同时伴有血瘀现象，为活血化瘀法治疗ICH提供了实验依据。
 
1.2 中医认识 ICH属中医学“中风”范畴，临床以突然昏仆、口舌歪斜、语言蹇涩或不语、偏身麻木为主症。对于其病因历代医家论述颇多，唐宋以前多以“外风”立论，《内经》即提出“虚邪贼风”可致偏枯，如《灵枢·刺节真邪篇》谓“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫……邪气独留，发为偏枯”，强调“内虚邪中”，“络脉空虚，风邪入中”。到金元时期，医家通过临床实践，认识到中风为痰、湿、火、热、瘀等因素停滞体内而形成。如李东垣忧喜怒伤气说；刘完素将息失宜、五志化火说；朱丹溪阴常不足、阳常有余，湿土生痰说及张景岳提出的五脏真阴受损说，丰富了中风的病机，确立了“内风”致病的理论。此与现代医学认为的ICH与糖尿病、高血压病、血脂异常等因素有相关性是一致的，至今仍有效地指导中风的临床治疗。赵承祥[8]认为中风先兆患者血液处于浓、粘、凝、聚的高凝状态，提出了血瘀是中风的基本病理。施永德[9]等运用现代血液流变学的方法证实了出血性中风患者血浆粘度、红细胞电泳时间、纤维蛋白原、血沉方程K值等指标均有明显增加，为出血性中风患者具有血瘀的有力佐证。
 
总之，ICH病因病机丰富而复杂，目前采用中西医结合研究方法，虽取得了很大成就，但中医研究仍已风、火、瘀、痰为主，ICH病理机制仍需进一步探讨。
 
2 ICH中西医结合治疗研究
 
2.1分期治疗 ICH是以急性起病，慢性恢复为临病程演变特征，大致可分为急性期、恢复期、后遗症期。每期有其各自特色，针对各期不同病理特征采取不同治疗措施是治疗本病的基本原则。西医对该病的治疗有内科保守和外科手术治疗方法，其疗效尚不满意，且外科手术治疗有条件限制，不易普及。目前分期治疗大多重视急性期与恢复期，后遗症期多遵循恢复期治疗原则，预防复发及促进康复。杨光福[10]提出的ICH中西医结合分期分时段分型治疗思路具有重要临床指导价值。
 
2.1.1急性期治疗研究 中西医结合治疗则取长补短，抓住根本，以共性为基础，与个性相结合。急性期多以西医为主，大量出血可迅速采取手术清除血肿，减轻血肿占位压迫，降低颅内压，并积极给予脱水降颅压、超早期止血、稳定血压、加快血肿吸收及对症支持作为基础治疗的前提下，并辅以中医中药治疗。中医学认为出血性中风的病因是肝肾气血不足，脏腑阴阳偏胜。在各种因素的激发作用下，风、火、痰、气、瘀、等交错为患，而致脏腑阴阳失调，气血逆乱于脑导致中风。ICH急性期的治疗中医以开窍醒脑、豁痰通腑、平肝熄风、凉血活血、利水逐瘀为主要原则。
 
2.1.1开窍醒脑 ICH急性期的有效治疗对于患者预后至关重要，有学者研究表明[11-12]入院时血肿体积是影响ICH预后最主要的两个因素。翟鲁辉[13]在常规西医治疗的基础上应用醒脑静注射液治疗急性ICH93例，优于常规西医治疗组，表明醒脑静能透过血脑屏障，抑制血管通透性改变，增强组织细胞耐缺氧能力，减轻脑水肿，减轻神经细胞损害。王晓君[14]等对45例ICH患者发病24h内给予活血化瘀、通腑醒神的方剂治疗，同时设西医常规治疗作为对照组，结果发现，两组在意识状态、运动功能恢复、总体疗效水平方面有显著的差异(P均<0.01)；活血化瘀药可增强吞噬细胞的吞噬功能，清除自由基，从而促进了血肿吸收；通腑醒神药使用得当还可起到降低颅内压、减轻脑水肿的作用。
 
2.1.2豁痰通腑 余尚贞[15]等认为ICH急性期为瘀热互结、阳明腑实，在常规西医治疗基础上，自拟“冰黄五苓液”直肠滴注治疗76例ICH患者疗效显著。此时即可增加胃肠动力，减轻腹内压，又可促进血肿吸收，降低颅内压，符合中医“上病下取，内病外治”的原理。
 
2.1.3平肝熄风 钟炳武[16]认为ICH急性期风火与瘀血互结于脑窍为病理关键，脑络不通为本病的病机所在，治疗当以活血、熄风、通络，自拟“活血熄风通络汤”治疗急性期ICH后防治脑水肿疗效显著。
 
2.1.4凉血活血 沈卫平[17]等利用复方丹参液治疗超早期ICH方案，总结出凉血活血的疗法是一种非常有效的干预措施，早期使用止血芳酸者预后并不比单用基础治疗者为优，中医认为“离经之血即为瘀血”，应用凉血活血双重作用的复方丹参液可减轻脑水肿，促进脑血管侧枝循环的建立，清除氧自由基，恢复神经细胞的功能。程世开 [18] 等用补肾益气活血通络止血中药治疗ICH，治疗组在促进血肿吸收、脑水肿消除时间、治愈率、死亡率、神经功能缺损恢复效果均明显优于西医对照组。
 
2.1.5利水逐瘀 冯福海[19]等以降气火之逆、化瘀血利痰湿为法，自拟降逆化瘀利水汤(代赭石、地龙、生地、川牛膝、水蛭、茯苓、泽泻)为基本方，配合西医治疗54例ICH患者，临床疗效优于单纯西医治疗的对照组，并且治疗组在促进血肿吸收、降低神经功能缺损积分优于对照组(P<0.05)。
 
2.2 ICH恢复期治疗
 
多数医家多以“益气、补肾、活血通络”[20-22] 方法选用方药及辅助针灸。有研究表明[23] 活血化瘀药有降低颅内压、促进血肿吸收、苏醒神志和改善神经功能的作用，同时可改善微循环，使侧枝循环开放，毛细血管增加，出血部位周围的血管压力下降，有利于防止再出血。气为血帅，气行则血行，益气活血可增活血化瘀之效。因此，益气活血治疗ICH恢复期应该是安全有效的。
 
3 展望
 
中西医结合治疗ICH具有西医内科保守治疗无法比拟的优势，如对于血肿的吸收方面，西医内科保守治疗尚缺乏有效的方法，只能靠其自然吸收，而活血化瘀中药在对加快脑血肿吸收、促进脑水肿消除作用方面，已为大量临床资料所证实。通过中医辨证施治调整人体脏腑阴阳气血平衡，可以有效降低ICH并发症和并发症致死率，这也是中医药在综合救治方案取效的一个重要方面。总之，中医与西医相结合治疗ICH对于提高临床救治水平，降低病死率、提高患者生活质量具有重要意义，在临床上极具潜力与优势，并有待进一步深化研究，发扬光大。
 
参考文献
 
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杨光福   主任医师 教授

河北大学附属医院  中西医结合科