内科学——第五章 第十五节 弥散性血管内凝血
作者：admin发布时间：2017-11-11 11:25浏览：
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弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是许多疾病发展过程中的一种复杂的病理过程，是一组严重的出血性综合征。其特点是在某些致病因素作用下首先出现短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维蛋白沉着，形成广泛的微血栓，继之出现消耗性低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出血、栓塞、微循环障碍及溶血等。急性型病势凶险，如不及时治疗，可危及生命。
（一）病因和发病机制诱发DIC的病因甚多，其中以感染性疾病最多见，其次是恶性肿瘤，严重创伤及病理产科。各种疾病促发DIC的机制不尽相同如肿瘤、创伤、病理产科等可释放类似组织因子的物质进入血循环。革兰阴性细菌内毒素可激活内源性凝血系统，除直接激活因子Ⅻ外，并可导致单核细胞及内皮细胞的组织因子活性表达，在这些细胞表面加速凝血反应。急性早幼粒细胞白血病大量白细胞溶酶体颗粒中释放促凝物质。DIC在大多数情况下往往是综合因素所致。DIC的发展过程可分为高凝血期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期。各期往往交叉进行。
表5-3弥散性血管内凝血常见致病因素及疾病
（二）临床表现：DIC的临床表现依据原发病的病情、发病的缓急、症状轻重将DIC分为三型：①急性型：病情急剧凶险，通常在数小时至1～2d内发病，常有严重出血，血压下降甚至休克，往往因休克和大出血而在短期内死亡；②亚急性型：症状多在数天至数周内出现，可有静脉或动脉栓塞症状；③慢性型：较少见，起病缓慢，病程可达数月甚至数年，高凝血期较明显；出血不严重，可仅见瘀点或瘀斑。本型易与原发疾病症状混淆而被忽视。各型DIC临床表现的共同特点如下：
1．出血是DIC最突出的症状，往往是突然发生的广泛、自发性出血，仅少数隐匿出现而出血不明显。出血程度不一，常为皮肤粘膜出血。伤口及注射部位渗血可呈大片瘀斑。严重者可有胃肠道、肺及泌尿道等内脏出血甚至颅内出血。分娩或产后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝块。
2．栓塞微循环有广泛血小板和(或)纤维蛋白血栓形成，导致受累器官缺血、缺氧、功能障碍，甚至组织坏死。栓塞症状依栓塞部位、程度、持续时间而定。内脏栓塞最常见于肺、脑、肝、肾和胃肠道等，引起相应器官有关的症状和体征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸困难、紫绀及咯血。脑栓塞引起头痛、偏瘫、瞳孔异常变化及意识障碍等。肾广泛栓塞可致肾功能损害出现腰痛、少尿、蛋白尿或无尿。胃肠道粘膜缺血、坏死可有呕血、黑便。皮肤栓塞可出现指、趾、鼻、颊及耳部紫绀甚至干性坏死。
3．微循环障碍主要见于急性型。由于血管闭塞，回心血量减少，心输出量降低，患者可在短期内出现低血压或休克。皮肤粘膜出现紫绀，并有少尿、尿闭、呼吸及循环衰竭等症状。DIC患者发生休克后因组织缺氧、酸中毒、血液淤滞等又可加重DIC的发展，形成恶性循环，甚至导致不可逆性休克。
4．微血管病性溶血血管内凝血使微血管腔变窄，腔内的纤维蛋白条索可使红细胞在通过时引起机械损伤和碎裂，甚至溶血。溶血一般较轻，早期常不易察觉。大量溶血时可出现黄疸。此时红细胞大量破坏，游离出红细胞素，后者具促凝作用又可加重DIC。
（三）诊断
1．临床表现有下列两项以上的临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。
2．实验室检查诊断指标同时有下列三项以上异常者：①血小板＜100×109／L或进行性下降；②血浆纤维蛋白原含量＜1．5g／L，或进行性下降；③3P试验阳性或FDP＞20mg／L；④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化；⑤周围血破碎红细胞＞2%。
纤溶酶原含量及活性降低，AT?Ⅲ含量及活性降低，血浆因子ⅧC活性＜50%等都有助于较疑难病例的诊断。
（四）治疗
1．消除诱因，治疗原发病此乃终止DIC的根本措施，例如积极有效地控制感染、败血症，及时清除子宫内容物(残留胎盘、死胎等)，抗肿瘤化疗等。纠正引起DIC的诱因，如补充血容量，防治休克，改善缺氧状态，纠正酸中毒及电解质紊乱等。
2．肝素肝素治疗适应症：①病因不能及时除去者；②准备手术除去病因时为防止术中、术后促凝物进入血循环加重DIC，可短期应用；③准备补充凝血因子或用纤溶抑制剂应先用肝素；④慢性及亚急性DIC患者疗效较好，值得应用。但对出血倾向及出血性疾病如近期咯血、呕血、各种手术后大创面有出血者或以纤溶亢进为主者不宜用肝素。
肝素的用法和剂量：肝素剂量应根据DIC的临床类型及病期而定，宜个别化，以使部分凝血活酶时间(APTT)延长1．5～2倍为度。用药期间若APTT＞100s，有出血症状加重提示肝素过量，应立即停用或减量。疗程视病情而定，原则上只要有血管内凝血存在就必须继续用药。待原发病或诱因基本控制，临床症状明显改善，出血停止，血压稳定，血小板计数及纤维蛋白原含量有所回升，可逐渐减量以至停药。切不可骤停，以免复发。一般用药5～7天。
3．抗血小板药适用于轻型DIC或高度怀疑DIC而未肯定诊断或处于高凝状态的患者。常用双嘧达莫，剂量稍大，每日200～400mg可单独应用也可与低分子右旋糖酐合用，但不与肝素合用，以免加重出血。阿司匹林可用於慢性DIC。
4．补充凝血因子在应用肝素的同时如APTT时间已显著延长者可输新鲜全血或新鲜血浆以补充凝血因子。纤维蛋白原显著降低(＜1g／L)者可输纤维蛋白原浓缩剂，每次2～4g，使其浓度达1．5g／L以上。血小板显著减少者可输血小板悬液。
5．抗纤溶治疗抗纤溶药物在DIC早期忌用，只有当继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时才可与足量肝素同时应用。其作用是竞争性抑制纤溶酶原激活物，常用药有6?氨基己酸(EACA)、氨甲苯酸(止血芳酸、PAMBA)和止血环酸或抑肽酶。
血栓性疾病
血栓形成(thrombosis)是指循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常血凝块的过程。生成的血凝块称为血栓，血栓从局部脱落随血流至前方血管内堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞。血栓性疾病可由先天性及获得性原因所致，其发病率及病死率远高于出血性疾病。
（一）病因和变病机制
血栓形成的病因较多，绝大多数病例是由复合因素引起，其中血管壁损伤，血小板被激活，凝血机制亢进，抗凝血功能减退，血流状态的变化等是血栓形成的基本因素。
1．血管壁的改变完整的血管壁里面覆有一层光滑的内皮细胞，其上覆盖着粘多糖、蛋白聚糖等物质具有抗血栓作用。不仅使血小板不能粘附于血管壁上，而且内皮细胞释放某些活性物质如花生四烯酸，经环氧化酶作用生成前列环素(PGI)，后者可刺激腺苷环化酶使环磷酸腺苷(cAMP)合成增加。从而抑制血小板聚集并使血管扩张。其作用与血小板膜花生四烯酸合成的TXA2相反，且两者保持动态平衡。当血管壁受损PGI合成明显减少，平衡破坏，有利于血小板在损伤部位聚集。
2．血小板的作用当血管内皮损伤时血小板在局部发生粘附、聚集并放内源性ADP、5?羟色胺、血小板4因子(PF4)、β?血小板球蛋白(β?TG)及血小板c颗粒膜蛋白等活性物质：促进血小板聚集和血管收缩，同时血小板膜的花生四烯酸转化为TXA2进一步使血小板聚集、血管收缩形成附壁的血小板血栓。血栓在血流中经过反复冲刷，破坏和重新形成，并可逐渐增大：使受累血管腔变窄乃至闭塞。当Ⅱ型高脂蛋白血症、心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病伴微血管质变时血小板板粘附性、聚集性和释放产物增加，促使血栓形成。
3．血流状态
4．高凝状态高凝状态是指血液凝固性增高，是一种病理状态，可能是血栓形成的主要病理基础和潜在危险因素之一。主要原因是血管内皮损伤，激活了内源性凝血途径、组织损伤或细胞破坏使组织因子进入血循环直接激活外源性凝血途径。高凝状态可见于恶性肿瘤、溶血性贫血、糖尿病、肝病、DIC、妊娠高血压综合征及口服避孕药等。抗凝因素如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S纤溶酶原等遗传性缺陷，以及异常纤维蛋白原血症均可形成血栓，临床称为易栓症。
（二）临床表现
血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而产生相应组织、器官功能障碍的症状。根据血栓形成的部位、大小、速度及侧支循环建立的情况等，可有不同的临床表现。
1．静脉血栓形成较多见，通常出现于静脉、股静脉及髋静脉，可表现为下肢浮肿、疼痛、皮肤颜色改变。血栓脱落可随血流进入肺动脉，引起肺栓塞。
2．动脉血栓形成常见的有心肌缺血、梗塞、脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞及肢体动脉栓塞；表现为心绞痛、偏瘫、意识障碍、肢端疼痛及肢体缺血性坏死等。血栓脱落可随动脉血流进入较小的动脉内引起栓塞。常见于脑、脾、肾等器官。若栓塞发生在冠状动脉或脑动脉分支，常可危及生命。
3．微循环血栓形成常见的有DIC、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。
（三）治疗
血栓性疾病防治的目的在于改善高凝状态、再疏通或重建血流通路，以防止组织缺血、坏死。一般认为40岁以上，近期手术时间超过半小时，或既往有心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病微血管病变、妊娠高血压综合征及严重静脉曲张等均有较高血栓形成的危险性，这些患者手术后及长期卧床期间应采取预防血栓形成的措施，包括使用口服抗凝剂、小剂量肝素及抗血小板剂等。
抗血栓药物治疗包括抗血小板、抗凝及溶栓疗法。抗血小板剂及抗凝剂主要用作预防血栓形成。
1．肝素肝素是AT?Ⅲ的辅因子，在血浆中肝素与AT～Ⅲ的6氨基酸残基结合成复合物对凝血酶和因子Xa有强烈的抑制作用。血栓病的肝素治疗常规剂量为24小时20000～40000U持续静脉滴注。也有首次静脉推注5000U，以后每小时给1000U者，可使肝素在短时间内达有效治疗浓度。小剂量也可作为预防血栓形成，常用5000U每12小时一次皮下注射，可不必做实验监测。
2．口服抗凝剂，主要是香豆素类衍生物包括双香豆素、醋酸香豆素、华法林(苄丙酮香豆素、warfarin)，其主要作用是在肝脏微粒体内阻断维生素K环氧化物的还原作用，导致维生素K缺乏状态、抑制维生素K依赖因子的生物合成。其中以华法林应用最广，因华法林口服后约3～9小时血浓度最高，故首次剂量为10～15mg以后每日5～10mg使PT延长为对照的1．5～2倍。至少维持用药1周，一般维持量为每日2～7．5mg。
3．抗血小板疗法临床上常用的抗血小板药有：①阿司匹林，使花生四烯酸不能转化为内过氧化物，小剂量可抑制TXA2形成，大剂量可同时抑制内皮细胞合成PGI2，每日用量0．25～0．5g，可抑制TXA2而不影响PGI2的生成；②双嘧达莫：抑制血小板磷酸二酯酶，使cAMP增多，每日0．1～0．2g。如与阿司匹林合用可提高疗效。③噻氯匹定(ticlopidine)通过抑制血小板膜上纤维蛋白原受体，从而抑制血小板聚集，每日口服250mg。④苯磺唑酮及苯磺保泰松，通过抑制环氧化酶活性，抑制血小板功能；⑤低分子右旋糖酐可防止血小板粘附于血管内皮细胞，并阻止血小板的聚集，所以对血小板功能有一定影响。
4．溶栓疗法主要是使纤溶酶原转化为纤溶酶，后者溶解血栓中已形成的纤维蛋白，较抗凝疗法更为直接而有效。最好在血栓形成后1～2天内使用，急性病例可用1～3天，多至1周，临床使用较多的溶栓药有以下三种：
1）尿激酶是肾和上皮细胞生成并由尿中提取，不具抗原性，与血栓中纤溶酶原有较大的亲和力，可直接裂解纤溶酶原的精氨酸560一缬氨酸561之间的肽链，使其转变为纤溶酶直接溶解纤维蛋白作用，尿激酶是目前常用的溶栓药物。
2）组织型纤溶酶原激活物(tPA)现已有重组的tPA(rtPA)供临床应用。
3）链激酶为非生理性物质，具抗原性，且用量大、副作用大、目前应用逐渐减少。
5．去纤维蛋白疗法,,,0.0.0.0 106517,224, 甲亢系由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。以Graves病(GD)最多见。
Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及胫前粘液性水肿或指端粗厚等。
（一）病因和发病机制
1．GD为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，与其他自身的免疫性甲状腺病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性粘液性水肿等有较密切联系。
2．GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA类型有关，一般认为，本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)等
