“六类特殊乙肝”患者个性化治疗

    慢性乙肝的治疗，既有普遍规律，又有特殊规律，不能简单地“一刀切”治疗。对于普通慢性乙型肝炎患者，《慢性乙型肝炎防治指南（2010）》认为抗病毒治疗是关键，只要有适应证且条件允许，就要进行抗病毒治疗。但对于肺结核、儿童、孕妇、肝硬化、肿瘤、肝移植这六类患者特殊人群在乙肝治疗中尤其需要“注意”和“被注意”。这些人身体“家底薄”，经不起折腾。

    ■  特殊人群1：肺结核患者

    结核病近年来有上升趋势。而结核病患者乙肝患者不少。

    结核病至少要用三种以上的抗结核药物化疗，这些药物往往伤肝。抗结核药最常见的毒副作用是药物性肝损害，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合治疗时，肝损害的发生率达40%以上，甚至可导致肝衰竭、死亡。乙肝病毒感染者在抗结核治疗期间肝功能异常的发生率比非感染乙肝病毒者高2～4倍，是抗结核药物肝损害发生的三大高危因素（高龄、嗜酒、肝炎史）之最。因此，结核治疗前要进行乙肝筛查，并常规检测肝功能。如果发现乙肝病毒感染，要进一步检测HBV-DNA水平，了解病毒复制情况。如果肝功能异常，病毒复制活跃，乙肝抗病毒治疗应立即开始，待病毒达到抑制、肝功能恢复正常后，再进行抗结核治疗，同时继续乙肝的抗病毒治疗。若患者乙肝病毒复制活跃，但肝功能正常，可以在抗结核治疗的同时，预防性使用抗乙肝病毒药物，防止抗病毒治疗期间肝损害发生。若未检测出乙肝病毒复制指标，肝功能正常，可先进行抗结核治疗，在治疗期间监测肝功能和HBV-DNA，发现异常再考虑抗病毒治疗。

    结核患者如果需要抗病毒治疗，就面临药物选择问题。干扰素是治疗乙型肝炎的最常用抗病毒药物。但干扰素有许多副作用。干扰素的抗增殖作用可抑制蛋白质合成，导致白细胞减少；而结核病患者蛋白质消耗较多，也可出现白细胞减少的表现；利福平、异烟肼等抗结核药物也有引起白细胞减少的报道。干扰素的流感样反应可加重结核病患者的发热症状。干扰素与核苷(酸)类药物相比，对HBV-DNA的抑制作用较差，肝功能恢复较慢，甚至有引起肝功能恶化的报道。因此，乙肝病毒感染者并发结核病不宜选择干扰素进行抗病毒治疗，而要选择核苷酸类似物。

    原有慢性活动性乙肝的结核病患者在抗结核治疗结束后也不要停止抗乙肝病毒的治疗，一旦停药，乙肝则会再次复发。既往肝功能正常的乙肝病毒携带者，在抗结核治疗期间预防性使用抗乙肝病毒药物后，在结核病治疗结束时可以停药，但有可能因病毒反弹导致停药后肝功能异常。在这种情况下，需要再次使用核苷(酸)类药物抗病毒治疗。尽管结核病治疗结束，疾病已经治愈，但仍不宜选择干扰素进行抗乙肝病毒治疗。国外文献报道，用干扰素治疗可使潜伏的结核病活动或使结核病恶化。

    ■  特殊人群2：儿童

    大多数感染乙型肝炎病毒的儿童处于免疫耐受期，这个时候乙肝病毒和免疫系统暂时还能“和平共处”，所以并不需要特殊治疗的。即使治疗，效果也不会很理想。如果孩子出现了肝功能异常，确实需要抗病毒治疗的话，临床医生更倾向于使用口服核苷类药物。因为干扰素类的副作用相对比较大，一般不建议使用。

    国外已经批准了拉米夫定用于儿童乙肝治疗。我国没有拉米夫定的儿童使用剂型，如果孩子需要治疗，必须得在家长充分理解和配合的情况下，使用成人剂型进行治疗。

    “由于核苷类似物的治疗时间比较长，一般需要3至5年甚至更长，儿童进行抗病毒之前更要慎重。而且相对于成人患者，儿童主观配合治疗的态度比较差”。刚开始时，孩子可能会迫于压力乖乖吃药；但随着时间的推移，他们可能会背着父母“三天打鱼两天晒网”，断断续续吃药甚至停药。而且要注意定期随访和监测，在这方面，家长一定要起到监督的作用，不能掉以轻心。儿童进行乙肝治疗需紧贴“三步走”原则：第一步，观察是否需要治疗；第二步，选择安全性高的药物；第三步，进行密切观察治疗。

