乙肝肝硬化患者使用抗病毒药物的选择

 这个问题过去谈过。乙型肝炎肝硬化，根据肝组织病理和临床表现，分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化。根据肝脏炎症情况分为活动性与静止性两型。如病毒复制活跃，肝脏炎症活动加剧，肝硬化还会进一步发展，甚至出现大量肝细胞坏死，发生肝功能衰竭。因此，及时进行有效的抗病毒治疗是延缓和阻止肝硬化进展，改善预后的重要措施。
 
    肝硬化抗病毒治疗可用的药物比慢性肝炎阶段更加有限，干扰素类受到限制，只能以核苷类抗病毒药为主。核苷类抗病毒药物有拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定，即将上市的还有替诺福韦等，选用时应全面权衡这几种药物的起效速度、抑制HBV DNA的强度、耐药发生率及潜在不良反应，还要考虑价格和总的费用。
 
    拉米夫定起效快速，用于临床最早、用药经验丰富，常被选择用于肝硬化代偿期，也用于失代偿期。长期临床观察表明，拉米夫定可有效地抑制乙型肝炎病毒复制，迅速降低患者体内病毒水平，减轻肝脏炎症坏死，减轻肝纤维化，尽早用其抗病毒治疗可延缓肝纤维化或肝硬化进展，减少肝癌发生。我国把肝硬化患者列为建议治疗对象，建议对病毒复制活跃、炎症活动的患者，在早期肝硬化阶段和出现失代偿倾向时及时使用拉米夫定治疗，以阻止病情进一步发展。拉米夫定用于失代偿性肝硬化也积累了较多经验，虽然不可能全面逆转原有的肝脏病理改变，但可使部分患者免于肝移植治疗或延长等待肝移植的时间。但拉米夫定容易引起乙型肝炎病毒变异，随其应用时间延长耐药突变率明显升高，使它在失代偿性肝硬化患者中的长期应用受到较大限制。
 
    若考虑到避免耐药的危险性，阿德福韦酯或恩替卡韦更适合用作肝硬化、特别是终末期肝病的主打药物。目前运用阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定治疗失代偿性肝硬化的研究资料较少，其疗效和安全性有待进一步证实。已有资料表明，拉米夫定联合阿德福韦酯治疗拉米夫定所致耐药突变的失代偿性肝硬化效果明显，能够降低病毒载量，阻止病情进一步发展。阿德福韦酯耐药突变率低，在国内价格最低，但应注意其肾毒性。恩替卡韦用于乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗尚没有完整的研究资料问世，已见报道效果颇佳。过去应用拉米夫定等已取得较好疗效，基于其同属核苷类抗病毒药物，而且恩替卡韦作用更强大，耐药率又低，是目前最有希望和潜力的抗病毒药物。但应注意恩替卡韦在拉米夫定耐药者中有部分交叉耐药。拉米夫定耐药时若以恩替卡韦补救，应停用拉米夫定，以减少恩替卡韦耐药的危险。
 
    核苷类抗病毒药仅能抑制病毒复制，对其复制的原始模板不起作用，不能彻底清除病毒，所以乙型肝炎肝硬化患者需要长期抗病毒治疗，这就要求仔细选择药品种类，尽量减少耐药变异的发生，以确保其疗效。对于乙肝肝硬化，建议无论肝功能指标正常与否，只要检测到乙肝病毒阳性，就应该立即开始抗病毒优化或联合治疗，并坚持长期甚至是终身治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。乙肝肝硬化如不坚持抗病毒治疗，每年3%-6%的肝硬化患者会发展为肝癌；如果长期坚持抗病毒治疗，则部分早期肝硬化患者可以完全逆转，摘掉肝硬化的“帽子”，这实在是功莫大焉。

李光荣   主任医师 教授

滨州医学院附属医院  感染性疾病科