3．GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。TSH和TSH受体抗体(TRAb)均可与TSH受体结合。TRAb可分为两类，即甲状腺兴奋性抗体TSAb和TSH阻断(结合)性抗体TBAb。TSAb与TSH受体结合后，产生与TSH一样的生物学效应，T3、T4合成和分泌增加导致GD。除TSAb外，其他自身抗体也在GD的发病和病情演变中起着一定作用，不同浓度的TSAb和其他自身抗体(尤其是TBAb)及其相互作用导致GD的多种病理生理变化。
4．也有人认为TSAB是一种由独特型?抗独特型免疫网络系统产生的针对TSH自身抗体独特型的具有与TSH相同效应的自身抗体。
5．GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。血循环中针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原，浸润眶部。TRAb或其他自身抗体亦可作用于成纤维细胞或肌细胞，最后导致结缔组织容量增加，眼外肌功能障碍等一系列GD眼病表现。老年和小儿患者表现常不典型。
（二）临床表现(重要考点，考生要透彻理解，多有临床分析题出现)
女性多见，男女之比为1∶4～1∶6，各年龄组均可发病，以20～40岁为多。多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。典型表现有高代谢症候群，甲状腺肿及眼征。
1．甲状腺激素分泌过多症候群
（1）高代谢症候群由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增加。患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。TH促进进肠道对糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。蛋白质分解增加致负氮平衡，体重下降，尿肌酸排出增多。
（2）精神、神经系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退，偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼睑和(或)舌震颤，腱反射亢进。
（3）心血管系统可有心悸胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有：①心动过速（90～120次/min），休息和睡眠时心率仍快；②心尖区第一心音亢进，常有I～Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常以房性期前收缩多见，也可为室性或交界性，还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞；④心脏增大，遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭；⑤收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，有时出现周围血管征。
（4）消化系统食欲亢进，多食消瘦。大便糊状，可有脂肪泻，病情严重可有肝肿大功能损害。
（5）肌肉骨骼系统甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，多见于肩胛与骨盆带近躯体肌群。周期性麻痹多见于青年男性患者，重症肌无力可以发生在甲亢前、后，或同时起病；二者同属自身免疫病，可发生于同一有自身免疫缺陷的患者。
本病可致骨质疏松，尿钙、磷及羟脯氨酸增多，血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病)，外形似杵状指或肥大性骨关节病，x线显示有多发性肥皂泡样粗糙突起，呈圆形或梭状(“气泡样”花边现象)，分布于指骨或掌骨；与肥大性肺性骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。（几个名词解释要注意）
（6）生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍，偶有乳腺发育，血催乳素及雌激素增高。
（7）内分泌系统早期血ACTH及24小时尿17～羟皮质类固醇(17—羟)升高，继而受过高T3、T4抑制而下降。皮质醇半衰期缩短。过多TH刺激儿茶酚胺使病人出现交感神经和肾上腺髓质兴奋症象。
（8）造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低。血容量增大，可伴紫癜或贫血，血小板寿命缩短。
2．甲状腺肿程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音，为诊断本病的重要体征。但极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内，需同位素或X线确诊。
3．眼征(考生需牢记，很重要考点)突眼为重要而较特异的体征之一，多与甲亢同时发生。少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性(干性、良性、非浸润性)和浸润性(水肿性、恶性)突眼两类。
单纯性突眼的常见眼征有：①眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm，正常不超过16mm；②瞬目减少(Stellwag征)；③上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上缘外露；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球(vonGraefe征)；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起(Joffroy征)；⑥两眼看近物时，眼球辐辏不良(mobius征)。以上眼征主要与交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，球后及眶内软组织的病理改变较轻，经治疗常可恢复，预后良好。
浸润性突眼较少见，多发生于成年患者，预后较差。除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出(有时可达30mm)，活动受限。患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者球固定，且左右突眼度不等(相差>3mm)，状态。结膜和角膜外露易引起流血，水肿，形成角膜溃疡可能会失明。
1．实验室检查：（1）FT4和FT3是循环血中，甲状腺素活性部分，直接反应甲状腺功能状态。
（2）TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，约80%～90%与球蛋白结合称甲状腺素结合球蛋白。
（3）TT4亦受TT3的影响。TT3为早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。
（4）rT3无生物活性，其血浓度的变化与T4、T3维持一定比例，尤其与T4的变化一致，可作为了解甲状腺功能的指标。GD初期或复发早期可仅有rT3升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时TT3明显升高，而TT3明显降低，为诊断T3综合征很重要指标。
2．促甲状腺激素(TSH)测定
血个TSH是反映下丘脑—垂体—甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。
3．促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验。GD时血T4、T3增高，反馈抑制TSH，故TRH细胞不被TRH兴奋。如静脉注射TRH400pg后TSH有升高反应，可排除本病；如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。
4．甲状腺摄131I率不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如131I摄取降低可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢症。测定前应停用药物1～2个月。孕妇和哺乳期禁用此项检查。
5．T3抑制试验主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢抑或单纯性甲状腺肿所致；亦曾用于长期抗甲状腺药物治疗后，预测停药后复发可能性的参考。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验，以免诱发心律失常、心绞痛或甲状腺危象。对比二次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者摄131I率下降50%以上。
6．甲状腺自身抗体测定TSAb有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值；还可以作为治疗后停药的重要指标。如长期持续阳性，且滴度较高，提示患者有进展为自身免疫性甲低的可能。
7．影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。
（三）诊断和鉴别诊断
1．功能诊断
（1）在临床上，遇有病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢的可能性。
（2）血FT3、FT4增高及血TSH降低(<0.5mu／L)者符合甲亢；仅有FT3或TT3增高而FF4、TT4正常者考虑为T3型甲亢；仅有FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者为T4型甲亢；血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲亢。必要时可进一步作sTSH(或uTSH)测定和(或)下丘脑—垂体—甲状腺轴动态试验。
2．病因诊断排除高分能甲状腺结节等其他原因所致甲亢。
3．鉴别诊断
（1）单纯性甲状腺肿甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T4正常或偏高，TSH(sTSH或uTSH)正常或偏高。TRH兴奋试验正常。血TSAb、TGAb和TPOAb阴性。
（2）嗜铬细胞瘤无甲状腺肿、甲状腺功能正常，而常有高血压(尤其是舒张压)，血和尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等。
（3）神经症有近似的精神神经症侯群，无高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。
（4）其他以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、恶性肿瘤相鉴别；腹泻者应与慢性结肠炎相鉴别；心律失常应与风湿性心脏病、冠心病相鉴别；突眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。
（四）治疗
1．一般治疗适当休息，补充营养，精神紧张不安或失眠重者，辅用安定类镇静剂。
2．甲状腺功能亢进症的治疗
（1）抗甲状腺药物治疗常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类为两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；咪咪类有甲巯咪唑(MM)和卡比马唑(CMZ)，其作用机制相同，都可抑制TH合成，如抑制甲状腺过氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。还可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还在外周组织抑制5′—脱碘酶而阻抑T4转换成T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。
1）适应症①病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射131I治疗前后的辅助治疗。
2）剂量与疗程长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药可酌情减量，并可加用左旋甲状腺素(L—T4)或干甲状腺片，长程治疗对轻、中患者缓解率约60%。
3）副作用主要有粒细胞减少，MTU多见，MM次之，PTU最少，严重时可致粒细胞缺乏症。此外，药疹较常见。发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汗淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等应立即停药。
4）复发与停药问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年。3年后则明显减少。如患者经治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小，抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性，T3、rT3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常等，均提示停药后复发的可能性较小。
（2）其他药物治疗
1)复方碘口服溶液仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为暂时性减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周T4向T3转换。