    ■  特殊人群3：育龄期男女

    怀孕是乙肝人群中一个非常现实的焦点问题，很多乙人家庭都紧盯着“育龄期乙肝女性能否怀孕”和“是否会发生母婴传播”这两个问题追着医生问。

    如果育龄期妇女想怀孕，需要根据育龄的乙肝患者的肝病的情况、个人的愿望、家庭计划来综合考虑，医生给予你的可能也是一部分关于医学上的意见。育龄期女性乙肝患者可以按照自身的病情和家庭计划，经过与医生协商后决定是否要怀孕和治疗。一个轻度患者，可以先受孕，而不用进行抗病毒治疗。中度患者但没有发生肝硬化，可以考虑先治疗再受孕。一个重度乙肝患者一定要生育，或者在肝病的进展期发现自己怀孕了，而这个孩子又是一个珍贵儿，可以在孕前孕期分娩的过程当中进行抗病毒治疗。

    如果进行抗病毒治疗，孕妇严禁自行选药，需要听从医生的安排。在医生的指导下，亲属签署同意书以后，孕妇才能使用对于妊娠期比较安全的B类药物：拉米夫定和替比夫定。北京地坛医院的蔡皓东教授介绍，美国一个妊娠妇女用药登记处通过大量数据对比发现怀孕期间服用拉米夫定治疗的妈妈生出来的“拉米宝宝”的异常率和普通宝宝一样，而且截至目前，还没有发现拉米宝宝的畸形报道，这说明拉米夫定相对是安全的。

    解决乙肝病毒母婴传播的最好策略就是注射乙肝疫苗，它的保护力能够达到95%左右，但是仍有一些体内病毒含量高的孕妇有可能把乙肝病毒传染给婴儿。如果孕妇在妊娠后期和生育过程中，体内HBVDNA水平高达6次方以上，可以使用拉米夫定或替比夫定降低乙肝病毒含量，从而提高母婴阻断的成功率。

    ■  特殊人群4：肝硬化患者

    肝硬化患者最迫切的任务就是要抗病毒，但抗病毒不能乱来，要“有理可遵，有法可循”。教育提倡因材施教，肝硬化抗病毒也需“区别对待”。肝硬化根据代偿期和失代偿期，阶段不同，用药也不同。代偿期的肝硬化患者，抗病毒治疗过程中，首要关注的是安全性，核苷酸类似物都适用。失代偿期肝硬化的患者，会出现腹水、黄疸等情况，通过抗病毒治疗，可以保护好残余的肝细胞，为患者下一步的治疗做好准备。由于这部分患者存在着肝脏功能衰竭的风险，所以禁止使用干扰素，只能选用核苷类似物。有鉴于这部分患者可能需要终身治疗，选药时还需考虑安全性、疗效和费用等情况。

    ■  特殊人群5：肝移植患者

    肝移植为不少患者带来了“柳暗花明又一村”。我国80%以上需要肝移植的患者都是乙型肝炎患者。这类患者如果不能有效控制乙肝病情，即使移植了新的肝脏，到头来也只是“竹篮打水一场空”。如果乙肝病毒从“旧肝脏”搬迁到“新肝脏”迅速适应环境后进行高速复制，那移植后的新肝脏很快就会受到侵害。对于中末期的患者，临床医生推荐肝移植前用核苷类药物进行预防性的治疗，使患者的HBV-DNA水平下降甚至转阴。《中国乙型肝炎防治指南》指出，在移植手术前1至3个月，应该开始服用拉米夫定。移植后，使用乙肝免疫球蛋白联合拉米夫定或拉米夫定联合阿德福韦，能有效预防感染乙肝病毒。由于乙肝免疫球蛋白非常昂贵而且来源不充分，使用核苷类药物跟它联合进行治疗，可以有效控制病毒又能减少乙肝免疫球蛋白的使用量。

   手术后需要长期进行肝炎抗病毒治疗，但理想疗程还待进一步确定。从多年的乙型肝炎患者肝移植的临床经验来看，有效的抗病毒治疗可以明确提高移植者的生存率。

    ■  特殊人群6：肿瘤患者

    很多肿瘤病人同时也是乙型肝炎患者。抗肿瘤治疗时，一旦乙型肝炎暴发，无疑是雪上加霜。对乙肝病毒听之任之、放手不管，只能面对两种无情的结局：一种是乙肝病毒复制活跃，肝功受损，造成乙肝更加严重；另一种是由于乙肝复发导致整个化疗或者其他相关治疗无法进行，造成肿瘤危及生命。

    “乙肝”和“肿瘤”一肩挑的患者，不能顾了“肿瘤治疗”失了“乙肝防治”，结果赔了夫人又折兵。目前，国内外多个肿瘤方面的指南指出，对于要进行化疗、放疗或其他相关治疗的患者，都应该进行乙肝五项和HBV-DNA监测。根据检测结果，可进行预防性用药或者合并用药，确保能进行正常的肿瘤治疗。同时，这样也可以避免在这个治疗过程当中乙型肝炎的复燃。尤其是血液系统中的淋巴瘤这样的患者要注意，这是药物使用后乙肝患者高危人群。由于，肿瘤患者自身的特殊性，选用乙肝药物时，安全性需要特别关注。

谭华炳   主任医师 教授

十堰市人民医院  肝病科