强直性脊柱炎的疗效评价 四方面10个因子及影像学综合评估

 脊柱关节炎是最常见的风湿性疾病之一，也是最常见的导致青少年残疾的原因，中轴性脊柱关节炎目前尚无有效的治疗方法，临床应用较广的药物主要有两大类即非甾体抗炎药和肿瘤坏死因子拮抗剂，其他对外周关节和类风湿证明有效的药物如甲氨蝶呤柳氮磺吡啶等对中轴关节均未证实有明显的疗效。肿瘤坏死因子拮抗剂虽然能较好的控制症状并改善功能，但对于骶髂关节侵蚀的进展和骨赘的形成并无明显作用，所以并不能真正改善预后。虽然有很多新的生物制剂和影响骨代谢的小分子药显示出一定的潜力，但据临床应用尚有一定的距离。所以非甾体抗炎药仍然是最主要的治疗强直性脊柱炎的药物。

多年来,不少学者在努力研究AS 临床疗效的评价标准,其中包括AS 疾病活动性积分(AS disease activity score , AS2DAS) 、巴氏AS计量指数(Bath AS metrology index , BASMI) 、巴氏AS病人总体积分(Bath AS patient global score , BAS2G) 、巴氏AS功能指数(Bath AS functional index , BASFI) 、巴氏AS放射学指数(BathAS radiology index , BASRI) 、巴氏AS疾病活动性指数(Bath AS disease activity index , BASDAI) 等。虽然这些疾病的评价标准对疗效的评价有一定的意义,但各有侧重。
  1995 年成立了一个国际的AS 评价( assessment in AS ,ASAS) 工作组,旨在筛选、提出和验证各个评价标准中的各个条款,以建立一个全面的国际统一的AS 评价标准,目前这项工作正在进行中,并已获得国际抗风湿联盟( ILAR) 的认可,将可能被命名为“ILAR/ ASAS 积分”。初步提出了从四个方面进行评价:物理治疗(physical therapy) 、症状缓解抗风湿药(symptom modifying antirheumatic durgs ,SMARD) 、疾病控制抗风湿治疗( disease contrilling antirheumatic therapy, DCART) 和日常的临床记录(clincal record keeping) 。这四个方面评价初步从下列10个因子进行: (1) 物理功能(physical function) ; (2) 疼痛(pain) ;(3) 脊柱活动度(spinal mobility) ; (4)脊柱僵硬(spinal stiffness) ; (5) 病人总体评价(patientglobal assessment) ; (6) 外周关节和骨附着点(peripheral joints and enthesis) ;(7) 急性时相反应物(acutephase reactants) ; (8) 脊柱照片( spinal radiographs) ; (9) 髋关节照片(hipradiographs) ; (10) 疲劳(fatigue) 。其中物理治疗和症状缓解抗风湿药的治疗评价主要依据第(1)至第(5) 条;疾病控制抗风湿药的评价需要第(1) 至第(10) 条全部;日常的临床记录需要第(1) 至第(7) 条。

作为一种慢性病,AS 需要有长期和短期的疗效评价。一年或以上为长期,一年以内为短期。ASAS 工作组经过研究,认为只需从四个层面来评价AS 的疗效,即物理治疗、症状缓解抗风湿药、疾病控制抗风湿治疗和日常的临床记录。其定义是: (1) 疾病控制抗风湿治疗必须能够从两方面改变AS 的病程,通过减轻炎症反应而改善和维持关节功能;防止或明显地降低关节结构进行性损害的发生率,这些改变至少必须保持1 年。(2) 症状缓解抗风湿药必须能够改善AS 的症状和炎症反应所致的临床特征。(3) 日常临床记录的目的是促进保持统一的临床记录,以增强由临床记录所做的研究的强度。(4) 对物理治疗的评价未作具体的规定。1997 年,ASAS 工作组研究的第一步是从文献中寻找出110个可能与AS 疗效评价有关的变量。由36 名参加的专家进行初选51 个变量进行投票评分。认为对疾病控制抗风湿药的评价有6 项必须包括的内容:物理功能、疼痛、脊柱活动度、外周关节与骨附着点、脊柱的放射学改变和病人的综合评价;还有4项有待进一步确定的内容:髋关节放射学改变、脊柱僵硬、疲劳和急性时相反应物。症状缓解抗风湿药的评价,则纳入了4 分和3 分的内容,即疼痛、物理功能、脊柱僵硬、脊柱活动度和病人的综合评价。

根据上述研究所确定的10 个因子,近几年来ASAS 工作的专家门在着手于如何具体地评价各个因子的方法。目前初步确定的评价方法是: (1) 物理功能,经过比较多个评价方法,初步确定采用巴氏AS 功能指数或Dougados 功能指数,两种方法均可选择; (2) 疼痛,采用100 mm目测标尺(VAS) 估计近1 周由于AS 所致的夜间疼痛和由于AS 所致的疼痛(不论昼夜) ; (3)脊柱活动度,包括胸廓活动度、Schober 试验和枕—墙距; (4) 脊柱僵硬:最近1 周脊柱的晨僵时间; (5) 病人总体评价,最近1 周100 mm VAS估计; (6) 外周关节和骨附着点,从44 个外周关节中计算肿胀关节数,骨附着点的评价尚未找到合适的方法; (7)急性时相反应物,虽然临床常用的急性时相反应物包括血沉和C 反应蛋白,经ASAS 工作组的讨论,认为血沉在临床上比C 反应蛋白应用更广,所以最后只确定血沉代表急性时相反应物;(8) 脊柱放射学改变,需要前后位和侧位的腰椎、侧位的颈椎和骨盆片,评价方法是采用巴氏AS放射学指数,还是Stoke 的AS脊柱积分尚未确定; (9) 髋关节照片,骨盆片可以包括髋关节,但是髋关节的评分方法还有待进一步确定; (10) 疲劳,目前还未确定哪个方法来确定对疲劳的评价。

疗效评价参数大致有：临床症状和体征的评估:BASDAI、脊柱痛VAS、患者总体评价(PGA)VAS、夜间痛VAS、脊柱炎性反应(BASDAI中晨僵的2个参数的平均值)、肌腱端指数(EI )、总体肿胀关节指数;AS患者躯体功能:BathAS功能指数(BASFI);骨骼和肌肉系统活动度评估: BathAS测量指数(BASMI),扩胸度;生活质量评价:SF-36问卷调查。实验室炎性指标: ESR、C反应蛋白(CRP)。

最近几年，核磁共振技术的发展使它在关节疾病评价中的地位越来越重要，陆续有一些新的技术和方法在临床应用，目前在临床上用得较多的是一些半定量的方法，如加拿大脊柱关节炎协作组的相位评分方法（SPACC评分）等，目前一些精确定量技术可以对关节积液、滑膜炎、骨髓水肿、硬化、糜烂和侵蚀甚至软骨损害进行完全定量的分析，相信这些技术的应用必然使临床医生如虎添翼，更好地掌握病情变化，甚至更好的预测病人的病情发展趋势，更好的制定适合具体病人的最佳方案。

高冠民   副主任医师 副教授

郑州大学一附院  风湿免疫科