2)β受体阻滞剂除阻滞β受体外，还可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期的症状，近期疗效显著。可与碘剂合用于术前准备。也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用，此时可选择阿替洛尔，美托洛尔。
（3）放射性131I治疗利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出B射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。
1)适应证①中度甲亢、年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。
2)禁忌症①妊娠、哺乳期妇女(131I可透过胎盘和进入乳汁)；②年龄在25岁以下者；③严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞在3×109／L以下或中性粒细胞低于1．5×109／L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。
3)剂量及疗效根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。
4)并发症①甲状腺功能减退。分暂时性和永久性甲减两种，一旦发生均需用TH替代治疗。②放射性甲状腺炎，个别可诱发危象。故必须在131I治疗前先用抗甲状腺药治疗。③突眼的变化不一。
（4）手术治疗，需慎重选择适应征。
1)适应症①中、重度甲亢，长期服药无效停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。
2)禁忌症①较重或发展较快的浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；④轻症可用药物治疗者。
3)术前准备术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率<80次／分，T3、T4正常。于术前7～10天开始加服复方碘口服溶液，每次3～5滴，每日3次，以减少术中出血。
4)并发证创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。(可参考本系列丛书外科学分册)。
3．甲状腺危象防治(重要考点、考生需牢记)去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键，尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生则需积极抢救：①抑制T4、T3合成和T4转化为T3，首选PTU。②抑制TH释放。服PTU后1～2小时再加用复方碘口服溶液，首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴。③抑制组织T4转换为T3和(或)抑制T3与细胞受体结合。碘剂、β受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织T4转换为T3。④降低血TH浓度。可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度；⑤支持治疗；⑥对症治疗物理降温、异丙嗪派替啶镇静；⑦待危象控制后，应根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生。
4．浸润性突眼的防治严重突眼不宜行甲状腺次全切除，慎用131I治疗。浸润性突眼的主要治疗措施有：①保护眼睛防止结膜炎，角膜炎发生；②早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。③对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，可行手术或球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润。④用抗甲状腺药控制高代谢症候群。稳定甲状腺功能在正常状态，⑤L～T4，每日50～l00mg或干甲状腺片，每日60～120mg，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑—垂体—甲状腺轴的调节功能；⑥生长抑素类似物奥曲肽(tretide)，据报道有抑制眼球后组织增生作用。
5．妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。但甲亢时不必盲目中止妊娠，治疗措施：①由于自妊娠12～14周起，胎儿甲状腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治疗，宜用抗甲状腺素药物控制甲亢；②药物剂量不宜过大首选PTU，维持甲状腺功能在稍高于正常水平，避免治疗过度招致的母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿；③抗甲状腺药可进入乳汁，产后如需继续服药，一般不宜哺乳。④普奈洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应慎用。⑤妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术，如计划手术治疗，宜于妊娠中期(即妊娠第4～6个月)施行。
6．胫前粘液性水肿的防治轻型病例不需治疗。重者可用倍他米松软膏等局部外用，疗效好，但停药后宜复发。,,,0.0.0.0 106518,224,是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。一般以为遗传和环境均起作用。临床上分Ⅰ型(胰岛素依赖型)和Ⅱ型(非胰岛素依赖型)。
（一）临床表现
1．代谢紊乱症侯群“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。Ⅰ型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。Ⅱ型患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变至视力模糊。
2．并发症和(或)伴发病
（1）急性并发症
1)糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。
2)感染，常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，反复发生，泌尿道感染以肾盂肾炎和膀胱炎最常见。肾乳头坏死是严重的并发症。
（2）慢性并发症
1）大血管病变主要是大、中动脉粥样硬化。大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。大血管疾病的危险性与LDL，VLDL正相关，与HDL2?ch水平负相关。胰岛素性激素，生长激素，儿茶酚胺等也参与动脉粥样硬化的发生发展。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足导致肢体环疸。
2)微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。山梨醇代谢增强，生长激素过多，血流动力学改变，2．3～DPG等与微血管病变有关。
①糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因，在Ⅱ型糖尿病，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾病的发生发展可分为五期：①I期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。良好治疗也使病变回复正常。②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围，或呈间歇性增高(如运动后)③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。即AER持续在加15～200μg／min，(正常人<10μg／min。)④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER>200μg／min，即尿白蛋白排出量>300mg／24h，相当于尿蛋白总量>0.5g／24h，肾小球滤过下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。⑤V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可减轻微量白蛋白尿。
②糖尿病性视网膜病变按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血为非增殖型病变；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；以上3期(Ⅰ～Ⅲ)为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；Ⅵ期：由于血凝块机化，纤维组织牵拉，继发性视网膜脱离，失明。以上Ⅳ～Ⅵ3期为增殖性视网膜病变(PDR)。新生血管出现为主要标志。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应用口服降糖药的患者，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。
③心脏微血管病变和心机代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。
3)神经病变(很重要考点：DM神经病变有哪些特征?)主要是微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致，其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。临床上先出现肢端感觉异常，分布呈袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪肌萎缩多见于足小肌肉和大腿肌。自主神经病变也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。临床表现有瞳孔改变(缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在)和排汗异常(无汗、少汗或多汗)，胃排空延迟、腹泻(饭后或午夜)、便秘等胃肠功能失调，体位性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等心血管自主神经功能失常，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、阴茎勃起功能障碍等。
4)眼的其他病变黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。
5)糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疸等病变，统称为糖尿病足。(名词解释，什么是糖尿病足?)由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎(Charcot关节)，好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。
（二）实验室检查
1．尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，每日4次尿糖定性检查(三餐餐前和晚上9～10时或分段检查)，和24小时尿糖定量可作判断疗效指标，并供调整降糖药物剂量的参考。
2．血葡萄糖(血糖)测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。正常范围为3．9～5．6mmol／L。又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。
3．葡萄糖耐量试验，有口服和静脉注射两种。其中，口服葡萄糖耐量应在清晨空腹进行。
4．糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定病情控制不良者其GHbA或GHbA1C较正常人高，且与病情控制不良的程度相关。GHbA1测定可反映取血前4～12周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。FA测定反映糖尿病患者近2～3周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。但一般认为，GHbA1和FA测定不能作为诊断糖尿病的依据。
5．血浆胰岛素和C—肽测定，有助于了解B细胞功能(包括储备功能)和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。
（三）诊断标准(重要考点，考生需牢记)。
1．有糖尿病症状，随机血糖≥11．1mmol／或空腹血糖FPG≥7．8mmol／可确诊。若随机血糖＜7．8mmol／L，FPG＜5．6mmol／L，可排除糖尿病。
2．可疑结果行OGTT，2h血糖≥11．1mmol／L可确诊，＜7．8mmol／L，可排除。
