浅谈肝硬化的抗病毒治疗

   肝硬化是一种以肝组织的弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病, 是我国常见病和主要死亡病因之一。引起肝硬化的病因很多, 在欧美国家, 以酒精性肝硬化多见, 而我国则主要为病毒性肝炎所致。因此, 对于广大的肝病患者, 尤其是威胁患者生命的失代偿性肝硬化的治疗, 成了广大医务工作者攻克的难题。
 
    众所周知, 任何疾病的根本治疗在于针对病因进行治疗。如酒精性肝硬化, 如能早期发现, 在彻底戒酒的同时, 辅以保肝、抗纤维化等治疗, 理论上应获得比较满意的治疗效果。而由肝炎病毒所致肝炎后肝硬化, 则应立足于抗病毒治疗。然而由于病毒、宿主、发病机制等诸多因素的影响, 目前可用于临床的抗病毒治疗还未能达到令人满意的程度。
 
 目前的研究已经证实, 肝炎病毒侵袭人体后大多数可被机体的免疫系统识别及清除, 只有极少数患者由于病毒的持续存在, 对肝组织的持续攻击和损害, 以致激活了肝脏组织中的枯否氏细脆, 释放多种细胞因子, 随同血小板、肝窦内皮细胞和肝细胞等分泌的多种细胞因子, 转化并合成大量的细胞外基质在肝内沉积, 致肝纤维化形成。这一阶段, 如能予有效的抗病毒治疗, 完全可以延缓肝硬化的发生时间, 减轻其硬化程度, 甚至可使病情逆转。甚至有的资料表明对已确诊为肝硬化的患者使用阿德福韦治疗, 亦可改善肝脏坏死性炎症活动, 显著减缓肝硬化进展。
 
    然而, 目前现实是, 国内部分学者和医务人员不甚了解国际上的新进展, 仍将保肝和降酶作为治疗慢性乙型肝炎的主流, 对如何合理应用抗HBV药物认识不足、不全面, 把有效的资源花费在基本无效的药物上。据调查、咨询数百名专科和全科(内科) 医师针对CHB 的治疗, 仅有19% 使用了抗病毒药物, 而完成全疗程者仅仅不足10% 。问题是, 为什么其它学科的新进展容易被医务工作者, 甚至患者所接受, 如心肌梗塞的溶栓及介入治疗等, 而在一个拥有1. 2亿的CH B大国, 却没有更多的医生使用这一历经20 余年尚未普及的治疗手段呢? 为什么到目前为至仍有那么多的医生会将保肝、降酶药物作为治疗CHB 的主流呢? 为什么没有更多的患者愿意对照抗病毒及传统的中草药治疗的差异呢? 是患者对此不予重视呢, 还是医务工作者对此没有兴趣或者没有信心呢? 是过多的肝病患者认为无大碍, 不乐意接受这一治疗呢, 还是根本不知道有这一主要的治疗手段呢? 翻阅大量的有关文献, 关于抗病毒方面的报道主要集中于CHB 的治疗, 而对于肝硬化的抗病毒治疗却极少。而现实是要想使无明显症状的CHB 患者接受抗病毒治疗是非常困难的。或者说受到其他医生、同类患者、药物副作用等方面的影响, 能够接受抗病毒治疗者也多为肝硬化失代偿患者。经笔者对1995年以来, 门诊及住院患者可查询资料统计, 慢性乙肝患者, 代偿性肝硬化及失代偿肝硬化患者接受抗病毒治疗的比率分别为3. 5%、9. 3%、30. 8%, 不可否认的是在使用拉米夫定治疗失代偿性肝硬化患者的资料中, 既有持续使用过程中出现HBV DNA反弹而使病情加重者, 也有擅自停药后出现肝功能衰竭而死亡者, 如此便进一步增加了患者的不信任, 致使依从性下降。因此陈新月提出: 针对CHB 患者应于治疗前, 让患者对自己所患疾病, 治疗目的和治疗过程中出现的不良反应有充分的认识, 以提高其依从性。同时客观地提出, 虽然目前所使用的药物尚难彻底清除病毒, 但有无抗病毒干预, 其后果截然不同。故此更重要的问题首先不在于抗病毒药物的具体使用方法、剂量、用药时间及耐药后处理, 而是医务工作者对抗病毒治疗的认识, 以及提高患者的依从性问题。
 
我国自20世纪80年代开始使用抗病毒治疗以来到目前为止, 批准用于临床使用的药物共分两类: 一类为干扰素 (普通干扰素和聚乙二醇干扰素2a)。尽管干扰素也在积极研究中, 且有较多报道, 特别是r干扰素对抗肝纤维化方面的作用屡见于报端, 但是尚无较权威的认可及规范化治疗方案; 另一类为核苷类似物, 代表药物有拉米夫定、阿德福韦及恩替卡韦。然而目前的大量研究资料表明, 干扰素疗效仅为40%左右, 且有一定的不良反应, 如发热、关节肌肉酸痛、乏力等, 使用途径也不方便; 而拉米夫定则可高达70%。
 
   用药方面, 专家共识的意见是: 慢性肝炎、代偿性肝硬化患者可以使用上述两类抗病毒药物, 而治疗失代偿期乙型肝炎肝硬化, 干扰素可导致肝衰竭, 属禁忌证。同时指出, 对于病毒复制活跃和存在炎症活动的失代偿性肝硬化患者, 在其知情的基础上, 可给予拉米夫定治疗。
 
   随着医学科学的不断发展, 肝移植技术渐趋成熟, 目前,被认为是晚期肝功能衰竭的最有效的治疗手段。但由于昂贵的治疗费用及供体短缺等原因限制了其广泛应用, 且移植后的HBV再感染仍然是一棘手问题。如不能有效解决这一难题, 即使肝移植成功也相当于姑息治疗, 因为移植后的肝脏可以再感染, 可以重复出现一次肝炎的发病过程。因此, 在目前来说, 立足点仍应放在有效的抗病毒治疗基础上, 并在治疗中不断积累用药经验, 不断推出新的更有效的抗病毒药物。
 
   最后要强调的是, 肝硬化患者如果不采取有效的治疗措施一旦失代偿, 治疗确实是比较困难的, 应该在有效的抗病毒治疗基础上, 结合症状、体征等进行综合治疗, 包括针对宿主的免疫调节治疗; 针对炎症坏死的护肝、降酶治疗; 针对并发症如消化道出血、肝性脑病等的防治等, 甚至中医中药的全身调治都是非常重要的。

孙长宇   主任医师 教授

郑州大学一附院  感染科