如何区别肺间质变与肺部感染

 “大道至简”，我常告诉我带的医生，要学会用最简单的方法，最简单的药物解决最复杂的问题。

    比如说这肺部感染和肺间质变的问题。在影像学上有时候满难区别的，一般的医生会去翻书，看看书上是怎么说的，但临床千变万化，许多事情要学会自己分析。今天我看到一个CT片，我的住院医师问我是狼疮肺还是狼疮继发的肺部感染，我毫不犹豫的就回答是肺部感染。因为这个片子上显示的是零星的病灶，病灶有好几处。他问我为什么，我说你见过食物发霉变质吗，都是一点一点的发出来，然后成片。肺部感染也就是肺里长毛了，外部的微生物会在肺里灶性生长，这里一出，那里一处的，取象比类很容易理解。肺间质变就不是点状的了，是网状的，在平片上就是“面”状的改变。（有人会说肺泡出血也是灶性、絮状，象感染。是的，但出血会有血色素改变，一旦肺泡打开，气道通畅就会咯血，任何现象都不是孤立的）还有就是很重要的一点，感染是可以确诊的，而狼疮是病因不明的，很有可能也与感染有关，所以我们治疗疾病要先治疗明确的。

    自身免疫病，当感染与原发病活动不能区分时，首先考虑感染，感染是很重要的诱因，抗生素及时用。自身免疫病，当感染与原发病活动不能区分时，维持生命体征首选激素，不管是不是感染。现在的手段多了，比如降钙素原（PCT）升高，首先考虑感染，但如果太高，比如30以上，感染就不是主要的了，关键的是炎症反应，激烈的炎症反应，激素及时用，足量用，不管是不是感染。激素不用，你连用抗生素的机会都没有。抗生素要用的，但只有感染，没有激烈的变态反应，不会要命的，不急，慢慢找病原，总会找到的。

（肺里长毛发霉，也就是肺部真菌感染，怎么办？晒晒太阳，通通风，一晒、一吹，没了。不要只用抗真菌的药，菌没杀死，人没了。好在现在已经有医生注意到支持治疗，如呼吸机吹吹风，胸腺肽给点阳光。事物是普遍联系的，学点哲学或是学点中医，中医讲“补土生金”，健脾胃就能益肺，老百姓都知道，只要能吃能喝就没事。不要以为你不明白其中的机理，他就是错的，也不要以为讲不清楚，就不能拿来用了。西医也有营养学，预防医学，做的都很好。西医不好，中医不会，就只杀菌，我好着急。）

    肺间质变容易伴发肺部感染，这时千万不能固执，我经常听到有人在争论“这到底是肺间质变，还是肺部感染；这到底是左心衰导致的肺水肿，还是肺部感染。”好多都毫无意义，就像是在争论“先有鸡还是先有蛋”，如果没有条件限制，这个问题没有答案。如果有条件限制，这个问题就很好回答，因为任何问题都是“具体的，历史的”。如果具体到一个时间点来看，比如你是买回蛋后孵出的小鸡，那么你就是先有蛋，后有鸡。如果把这个问题放到一个更大的时间段，那么我只能回答，自从有了鸡也就有了蛋，同时进化出来的。这个问题之所以难回答，就是提问者故意把具体的时间隐去了，所以你才无从回答。事实上好多左心衰，肺部淤血又长期卧床的患者很容易出现肺部感染。一旦出现了肺部感染，可能又加重了心衰。等到你去会诊的时候，也许肺水肿，肺部感染都有了。这时如果你不能“具体的、历史的”分析，只是看着片子来鉴别诊断，多少有些难。

    其实处理这个看似矛盾的问题并不难，间质肺合并感染搞不清楚，激素加抗生素。感染与肺水肿分不清楚，补液、抗感染，抗心衰可以同时进行。对于心衰，液体量不一定少，但一定要“慢”。临床就是临床，对这些重的患者，你就是搞清楚了，其结果可能还是激素加抗生素。没有不伴有炎症反应的感染，也没有不伴有感染的炎症(这是我跟人的观点）。临床医生的水平高低，一方面看你知道多少，用了什么，另一方面还要看你怎么去用，怎么用才是最重要的。同样的药可以有不同的方案，同样的药可以有不同的效果，用法不同而已。

黄继勇   副主任医师

浙江中医药大学附属第二医院  风湿免疫科