3．如无症状，除上述2项标准外，还需符合口服葡萄糖1h血糖≥11．1mmol／L，或另一次OGTT2h血糖≥11．1mmol／L。
（四）鉴别诊断
1．继发性糖尿病肢端肥大症(或巨人症)、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。长期服用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。
2．药物对糖耐量的影响噻嗪类利尿剂、呋塞米、(速尿furosemide)糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。
3．其他原因所致的尿糖阳性甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1／2～1小时血糖过高，出现糖尿。肾性糖尿由于肾糖阈降低所致，尿糖阳性，血糖和OGTT正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1／2～1小时血糖可高于正常，出现糖尿，急性应激状态时，胰岛素对抗激素(如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素)分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性。
（六）治疗
治疗原则是早期、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。
治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动(学习)能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。
1．一般治疗：健康教育
2．饮食治疗
（1）制定总热量（2）碳水化合物，约占饮食总热量50%～60%（3）蛋白质和脂肪比例：饮食中蛋白质含量一般不超过总热量的15%，成人每日每公斤理想体重0.8～1．2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1．5～2．0g，伴有糖尿肾病而肾功能正常者应限制至0.8g；血尿素氮升高者，应限制在0.6g。至少有1/3来自动物蛋白质保证必需氨基酸供给。脂肪约占总热量30%，其中饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1：1：1，每日胆固醇摄入量<300mg。
（4）合理分配每克碳水化合物、蛋白质均产热16．7U(kcal)，每克脂肪产热37．7U(kcal)，将其换算为食品后制订食谱，可按每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3；也可按4餐分为1／7、2／7、2／7、2／7。每日饮食中.纤维素含量以不少于40g为宜。限制饮酒，每日摄入食盐应限制在10g以下。
3．体育锻炼
对Ⅰ型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。对Ⅱ型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。
4．口服药物治疗
（1）磺脲类口服降糖药：此类药物与位于胰岛B细胞膜上的磺脲类药物受体(SUR)结合后，关闭ATP敏感钾离子通道(KATP)，细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30%以上)有功能的胰岛B细胞组织。SUs类药物治疗Ⅱ型糖尿病患者可改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。主要适应症是Ⅱ型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在的20～30u以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用Sus类药。本类药物不适用于Ⅰ型糖尿病患者、Ⅱ型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。年老患者宜尽量用短、中效药物，以减少低血糖的发生。SUs的副作用主要是低血糖。同时注意磺脲类药物治疗与其他药物的相应作用。
（2）双胍类双胍类药可增加外周组织对葡萄糖的摄取，改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，与SUS合用则可增强其降糖作用。
双胍类是肥胖或超重的Ⅱ型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或SUs有一定效果但又未达到良好控制者，可联合应用这两类药物。Ⅰ型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情。由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒。常用的有甲福明，丁福明等。
（3）葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖，可作为Ⅱ型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。此药可单独用，也可与SUS或双胍类合用，还可与胰岛素合用。单用本药不引起低血糖，但如与SUs或胰岛素合用，可发生低血糖，一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。
（4）噻唑烷二酮主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，主要用于使用其他降糖药疗效不佳的Ⅱ型特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与SUs或胰岛素联合应用。
5．胰岛素治疗(重要考点、适应征要牢记)
（1）适应症主要有①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；④因伴发病需外科治疗的围手术期；⑤妊娠和分娩；⑥Ⅱ型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病；⑧营养不良相关糖尿病。
（2）制剂类型按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速(短)效、中效和长(慢)效三类。(常用速效、中效、长效胰岛素剂的种类作用时间要清楚)。
（3）使用原则和剂量调节胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反映情况和治疗需要作适当调整。对Ⅱ型糖尿病病人，可选中效胰素，每天早餐前1/2h皮下注射1次，每隔数天调整胰留岛素剂量。晚上尿糖阴性，可用中效和速效胰岛素混合使用。强化胰岛素治疗，有如下几种方案可供选择：①早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；②早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；③早、午、晚餐前注射速效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分两次于早、晚餐前注射，全日量不变。强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。
糖尿病患者在急性应激时，均应按实际情况需要，使用胰岛素治疗以渡过急性期。
（4）胰岛素的抗药性的和副作用各种胰岛素制剂含有杂质，可有抗原性和致敏性。牛胰岛素的抗原性最强，其次为猪胰岛素，临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200U。此时应改用单组分人胰岛素速效制剂。
胰岛素的主要副作用是低血糖反应，多见于I型患者尤其是接受强化胰岛素治疗者。
6．胰腺移植和胰岛细胞移植Ⅰ型合并糖尿病肾病肾功不全为胰肾联合移植的适应征。治疗对象大多为I型糖尿病患者。
7．糖尿病合并妊娠的治疗孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平。患者对胰岛素的敏感性降低，在妊娠中、后期尤为明显，使胰岛素需要量增加。①当分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要骤减，应及时调整剂量，避免发生低血糖。②在整个妊娠期间应密切监护孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。③应选用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药。④在妊娠28周前后，应特别注意根据尿糖和血糖变化，调节胰岛素用量，在妊娠32～36周时宜住院治疗直到分娩。⑤必要时进行引产或剖腹产。产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。
糖尿病酮症中毒是糖尿病急性并发症，一旦发生，应积极治疗。
（一）发病机制
1．酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸，β?羟丁酸，丙酮，形成大量酮体，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。(酮体，重要名词解释)。
2．严重失水①进一步升高的血糖加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；②蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；③厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分大量减少。
3．电解质平衡紊乱渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显。但由于先水多于失盐，治疗前血钾浓度可偏高，随着治疗进程补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血钾。
4．携带氧系统失常酸中毒时低pH使血红蛋白和氧的亲和力降低，利于向组织供氧(直接作用)。血氧解离曲线左移，另一方面，酸中毒时，2，3～DPG降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加(间接作用)。通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。
5．周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水，血容量减少，加以酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起少尿和无尿，严重者发生肾衰竭。
6．中枢神经功能障碍在严重失水、循环障碍、渗透压升高；脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度意识障碍，嗜睡、反应迟钝，以至昏迷。后期可发生脑水肿。
（二）临床表现
在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁?、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降；至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。
（三）实验室检查
1．尿尿糖、尿酮体强阳性、当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。可有蛋白尿和管型尿。
2．血血糖多数为16．7～33．3mmol／L(300～600mg／dl)，有时可达55．5mmol／L(100mg／d1)以上。血酮体升高，多在4．8mmol／L(50mg／dl)以上。CO2结合力降低，PaCO2≥降低，pH<7．35。碱剩余负值增大，阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后可出现低钾血症。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血清淀粉酶升高可见于40%～75%的患者，治疗后2～6天内降至正常。血浆渗透压轻度上升，白细胞数升高。
（四）诊断
对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑DKA的可能性，尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数病人以DKA为糖尿病首发表现。若DKA和尿毒症脑血管意外共存，病情更复杂。
（五）防治(重要内容，考生需牢记)
1．输液输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10%估计。只有补液充分后胰岛素生物效应才能充分发挥。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。
2．胰岛素治疗小剂量(速效)胰岛素治疗方案(每小时每公斤体重0.1U)有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将普通胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。亦有采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射。
