头痛的鉴别诊断

 头痛（headache）并不都由中枢神经系统疾病引起，全身、局部及精神等因素更常见。

    根据病变发生部位可分为:①颅内疾病，如颅内肿瘤、感染、血管病变、损伤和偏头痛等;②颅外疾病，如颅骨病变、各种神经痛、紧张性头痛，以及由耳部、眼部、牙齿、鼻部和颈部等病变所致;③全身性疾病，如感染、心血管疾病和神经官能症等。

    根据病因可分为:①血管性头痛，如偏头痛，发烧，贫血，缺氧，一氧化碳中毒，高血压等所致;②神经病变，如三叉神经痛，眶上神经痛，舌咽神经痛等;③颅压改变，如各种炎症引起的高或低颅压;④炎症，如脑膜炎;⑤外伤，如颅脑外伤，颅骨骨折;⑥肌肉收缩性，如精神过度紧张，劳累后发生者;⑦精神性，见于神经官能症;⑧牵涉性头痛，如眼、耳、鼻、口腔等部位病变引起的头痛。

【诊断注意事项】

（一）病史

    1.发病缓急，病程长短。

    2.疼痛的部位，性质，严重程度，持续还是阵发，加剧及缓解因素，女性与月经是否有关。

    3.发病的季节、时间，有无先兆，以往有无类似发作，有无周期性。

4.是否伴有恶心、呕吐，视力、听力改变，头晕，眩晕，注意力不集中，记忆力减退，失眠，发烧和神志障碍等。

    5.有无其它相关疾病史，如高血压，结核等。有无服用相关可以引起头痛的药物史。

6.有无家族史。

（二）体格检查：全面而有重点的体格检查有助于诊断。如测体温和血压，了解神志，精神状态。头部检查:包括头皮、颅骨、颞动脉触诊，五官科相关检查。神经系统检查等。

（三）其他检查:据病情可选作下列检查。

1.血、尿常规、生化和免疫学等检查。

2.脑脊液。

    3.头颅X线检查 包括头颅平片，鼻窦片，颈椎片，CT，脑血管造影，气脑造影。

4.头颅磁共振。

5.脑超声波，脑核素，脑电图。

【鉴别诊断】

    （一）发病急骤，严重的头痛:见于蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎、血管运动性头痛、青光眼、颅脑外伤、中暑等。

    （二）慢性、间歇性头痛:见于偏头痛、癫痫性头痛、肌肉收缩性头痛、三叉神经痛、高血压病。

    （三）慢性进展性头痛:见于颅内肿瘤、结核性脑膜炎。

    （四）慢性头痛:见于高血压、神经官能症、副鼻窦炎、屈光不正、脑外伤后遗症。

    （五）头痛的部位对诊断及鉴别诊断有意义。

1.额部 见于鼻窦炎、颅内高压、幕上占位病变、热病。

2.顶部 见于神经官能症。

3.枕部 见于幕下病变。

4.一侧颞部 见于眼部病变、偏头痛、神经痛、颞动脉炎。

5.颈部 见于流行性脑膜炎、蛛网膜下腔出血和急性颈肌炎

5.弥漫性 高血压、高烧、颅内或颅外感染、高颅压、脑动脉硬化、肌肉收缩性头痛。

（六）头痛的性质对疾病的诊断及鉴别诊断有意义。

1.搏动性 血管性头痛，如高血压、偏头痛、高烧、脑肿瘤和神经官能症。

2.钝痛 高烧、脑肿瘤。

    3.锐痛 见于耳源性、齿源性。

    4.压迫痛 见于肌肉收缩性头痛。

5.性质不定，变化较多，见于神经官能症。

6.胀痛 见于血管性头痛。

7.电击样 神经痛。

（七）长期持续痛:多为器质性疾病。持续时间短，则功能性可能性大。

（八）早晨痛重，见于鼻窦炎、高颅压。下午痛重，多见于偏头痛。晚上较剧，见于肌肉收缩性头痛、丛集性头痛。阅读后发生，见于眼源性头痛。

（九）用力后，如排便、咳嗽、头痛加剧，见于颅压增高、偏头痛。精神紧张后发生，见于精神性头痛，肌肉收缩性头痛。

（十）头痛程度与疾病严重程度通常无平行关系。一般而言三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激所致头痛较为剧烈，有时神经官能症的头痛也比较剧烈。

（十）头痛的伴随症状对病因诊断有帮助。

1.伴喷射性呕吐 见于各种原因的颅内压增高。若同时伴颈强直，为脑膜刺激征。若同时伴视乳头水肿，为颅压增高征。头痛达高峰时呕吐，吐后头痛减轻为偏头痛。

2.伴发烧 见于各种感染引起的炎症、胶原病等。

3.伴有眩晕 见于内耳病变、小脑病变、后循环缺血和椎基底动脉性偏头痛。

4.伴有惊厥 见于高烧、癫痫。

    5.伴颅神经麻痹，见于脑干肿瘤。

6.伴昏迷:见于颅内炎症、颅内出血。

7.伴精神症状:见于额叶肿瘤、神经官能症和脑外伤后遗症。

8.伴视力障碍:见于青光眼和某些脑肿瘤。偏头痛可有闪光、暗点、偏盲等先兆。伴复视和发热提示结核性脑膜炎。（马为 张树基）