作者：admin发布时间：2012-11-01 19:04浏览：
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(一)发病原因
引起巩膜炎的真菌是真核微生物，在空气、土壤和自然界中广泛分布，可分为酵母菌(yeast)、真菌(mold)和二态菌(dimorphic)。最常见引起巩膜炎的是丝状菌(filamentous)，如曲霉菌(aspergillus)、支顶孢菌(acremonium);另一些形成巩膜感染的是二态丝状菌如申克孢子丝菌(sporothrix schenckii)、鼻孢子菌(rhinosporidium seeberi)等，大多数为腐物寄生菌，在全身或局部创伤以及免疫力低下时则发生机会性感染。危险因素有：意外创伤特别是植物性的和土壤因素的巩膜和(或)角膜外伤、眼科手术如翼状胬肉切除后用β射线照射、视网膜脱离的巩膜扣带术以及全眼球炎、全身细菌及病毒感染、免疫系统异常、慢性消耗性疾病、长期配戴角膜接触镜、静脉吸毒者、慢性疾病长期用药包括糖皮质激素、免疫抑制剂者等。
(二)发病机制
多数深部真菌病的病原菌是机会性真菌，只在机体免疫功能降低，特别是细胞免疫功能降低时，它们才侵袭组织而致病。浅表真菌感染，很少诱发免疫反应，凡受真菌侵入的个体，可能出现迟发性变态反应，一般在感染10～14个月即可表现，这在宿主获得特异性抗真菌感染方面具有重要的意义，致敏T淋巴细胞能激活并增强巨噬细胞对真菌的吞噬和杀伤作用。特异性细胞免疫功能健全者，原发的真菌感染常被局限化，在局部形成肉芽肿;特异性细胞免疫功能低下者，则易发严重播散性感染，并进一步削弱机体抗感染能力，招致细菌混合感染。深部感染能刺激机体产生特异性抗体，这类机体能否预防真菌再感染，尚无肯定的证据，一般认为真菌感染诱发的抗体应当不是获得抗真菌免疫的重要机制。
真菌性巩膜炎表现为缓慢进展的坏死性前巩膜炎。起病缓慢。主要症状有眼红、畏光、流泪、眼痛、视力下降和结膜囊分泌物。与细菌性巩膜炎比较，刺激症状较轻、病程较长。大部分真菌性巩膜炎患者有疼痛，可局限于眼，也可沿三叉神经分支放射到颞侧头部及额部，易被误诊为偏头痛、鼻窦炎，甚至脑瘤等。临床体征：病变早期巩膜局限性炎性浸润，色暗红，巩膜病灶及其周围可出现片状无血管区，是坏死性前巩膜炎的关键性体征，应仔细检查。病变可向不同方向发展，可吸收局限，亦可进展成大面积坏死，受累巩膜可坏死变薄，坏死区周围巩膜水肿。表层巩膜血管扩张迂曲、移位。愈合后坏死区巩膜菲薄，呈灰蓝色外观，可暴露葡萄膜，但很少发生葡萄肿。伴有毗邻组织的真菌感染，以角膜炎多见。表现为角膜中央或旁中央孤立或散在的基质内脓肿、白细胞浸润或浅表溃疡，无光泽呈苔垢状，溃疡缘呈羽毛状环形浸润或浅沟，与周围组织境界明显，周围有孤立的圆形点状浸润，称为“卫星灶”。有时溃疡周围有免疫环。50%的真菌性角膜炎患者可形成黏稠的前房积脓。
根据病史、临床表现、染色或培养真菌阳性，典型病例不难诊断。培养或活检出致病性真菌，可明确诊断。由于真菌培养需时较长，而真菌性巩膜炎的视力预后，又决定于治疗开始的早晚，只要刮片发现真菌菌体或菌丝，即可诊断为真菌性巩膜炎，并立刻进行抗真菌治疗。如果具备条件，应进行抗真菌药物敏感试验。
根据病史和临床表现怀疑真菌性巩膜炎应立即进行实验室检查。角膜或巩膜区刮片行革兰染色或姬姆萨(Giemsa)染色可显示真菌的形态(有隔膜的菌丝碎片)，革兰染色检出率约55%，姬姆萨染色检出率约66%。确诊需培养出真菌。培养真菌需时较长，为提高培养的阳性率，同时接种几种不同的培养基。常用的真菌培养基如萨布罗葡萄糖琼脂适合真菌生长;血琼脂培养基适宜多数酵母菌;二态真菌在37℃孵箱中生长;巧克力琼脂、心-脑浸出液(brain-heart infusion,BHI)、 Löwenstein培养基适宜抗酸真菌生长;Thioglycolate培养基适宜分枝杆菌生长。用2个培养盘：一个在室温下培养，另一个在35℃常规培养真菌。
如果角膜发生匐行性改变，有真菌性角巩膜炎的临床表现，真菌培养和巩膜或角巩膜活检阴性，对广谱抗生素治疗无效，真菌可通过完整的Descemet膜侵入前房，引起前房积脓，角膜尚未穿孔时行前房穿刺，立即用血琼脂或SDA、或BHI室温培养，以确定真菌。但前房穿刺时的创口可能将细菌等微生物接种于前房，必须慎重。
若首先临床疑诊真菌感染，但染色或培养(48h)阴性，早期广谱抗微生物治疗无效，则需作巩膜或角巩膜小片状病灶组织切除活检。可在手术显微镜下切除包括结膜或角巩膜、表层巩膜和筋膜囊病灶组织。一半送往微生物实验室，将组织碎片放入1ml肉汤中混匀，一滴样本用不同的培养基包括在室温下的血琼脂、SDA、BHI单独培养真菌;另一半浸入甲醛送往病理实验室用PAS、GMS、CFW特殊染色，以确定真菌。