3．纠正电解质及酸碱平衡失调当血pH低至7．0～7．1时，有抑制呼吸和CNS可能，也可发生心律失常，应给予相应治疗，治疗过程中，需定时监测血钾水平，最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
4．处理诱发病和防治并发症
（1）休克
（2）严重感染
（3）心力衰竭、心律失常
（4）肾衰竭为主要死亡原因之一
（5）脑水肿脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关，可采用脱水剂如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等。
（6）胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用5%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物。,,,0.0.0.0 106519,224,库欣综合症为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进引起的临床类型，称为库欣病(Cushing disease)。以满月面，多血貌、向心肥胖，皮肤紫纹，高血压、骨质疏松等为主要表现。
（一）病理生理和临床表现
临床表现主要由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致。
1．脂肪代谢障碍面部和躯干脂肪堆积(向心性肥胖)。患者面如满月，胸、颈、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪转移，四肢显得相对瘦小与面部，躯干肥胖形成明显对比。向心生肥胖的发生机制由于皮质醇一方面动员脂肪，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞，抑制脂肪的合成；另一方面又促进糖异生，使血糖增高，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成，因此，皮质醇增多症时脂肪动员和合成都受到促进，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。
2．蛋白质代谢障碍大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。由Pr分解而生成的氨基酸入肝、脱氨，提供糖异生原料。机体处于负氮平衡状态。临床上出现蛋白质过度消耗的现象；皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微的损伤即可引起瘀斑。在腹下侧、臂部、大腿等处，因脂肪沉积，皮肤弹性纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。(很特异的表现)。病程较久者肌肉萎缩，骨质疏松，脊椎可发生压缩畸形，身材变矮，有时呈佝偻、骨折。儿童患者生长发育受抑制。
3．糖代谢障碍大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，减少外周组织对葡萄糖的利用，肝葡萄糖输出增加，引起葡萄糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。
4．电解质紊乱大量皮质醇有潴钠、排钾作用。明显的低钾碱中毒多见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。
5．大血管病变高血压常见，大量皮质醇，去氧皮质酮增多可为原因。患者血浆肾素浓度增高，从而催化产生较多的血管紧张素Ⅱ，引起血压升高。常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。患者易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。
6．对感染抵抗力减弱长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，感染后，炎症反应往往不显著。皮肤真菌感染多见，化脓性细菌感染不易局限化。
7．造血系统及血液改变皮质醇刺激骨髓，使红细胞计数和血红蛋白含量偏高，面容呈多血质。大量皮质醇使白细胞总数及中性粒细胞增多，但促使淋巴组织萎缩、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的再分布，这两种细胞的绝对值和白细胞分类中的百分率均减少。
8．性功能障碍女患者由于肾上腺雄激素产生过多以及雄激素和皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，大多出现月经减少、不规则或停经，轻度脱毛、痤疮常见，明显男性化者乳房萎缩，生须，喉结肥大，阴蒂肥大，男患者性欲可减退：阴茎缩小，睾丸变软，阴茎勃起能障碍。此与大量皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。
9．神经、精神障碍情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生偏执狂。
10．皮肤色素沉着，异位ACTH病人，因肿瘤产生大量ACTH，皮肤色素明显加深。
（二）各种类型的病因及临床特点
1．依赖垂体ACTH的Cushing病最常见，约占Cushing综合征的76%，多见于成人，女性多于男性。垂体病变最多见者为ACTH微腺瘤，其余为下丘脑功能失调。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制，也可受CRH和血管加压素兴奋。Cushing病中由于过量ACTH刺激，双侧肾上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥大。有时网状带细胞亦增生。
2．异位ACTH综合征是由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇。引起异位ACTH综合征的肿瘤最常见有肺癌(小细胞性或燕麦细胞性)，支气管类癌，胸腺癌，胰腺癌等。临床上分为缓慢发展型和迅速进展型两型。
3．肾上腺皮质腺瘤生长和分泌功能为自主性，不受垂体ACTH控制。约占Cushing综合征的15%～20%，多见于成人，男性较多。
4．肾上腺皮质癌占Cushing综合征的5%，病情重，进展快。临床上有重度Cushing综合征表现，血压高，血钾低，女性呈多毛，痤疮，阴蒂肥大，亦可有腹痛，背痛等表现。
5．不依赖ACTH的双侧小结节性增生(发育不良)又称Meador综合征或原发性结节性色素性肾上腺病，患者多为儿童或青年。一部分表现为一般Cushing综合征，另一部分表现为家族性显性遗传的综合征患者血中ACTH低或测不到。发病机制有遗传和免疫两因素。
6．不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生此型表现为Cushing综合征，可见于各种年龄的男性或女性。血浆ACTH低，大剂量地塞米松试验抑制作用不明显。肾上腺双侧增生伴5mm以上的良性结节，非色素性。
（三）诊断和鉴别诊断
1．诊断依据
（1）临床表现有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断。
（2）各型Cushing综合征共有的糖皮质激素分泌异常皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。①尿17—羟皮质类固醇(17—羟)在55mmol／24h以上，尤其是在70μmol／24h以上时，诊断意义更大；②尿游离皮质醇多在304nmol／24h以上，能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他色素干扰。③小剂量地塞米松抑制试验。④血浆皮质醇正常的昼夜节律消失，皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨。
2．Cushing综合征的病因诊断需熟悉掌握各型的临床特点，配合影像学检查，血、尿皮质醇增高程度，血ACTH水平及动态试验结果往往可作出正确的病因诊断及处理。
3．鉴别诊断
①多数肥胖症患者，尿皮质醇、17—羟虽然高，大多可被小剂量地塞米松所抑制，血皮质醇昼夜节律保持正常，可助鉴别。②Ⅱ型糖尿病者无Cushing综合征的临床表现，且血浆以皮质醇的昼夜节律维持正常。③酗酒兼有肝损害者，在戒酒一周后，生化异常即消失。④抑郁症患者无Cushing综合征的临床表现。
（四）治疗
应根据不同的病因作相应的治疗
1．Cushing病
（1）经蝶窦切除垂体微腺瘤，为本病的首选疗法，可治愈。
（2）一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。术后垂体放疗，术后辅以放射治疗。
（3）垂体大腺瘤，开颅手术放疗，术后铺以放射治疗。
（4）药物治疗。
2．肾上腺腺瘤手术切除腺瘤，术后长期用氢化可的松或可的松作替代治疗。
3．肾上腺腺癌尽可能早期手术减少肾上腺皮质激素产生量，合并药物治疗。
4．不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。
5．异位ACTH综合征治疗原发肿瘤视病情作手术或放疗化疗。服用肾上腺皮质激素合成阻滞药。,,,0.0.0.0 106520,224,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。早期可治愈。男性多于女性，20～50岁多见。
（一）病理
嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80%～90%，大多为单侧性，少数为双侧性或一侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存。多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性患者，多认为是常染色体显性遗传。
嗜铬细胞瘤大多为良性，包膜多较完整。表面光滑，棕红色。切面呈颗粒状，瘤中有囊样变及出血，细胞为多边形及菱形。恶性嗜铬细胞瘤占10%，恶性肿瘤的诊断为包膜浸润，血管内有癌栓，或有远处转移。
（二）临床表现
1．心血管系统表现
（1）高血压为本病最主要症状。有阵发性和持续性两型持续性亦可有阵发性加剧。
1）阵发性高血压型为本病所具有的特征性表现。平时血压不高，发作时血压骤升，收缩压可达200～300mmHg，舒张压亦明显升高，可达130～180mmHg(以释放去甲肾上腺素为主者更高一些)，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速，（以释放肾上腺素为主者更明显)，心前区及上腹部压迫感，可有心前区疼痛，心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视力模糊、复视。发作特别严重者左心衰竭或脑血管意外，发作终止后，可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状，并可有尿量增多。发作主要是较多的儿茶酚胺间歇入血所致，有多种诱因。发作时间和频率不一。部分患者可发展为持续性高血压伴阵发性加剧。
2）持续性高血压型对持续性高血压患者有以下情况者，要考虑嗜铬细胞瘤的可能性：对常用降压药效果不佳，但对α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂硝普钠有效；伴交感神经过度兴奋(多汗、心动过速)，高代谢(低热、体重降低)，头痛，焦虑，烦躁，体位性低血压和血压波动大，可骤然降低。
一部分患者(往往是儿童和少年)病情发展迅速，呈急进型(恶性)高血压过程，表现为：舒张压高于130mmHg，眼底损害严重，短期内可出现神经萎缩，以至失明，可发生氮质血症、心力衰竭、高血压脑病。急救应速用肾上腺素能阻滞剂控制病情，及时手术。
（2）低血压、休克本病可发生低血压，甚至休克；或出现高血压和低血压相交替的表现。还可能发生急性腹痛、心前区痛、高热等。(注意：发生休克，低血压的原因有哪些?)
（3）心脏表现大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速，以至心室纤颤。部分患者可发生心肌退行性变、坏死、炎性改变。患者可因心肌损害发生心力衰竭。因持久性血压过高发生心肌肥厚，心脏扩大，心力衰竭，非心源性肺水肿。心电图可出现穿壁性心梗图型。
2．代谢紊乱
（1）基础代谢增高患者耗氧量增加，基础代谢率增高，但血清甲状腺激素及甲状腺摄131I率皆为正常。代谢亢进可引起发热、消瘦。
（2）糖代谢紊乱肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而肝糖异生加强，引起血糖过高，糖耐量减低，糖尿。
（3）脂代谢紊乱脂肪分解加速、血游离脂肪酸增高。患者消瘦。
（4）电解质代谢紊乱少数患者可以出现高钙血症，低钾血症。
3．其他临床表现
（1）消化系统便秘，甚至肠扩张。肠坏死、出血、穿孔。儿茶酚胺使oddi活肌张力增强，故本病患者胆石症发生率较高。
（2）腹部肿块少数患者在左或右侧中上腹部可触及肿块，个别肿块可很大，扪及时应注意有可能诱发高血压症候群。嗜铬细胞癌亦可转移到肝，引起肝大。
（3）泌尿系统病程久、病情重者可发生肾功能减退。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时常引起高血压发作。
（4）血液系统在肾上腺素作用下，血细胞重新分布、周围血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。
（5）伴发其他疾病
（三）诊断和鉴别诊断
1．血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定血、尿儿茶酚胺及其代谢物在高血压发作后明显升高，且口服可乐定无明显抑制作用。
2．药理试验对于阵发性者，如果一直等不到发作，可考虑作胰升糖素激发试验。此时药物副作用为轻。
3．影像学检查应在用α受体阻滞剂控制高血压后进行。①B型超声显像作肾上腺及肾上腺外肿瘤定位检查。②CT扫描。③磁共振成像用于孕妇。④放射性核素标记的间碘苄胍(MIBG)作闪烁扫描。⑤放射性核素标记的奥曲肽作闪烁扫描。⑥静脉导管术。
本病需与一些伴交感神经亢进和(或)高代谢状态的疾病相鉴别，包括：①冠心病所致心绞痛；②其他原因所致焦虑状态；③不稳定性原发性高血压；④伴阵发性高血压的疾病，如脑瘤、急性血卟啉病、铅中毒等；⑤绝经期综合征；⑥甲状腺功能亢进症。
（四）治疗
（1）大多数良性嗜铬细胞瘤，手术切除可根治。
术前服用酚苄明，哌唑嗪等α受体阻滞剂控制血压。
（2）骤发高血压危象的救治静脉缓慢推注酚妥拉明1～5mg。血压降至160／100mmHg，停止推注，以10～15mg溶于葡萄糖生理盐水500mL缓慢静脉滴注，同时对症处理心律失常，心力衰竭。
（3）恶性嗜铬细胞瘤对放化疗不敏感，可用肾上腺素能受体阻滞剂作对症治疗。可用α甲基间酪氨酸阻碍儿茶酚胺生物合成。,,,0.0.0.0 106521,224,"类风湿关节炎(rheumatoid arthritis)是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形。患者血清中出现类风湿因子。是一种自身免疫性病。
（一）病因
病因尚不明。可能与下述因素有关。
1．感染因子如支原体、分支杆菌、肠道细菌、EB病毒、HTLV—I和其他逆转录病毒都曾被怀疑为引起本病的病原体，但均未找到确证。
2．易感性本病的易感性是与遗传基础即Ⅱ类HLA有关。
（二）发病机制类风湿关节炎的发生及延绵不愈是病原体和遗传基因相互作用的结果。有以下假设可说明两者间的相互作用：①HLA可以作为某些病原体的受体；②病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合；③分子模拟作用，即与疾病相关的HLA分子和病原体具有相似结构的基因片段，如HLA?DR4某些亚型与EB病毒壳抗原(gP110)间则有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反应转为对其自身抗原的免疫反应。当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA—DR分子结合成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该辅助淋巴细胞被活化，引起一系列的免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子(rheumatoid factor)。类风湿因子是免疫球蛋白IgGFc端的抗体，它与自身的IgG相结合，故又是一个自身抗体。类风湿因子和IgG形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。
（三）病理类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。当病变进入慢性时期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈现其滑膜细胞层由原来的1～3层增生到5～10层或更多，其中大部分为具有免疫活性的A型滑膜细胞，有巨噬细胞样功能。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥散状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4(+)T淋巴细胞，其次为B淋巴细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。
绒毛具有很大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。
血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和(或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞，类风湿结节性血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。
（四）临床表现（重要考点）本病发病年龄自20岁至60岁，以45岁左右为最常见。女性患者约2～3倍于男性。
大部分患者起病缓，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。
1．关节表现
（1）晨僵病变的关节在静止不动后出现较长时间(半至数小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95%以上的类风湿关节炎患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动性的指标之一。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显。（重要名词解释）
（2）痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状，最常出现的部位为腕、掌指关节近端指关节，其次是足趾、膝、踝、肘、髋等关节。多呈对称性、持续性但时轻时重疼痛的关节往往伴有压痛。
（3）关节肿多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指、近指、膝关节，亦多对称性。
（4）关节畸形多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直的畸形，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩痉挛则使畸形更为加重。
（5）关节功能障碍关节痛肿和畸形造成了关节的活动障碍。
本病的关节炎有以下特点：它是一个主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，如不给予恰当治疗则逐渐加重。加重的程度和速度在个体间差异甚大。
2．关节外表现
（1）类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20%～30%患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。
（2）类风湿血管炎可出现在患者的任一系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼造成巩膜炎严重者因巩膜软化而影响视力。
（3）肺
1）肺间质性变是最常见的肺病变，见于约20%患者。虽有肺功能异常但临床常无症状，有时通过肺X线检查方能发现。只有少数发展为慢性纤维性肺泡炎。
2）结节样改变肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。
（4）心包炎是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液，多不引起临床症状。
（5）胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均与服用抗风湿药物所致。很少由类风湿关节炎本身引起。
（6）肾本病的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的肾损害。也可因长期的类风湿关节炎而并发淀粉样变。
（7）神经系统
1）脊髓受压都由脊椎骨突关节的类风湿病变而引起。表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射亢进，病理反射阳性。
2）周围N因滑膜炎而受压，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的血性病变所造成。
（8）血液系统本病出现低血红蛋白小细胞性贫血。贫血因病本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量失血所致。Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大和中性粒细胞减少，有的甚至同时有贫血和血小板减少。
（9）干燥综合征约30%～40%本病患者出现此综合征。口干、眼干的症状多不明显，必需通过各项检测方证实有干燥性角结膜炎和口干燥征。
（五）实验室和其他辅助检查
1．血象有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞及分类多正常。
2．血沉是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。本身无特异性。
3．C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白。它的增高说明本病的活动性。
4．类风湿因子(RF)是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。在常规临床工作中以乳胶凝集法所测得的为IgM型RF，它见于约70%的患者血清，其滴度与本病的活动性和严重性成比例。但RF也出现在系统性红斑狼疮原发性干燥综合征、系统性硬化、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病，甚至在5%的正常人也可出现低滴度的RF。因此RF阳性者必须结合临床表现，方得诊断本病。（类风湿因子，很重要的名词解释）。
5．关节X线检查本项检查对本病的诊断、对关节病变的分期、监察病情的演变均殊重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。X线片中可以见到关节周软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松(Ⅰ期)；关节间隙因软骨的破坏尚变得狭窄(Ⅱ期)；关节面出现凿样破坏性改变(Ⅲ期)；晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。
6．类风湿结节的活检其典型的病理改变有助于本病的诊断。
（六）诊断和鉴别诊断分类标准简述如下：①晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周；②有三个或三个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线摄片改变(至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄)；⑦类风湿因子阳性(滴度＞1∶20)。有上述七项中四项者即可诊为类风湿关节炎。
类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别：
1．强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一个独立的风湿性疾病。强直性脊柱炎多见于男性青壮年、对称性的下肢大关节炎为主。骶髂关节炎具典型的X线改变。有家族史，90%以上患者HLA?B27(+)。血清RF都阴性。
2．骨性关节炎本病多见于50岁以上的老年人。关节痛不如类风湿关节炎明显。以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。血沉增快多不明显。血清RF都阴性。
3．系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛而被误诊为类风湿关节炎。然本病的关节病变较。类风湿的关节炎症为轻且关节外的素统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，补体则多低下
4．风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一。多见于青少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，关节外症状包括发热；咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗链球菌溶血素O滴度升高，类风湿因子则阴性。
（七）（治疗）
一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。
1．一般性治疗包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热、内脏受累患者。
2．药物治疗根据作用，抗类风湿关节炎的药物可分为：改善症状的抗风湿药和控制疾病的抗风湿药。后一类药物目前尚在探索和实验阶段，下面主要对前一类药物进行叙述。
改善症状的抗风湿药物分为非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素等。
1)非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿、痛的目的。是治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗的药物。属于这类药的包括许多品种，结构不同，药代动力学亦不尽相同，剂量用法亦各相异，但有以下的共同特点：①均为口服药；②除个别外都属酸类化合物；⑧由于胃粘膜的前列腺合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃不适、胃痛、恶心、返酸、甚至胃粘膜出血；④久用这类药物后可出现间质性损害。以下例举国内常用的几种药物：
①乙酰水杨酸(阿司匹林)
②吲哚美辛对关节肿痛有良效。
③布洛芬疗效好，不良反应少，是常用于治疗关节肿痛的药物。
④萘普生每日剂量为0.8～1．0g，分2次服。不良反应少。
⑤双氯酚酸每日总量为75～150mg，分3次服用。除胃肠道不良反应外偶可出现一过性的转氨酶升高及皮疹。
⑥吡罗昔康本药的特点是半衰期长，故每日只需服用一次，每次20mg。不良反应少。
2)慢作用抗风湿药
①甲氨蝶呤(MTX)本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，同时具抗炎作用。不良反应有肝损害、(胃肠道反应)、骨髓受抑等。停药后多能恢复。
②雷公藤具抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。本药有不同制剂,以雷公藤多甙为例，每日剂量为60mg，分3次服用。病情稳定后可酌情减量。其主要不良反应为对性腺的毒性，出现月经减少、停经，精子活力及数目降低，皮肤色素沉着，指甲变薄软，肝损，胃肠道反应等。
③金合剂分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌注一次，由最小剂量开始，逐渐增至每次50mg，待有效后注射间隔可延长。口服片剂名金诺芬(auranofin)，每日剂量6mg，分两次口服。3个月后起效，不良反应少。适用于早期或轻型患者。
④青霉胺不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓受抑、皮疹、口异味、肝肾损害等。
⑤柳氮磺胺吡啶剂量为每日2g，分次服用，由小剂量开始。不良反应少，但对磺胺过敏者禁用。
⑥硫唑嘌呤抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为100mg，病情稳定后可改为50mg维持。服药期间需监测血象及肝肾功能。
⑦环磷酰胺抑制细胞生长。本药毒副反应较多，多用于难治性、持续活动性、系统症状较重的患者。口服法为：100mg，每日一次。不良反应包括骨髓、性腺受抑，胃肠道反应，肝损害，出血性膀胱炎。用药期间宜大量饮水以防膀胱并发症。
⑧环孢霉素A是近年来治疗本病的免疫调节剂。每日剂量为每公斤体重3～5mg，一次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，宜服用期间严密监测。
3)肾上腺皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的文善，但由于它不能根本控制本病因此它和非甾体抗炎药一样，停药就症状复发。长期使用皮质激素造成停药困难的依赖性和许多不良反应的出现。本药适用于有关节外症状或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。
4)实验性治疗包括一些生物制剂如γ干犹素，抗TNFa抗体，抗T淋巴细胞及其受体的单抗等。有望能阻断类风湿关节炎发病环节以控制疾病，疗效有待观察。另一些治疗如血浆换置、去淋巴细胞引流、放射治疗都应用于一些难治的重症患者。
药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高，有关节外症状者则应尽早采用联合治疗方案，包括一种以上的慢作用抗风湿药及非甾体抗炎药的联合应用。
三、外科手术治疗包括关节置换和滑膜的切除手术。前者适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节。这种手术目前只适用于大的关节；而且手术不能改善类风湿关节炎本身的病情。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。
（一）病因和发病机制诱发DIC的病因甚多，其中以感染性疾病最多见，其次是恶性肿瘤，严重创伤及病理产科。各种疾病促发DIC的机制不尽相同如肿瘤、创伤、病理产科等可释放类似组织因子的物质进入血循环。革兰阴性细菌内毒素可激活内源性凝血系统，除直接激活因子Ⅻ外，并可导致单核细胞及内皮细胞的组织因子活性表达，在这些细胞表面加速凝血反应。急性早幼粒细胞白血病大量白细胞溶酶体颗粒中释放促凝物质。DIC在大多数情况下往往是综合因素所致。DIC的发展过程可分为高凝血期、消耗性低凝血期和继发性纤溶亢进期。各期往往交叉进行。
表5-3弥散性血管内凝血常见致病因素及疾病
（二）临床表现：DIC的临床表现依据原发病的病情、发病的缓急、症状轻重将DIC分为三型：①急性型：病情急剧凶险，通常在数小时至1～2d内发病，常有严重出血，血压下降甚至休克，往往因休克和大出血而在短期内死亡；②亚急性型：症状多在数天至数周内出现，可有静脉或动脉栓塞症状；③慢性型：较少见，起病缓慢，病程可达数月甚至数年，高凝血期较明显；出血不严重，可仅见瘀点或瘀斑。本型易与原发疾病症状混淆而被忽视。各型DIC临床表现的共同特点如下：
1．出血是DIC最突出的症状，往往是突然发生的广泛、自发性出血，仅少数隐匿出现而出血不明显。出血程度不一，常为皮肤粘膜出血。伤口及注射部位渗血可呈大片瘀斑。严重者可有胃肠道、肺及泌尿道等内脏出血甚至颅内出血。分娩或产后流出的血液可完全不凝或凝成很小的凝块。
2．栓塞微循环有广泛血小板和(或)纤维蛋白血栓形成，导致受累器官缺血、缺氧、功能障碍，甚至组织坏死。栓塞症状依栓塞部位、程度、持续时间而定。内脏栓塞最常见于肺、脑、肝、肾和胃肠道等，引起相应器官有关的症状和体征，如肺栓塞可有胸痛、呼吸困难、紫绀及咯血。脑栓塞引起头痛、偏瘫、瞳孔异常变化及意识障碍等。肾广泛栓塞可致肾功能损害出现腰痛、少尿、蛋白尿或无尿。胃肠道粘膜缺血、坏死可有呕血、黑便。皮肤栓塞可出现指、趾、鼻、颊及耳部紫绀甚至干性坏死。
3．微循环障碍主要见于急性型。由于血管闭塞，回心血量减少，心输出量降低，患者可在短期内出现低血压或休克。皮肤粘膜出现紫绀，并有少尿、尿闭、呼吸及循环衰竭等症状。DIC患者发生休克后因组织缺氧、酸中毒、血液淤滞等又可加重DIC的发展，形成恶性循环，甚至导致不可逆性休克。
4．微血管病性溶血血管内凝血使微血管腔变窄，腔内的纤维蛋白条索可使红细胞在通过时引起机械损伤和碎裂，甚至溶血。溶血一般较轻，早期常不易察觉。大量溶血时可出现黄疸。此时红细胞大量破坏，游离出红细胞素，后者具促凝作用又可加重DIC。
（三）诊断
1．临床表现有下列两项以上的临床表现：①多发性出血倾向；②不易用原发病解释的微循环衰竭或休克；③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。
2．实验室检查诊断指标同时有下列三项以上异常者：①血小板＜100×109／L或进行性下降；②血浆纤维蛋白原含量＜1．5g／L，或进行性下降；③3P试验阳性或FDP＞20mg／L；④凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态变化；⑤周围血破碎红细胞＞2%。
纤溶酶原含量及活性降低，AT?Ⅲ含量及活性降低，血浆因子ⅧC活性＜50%等都有助于较疑难病例的诊断。
（四）治疗
1．消除诱因，治疗原发病此乃终止DIC的根本措施，例如积极有效地控制感染、败血症，及时清除子宫内容物(残留胎盘、死胎等)，抗肿瘤化疗等。纠正引起DIC的诱因，如补充血容量，防治休克，改善缺氧状态，纠正酸中毒及电解质紊乱等。
2．肝素肝素治疗适应症：①病因不能及时除去者；②准备手术除去病因时为防止术中、术后促凝物进入血循环加重DIC，可短期应用；③准备补充凝血因子或用纤溶抑制剂应先用肝素；④慢性及亚急性DIC患者疗效较好，值得应用。但对出血倾向及出血性疾病如近期咯血、呕血、各种手术后大创面有出血者或以纤溶亢进为主者不宜用肝素。
肝素的用法和剂量：肝素剂量应根据DIC的临床类型及病期而定，宜个别化，以使部分凝血活酶时间(APTT)延长1．5～2倍为度。用药期间若APTT＞100s，有出血症状加重提示肝素过量，应立即停用或减量。疗程视病情而定，原则上只要有血管内凝血存在就必须继续用药。待原发病或诱因基本控制，临床症状明显改善，出血停止，血压稳定，血小板计数及纤维蛋白原含量有所回升，可逐渐减量以至停药。切不可骤停，以免复发。一般用药5～7天。
3．抗血小板药适用于轻型DIC或高度怀疑DIC而未肯定诊断或处于高凝状态的患者。常用双嘧达莫，剂量稍大，每日200～400mg可单独应用也可与低分子右旋糖酐合用，但不与肝素合用，以免加重出血。阿司匹林可用於慢性DIC。
4．补充凝血因子在应用肝素的同时如APTT时间已显著延长者可输新鲜全血或新鲜血浆以补充凝血因子。纤维蛋白原显著降低(＜1g／L)者可输纤维蛋白原浓缩剂，每次2～4g，使其浓度达1．5g／L以上。血小板显著减少者可输血小板悬液。
5．抗纤溶治疗抗纤溶药物在DIC早期忌用，只有当继发性纤溶亢进成为出血的主要原因时才可与足量肝素同时应用。其作用是竞争性抑制纤溶酶原激活物，常用药有6?氨基己酸(EACA)、氨甲苯酸(止血芳酸、PAMBA)和止血环酸或抑肽酶。
血栓性疾病
血栓形成(thrombosis)是指循环血液中的有形成分在心脏或血管内形成异常血凝块的过程。生成的血凝块称为血栓，血栓从局部脱落随血流至前方血管内堵塞部分或全部血管腔，导致血栓栓塞。血栓性疾病可由先天性及获得性原因所致，其发病率及病死率远高于出血性疾病。
（一）病因和变病机制
血栓形成的病因较多，绝大多数病例是由复合因素引起，其中血管壁损伤，血小板被激活，凝血机制亢进，抗凝血功能减退，血流状态的变化等是血栓形成的基本因素。
1．血管壁的改变完整的血管壁里面覆有一层光滑的内皮细胞，其上覆盖着粘多糖、蛋白聚糖等物质具有抗血栓作用。不仅使血小板不能粘附于血管壁上，而且内皮细胞释放某些活性物质如花生四烯酸，经环氧化酶作用生成前列环素(PGI)，后者可刺激腺苷环化酶使环磷酸腺苷(cAMP)合成增加。从而抑制血小板聚集并使血管扩张。其作用与血小板膜花生四烯酸合成的TXA2相反，且两者保持动态平衡。当血管壁受损PGI合成明显减少，平衡破坏，有利于血小板在损伤部位聚集。
2．血小板的作用当血管内皮损伤时血小板在局部发生粘附、聚集并放内源性ADP、5?羟色胺、血小板4因子(PF4)、β?血小板球蛋白(β?TG)及血小板c颗粒膜蛋白等活性物质：促进血小板聚集和血管收缩，同时血小板膜的花生四烯酸转化为TXA2进一步使血小板聚集、血管收缩形成附壁的血小板血栓。血栓在血流中经过反复冲刷，破坏和重新形成，并可逐渐增大：使受累血管腔变窄乃至闭塞。当Ⅱ型高脂蛋白血症、心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病伴微血管质变时血小板板粘附性、聚集性和释放产物增加，促使血栓形成。
3．血流状态
4．高凝状态高凝状态是指血液凝固性增高，是一种病理状态，可能是血栓形成的主要病理基础和潜在危险因素之一。主要原因是血管内皮损伤，激活了内源性凝血途径、组织损伤或细胞破坏使组织因子进入血循环直接激活外源性凝血途径。高凝状态可见于恶性肿瘤、溶血性贫血、糖尿病、肝病、DIC、妊娠高血压综合征及口服避孕药等。抗凝因素如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S纤溶酶原等遗传性缺陷，以及异常纤维蛋白原血症均可形成血栓，临床称为易栓症。
（二）临床表现
血栓形成的主要病变是血管闭塞、血流受阻引起相关的血管支配组织缺血、缺氧甚至坏死而产生相应组织、器官功能障碍的症状。根据血栓形成的部位、大小、速度及侧支循环建立的情况等，可有不同的临床表现。
1．静脉血栓形成较多见，通常出现于静脉、股静脉及髋静脉，可表现为下肢浮肿、疼痛、皮肤颜色改变。血栓脱落可随血流进入肺动脉，引起肺栓塞。
2．动脉血栓形成常见的有心肌缺血、梗塞、脑动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞及肢体动脉栓塞；表现为心绞痛、偏瘫、意识障碍、肢端疼痛及肢体缺血性坏死等。血栓脱落可随动脉血流进入较小的动脉内引起栓塞。常见于脑、脾、肾等器官。若栓塞发生在冠状动脉或脑动脉分支，常可危及生命。
3．微循环血栓形成常见的有DIC、溶血性尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜等。
（三）治疗
血栓性疾病防治的目的在于改善高凝状态、再疏通或重建血流通路，以防止组织缺血、坏死。一般认为40岁以上，近期手术时间超过半小时，或既往有心肌梗塞、脑梗塞、糖尿病微血管病变、妊娠高血压综合征及严重静脉曲张等均有较高血栓形成的危险性，这些患者手术后及长期卧床期间应采取预防血栓形成的措施，包括使用口服抗凝剂、小剂量肝素及抗血小板剂等。
抗血栓药物治疗包括抗血小板、抗凝及溶栓疗法。抗血小板剂及抗凝剂主要用作预防血栓形成。
1．肝素肝素是AT?Ⅲ的辅因子，在血浆中肝素与AT～Ⅲ的6氨基酸残基结合成复合物对凝血酶和因子Xa有强烈的抑制作用。血栓病的肝素治疗常规剂量为24小时20000～40000U持续静脉滴注。也有首次静脉推注5000U，以后每小时给1000U者，可使肝素在短时间内达有效治疗浓度。小剂量也可作为预防血栓形成，常用5000U每12小时一次皮下注射，可不必做实验监测。
2．口服抗凝剂，主要是香豆素类衍生物包括双香豆素、醋酸香豆素、华法林(苄丙酮香豆素、warfarin)，其主要作用是在肝脏微粒体内阻断维生素K环氧化物的还原作用，导致维生素K缺乏状态、抑制维生素K依赖因子的生物合成。其中以华法林应用最广，因华法林口服后约3～9小时血浓度最高，故首次剂量为10～15mg以后每日5～10mg使PT延长为对照的1．5～2倍。至少维持用药1周，一般维持量为每日2～7．5mg。
3．抗血小板疗法临床上常用的抗血小板药有：①阿司匹林，使花生四烯酸不能转化为内过氧化物，小剂量可抑制TXA2形成，大剂量可同时抑制内皮细胞合成PGI2，每日用量0．25～0．5g，可抑制TXA2而不影响PGI2的生成；②双嘧达莫：抑制血小板磷酸二酯酶，使cAMP增多，每日0．1～0．2g。如与阿司匹林合用可提高疗效。③噻氯匹定(ticlopidine)通过抑制血小板膜上纤维蛋白原受体，从而抑制血小板聚集，每日口服250mg。④苯磺唑酮及苯磺保泰松，通过抑制环氧化酶活性，抑制血小板功能；⑤低分子右旋糖酐可防止血小板粘附于血管内皮细胞，并阻止血小板的聚集，所以对血小板功能有一定影响。
4．溶栓疗法主要是使纤溶酶原转化为纤溶酶，后者溶解血栓中已形成的纤维蛋白，较抗凝疗法更为直接而有效。最好在血栓形成后1～2天内使用，急性病例可用1～3天，多至1周，临床使用较多的溶栓药有以下三种：
1）尿激酶是肾和上皮细胞生成并由尿中提取，不具抗原性，与血栓中纤溶酶原有较大的亲和力，可直接裂解纤溶酶原的精氨酸560一缬氨酸561之间的肽链，使其转变为纤溶酶直接溶解纤维蛋白作用，尿激酶是目前常用的溶栓药物。
2）组织型纤溶酶原激活物(tPA)现已有重组的tPA(rtPA)供临床应用。
3）链激酶为非生理性物质，具抗原性，且用量大、副作用大、目前应用逐渐减少。
5．去纤维蛋白疗法,,,0.0.0.0 106517,224, 甲亢系由多种病因导致甲状腺激素(TH)分泌过多引起的临床综合征。以Graves病(GD)最多见。
Graves病又称毒性弥漫性甲状腺肿或Basedow病，是一种伴甲状腺激素(TH)分泌增多的器官特异性自身免疫病。临床表现除甲状腺肿大和高代谢症候群外，尚有突眼以及胫前粘液性水肿或指端粗厚等。
（一）病因和发病机制
1．GD为自身免疫性甲状腺疾病的一种特殊类型，与其他自身的免疫性甲状腺病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、特发性粘液性水肿等有较密切联系。
2．GD有一定的家族倾向，并与一定的HLA类型有关，一般认为，本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。甲状腺自身组织抗原或抗原成分主要有TSH、TSH受体、甲状腺球蛋白(TG)、甲状腺过氧化物酶(TPO)等
3．GD的发病与甲状腺兴奋性自身抗体的关系十分密切。TSH和TSH受体抗体(TRAb)均可与TSH受体结合。TRAb可分为两类，即甲状腺兴奋性抗体TSAb和TSH阻断(结合)性抗体TBAb。TSAb与TSH受体结合后，产生与TSH一样的生物学效应，T3、T4合成和分泌增加导致GD。除TSAb外，其他自身抗体也在GD的发病和病情演变中起着一定作用，不同浓度的TSAb和其他自身抗体(尤其是TBAb)及其相互作用导致GD的多种病理生理变化。
4．也有人认为TSAB是一种由独特型?抗独特型免疫网络系统产生的针对TSH自身抗体独特型的具有与TSH相同效应的自身抗体。
5．GD浸润性突眼主要与细胞免疫有关。血循环中针对甲状腺滤泡上皮细胞抗原的T细胞识别球后成纤维细胞或眼外肌细胞上的抗原，浸润眶部。TRAb或其他自身抗体亦可作用于成纤维细胞或肌细胞，最后导致结缔组织容量增加，眼外肌功能障碍等一系列GD眼病表现。老年和小儿患者表现常不典型。
（二）临床表现(重要考点，考生要透彻理解，多有临床分析题出现)
女性多见，男女之比为1∶4～1∶6，各年龄组均可发病，以20～40岁为多。多数起病缓慢，少数在精神创伤或感染等应激后急性起病。典型表现有高代谢症候群，甲状腺肿及眼征。
1．甲状腺激素分泌过多症候群
（1）高代谢症候群由于T3、T4分泌过多和交感神经兴奋性增高，促进物质代谢，氧化加速使产热、散热明显增加。患者常有疲乏无力、怕热多汗、皮肤温暖潮湿、体重锐减和低热，危象时可有高热。TH促进进肠道对糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分解等，可致糖耐量减低或使糖尿病加重。血总胆固醇降低。蛋白质分解增加致负氮平衡，体重下降，尿肌酸排出增多。
（2）精神、神经系统神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，记忆力减退，偶尔表现为寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼睑和(或)舌震颤，腱反射亢进。
（3）心血管系统可有心悸胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。体征可有：①心动过速（90～120次/min），休息和睡眠时心率仍快；②心尖区第一心音亢进，常有I～Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常以房性期前收缩多见，也可为室性或交界性，还可发生阵发性或持久性心房纤颤或心房扑动，偶见房室传导阻滞；④心脏增大，遇心脏负荷增加时易发生心力衰竭；⑤收缩压上升，舒张压下降，脉压差增大，有时出现周围血管征。
（4）消化系统食欲亢进，多食消瘦。大便糊状，可有脂肪泻，病情严重可有肝肿大功能损害。
（5）肌肉骨骼系统甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩，多见于肩胛与骨盆带近躯体肌群。周期性麻痹多见于青年男性患者，重症肌无力可以发生在甲亢前、后，或同时起病；二者同属自身免疫病，可发生于同一有自身免疫缺陷的患者。
本病可致骨质疏松，尿钙、磷及羟脯氨酸增多，血钙、磷一般正常。亦可发生增生性骨膜下骨炎(Graves肢端病)，外形似杵状指或肥大性骨关节病，x线显示有多发性肥皂泡样粗糙突起，呈圆形或梭状(“气泡样”花边现象)，分布于指骨或掌骨；与肥大性肺性骨关节病的区别在于后者的新生骨多呈线状分布。（几个名词解释要注意）
（6）生殖系统女性常有月经减少或闭经。男性有勃起功能障碍，偶有乳腺发育，血催乳素及雌激素增高。
（7）内分泌系统早期血ACTH及24小时尿17～羟皮质类固醇(17—羟)升高，继而受过高T3、T4抑制而下降。皮质醇半衰期缩短。过多TH刺激儿茶酚胺使病人出现交感神经和肾上腺髓质兴奋症象。
（8）造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞增多，但白细胞总数偏低。血容量增大，可伴紫癜或贫血，血小板寿命缩短。
2．甲状腺肿程度不等的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽动作上下移动；质软、无压痛、肿大程度与甲亢轻重无明显关系；左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音，为诊断本病的重要体征。但极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内，需同位素或X线确诊。
3．眼征(考生需牢记，很重要考点)突眼为重要而较特异的体征之一，多与甲亢同时发生。少数仅有突眼而缺少其他临床表现。按病变程度可分为单纯性(干性、良性、非浸润性)和浸润性(水肿性、恶性)突眼两类。
单纯性突眼的常见眼征有：①眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm，正常不超过16mm；②瞬目减少(Stellwag征)；③上眼睑挛缩、睑裂宽，向前平视时，角膜上缘外露；④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落或下落滞后于眼球(vonGraefe征)；⑤向上看时，前额皮肤不能皱起(Joffroy征)；⑥两眼看近物时，眼球辐辏不良(mobius征)。以上眼征主要与交感神经兴奋和TH的β肾上腺素能样作用致眼外肌和提上睑肌张力增高有关，球后及眶内软组织的病理改变较轻，经治疗常可恢复，预后良好。
浸润性突眼较少见，多发生于成年患者，预后较差。除上述眼征更明显外，往往伴有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出(有时可达30mm)，活动受限。患者诉眼内异物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小及视力下降等。严重者球固定，且左右突眼度不等(相差>3mm)，状态。结膜和角膜外露易引起流血，水肿，形成角膜溃疡可能会失明。
1．实验室检查：（1）FT4和FT3是循环血中，甲状腺素活性部分，直接反应甲状腺功能状态。
（2）TT4是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，约80%～90%与球蛋白结合称甲状腺素结合球蛋白。
（3）TT4亦受TT3的影响。TT3为早期GD治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，亦是诊断T3型甲亢的特异指标。应注意老年淡漠型甲亢或久病者TT3可不高。
（4）rT3无生物活性，其血浓度的变化与T4、T3维持一定比例，尤其与T4的变化一致，可作为了解甲状腺功能的指标。GD初期或复发早期可仅有rT3升高。在重症营养不良或某些全身性疾病时TT3明显升高，而TT3明显降低，为诊断T3综合征很重要指标。
2．促甲状腺激素(TSH)测定
血个TSH是反映下丘脑—垂体—甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。
3．促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验。GD时血T4、T3增高，反馈抑制TSH，故TRH细胞不被TRH兴奋。如静脉注射TRH400pg后TSH有升高反应，可排除本病；如TSH不增高(无反应)则支持甲亢的诊断。
4．甲状腺摄131I率不能反映病情严重程度与治疗中的病情变化，但可用于鉴别不同病因的甲亢，如131I摄取降低可能为甲状腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源TH引起的甲亢症。测定前应停用药物1～2个月。孕妇和哺乳期禁用此项检查。
5．T3抑制试验主要用于鉴别甲状腺肿伴摄131I率增高系由甲亢抑或单纯性甲状腺肿所致；亦曾用于长期抗甲状腺药物治疗后，预测停药后复发可能性的参考。伴有冠心病、甲亢性心脏病或严重甲亢者禁用本项试验，以免诱发心律失常、心绞痛或甲状腺危象。对比二次结果，正常人及单纯甲状腺肿患者摄131I率下降50%以上。
6．甲状腺自身抗体测定TSAb有早期诊断意义，对判断病情活动、是否复发亦有价值；还可以作为治疗后停药的重要指标。如长期持续阳性，且滴度较高，提示患者有进展为自身免疫性甲低的可能。
7．影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断。
（三）诊断和鉴别诊断
1．功能诊断
（1）在临床上，遇有病程较长的不明原因体重下降、低热、腹泻、手抖、心动过速、心房纤颤、肌无力、月经紊乱、闭经等均应考虑甲亢的可能性。
（2）血FT3、FT4增高及血TSH降低(<0.5mu／L)者符合甲亢；仅有FT3或TT3增高而FF4、TT4正常者考虑为T3型甲亢；仅有FT4或TT4增高而FT3或TT3正常者为T4型甲亢；血TSH降低，FT3、FT4正常，符合亚临床型甲亢。必要时可进一步作sTSH(或uTSH)测定和(或)下丘脑—垂体—甲状腺轴动态试验。
2．病因诊断排除高分能甲状腺结节等其他原因所致甲亢。
3．鉴别诊断
（1）单纯性甲状腺肿甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。T4正常或偏高，TSH(sTSH或uTSH)正常或偏高。TRH兴奋试验正常。血TSAb、TGAb和TPOAb阴性。
（2）嗜铬细胞瘤无甲状腺肿、甲状腺功能正常，而常有高血压(尤其是舒张压)，血和尿儿茶酚胺及其代谢物升高，肾上腺影像检查异常等。
（3）神经症有近似的精神神经症侯群，无高代谢症候群、甲状腺肿及突眼。甲状腺功能正常。
（4）其他以消瘦、低热为主要表现者，应与结核、恶性肿瘤相鉴别；腹泻者应与慢性结肠炎相鉴别；心律失常应与风湿性心脏病、冠心病相鉴别；突眼应与眶内肿瘤、慢性肺心病等相鉴别。
（四）治疗
1．一般治疗适当休息，补充营养，精神紧张不安或失眠重者，辅用安定类镇静剂。
2．甲状腺功能亢进症的治疗
（1）抗甲状腺药物治疗常用的抗甲状腺药物分为硫脲类和咪唑类为两类。硫脲类有甲硫氧嘧啶(MTU)及丙硫氧嘧啶(PTU)；咪咪类有甲巯咪唑(MM)和卡比马唑(CMZ)，其作用机制相同，都可抑制TH合成，如抑制甲状腺过氧化酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影响酪氨酸残基碘化，抑制单碘酪氨酸碘化为双碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶联形成各种碘甲状腺原氨酸。还可抑制免疫球蛋白生成抑制淋巴因子和氧自由基的释放，使甲状腺中淋巴细胞减少，血TSAb下降。PTU还在外周组织抑制5′—脱碘酶而阻抑T4转换成T3，故首选用于严重病例或甲状腺危象。
1）适应症①病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；②年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；③术前准备；④甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；⑤作为放射131I治疗前后的辅助治疗。
2）剂量与疗程长程治疗分初治期、减量期及维持期，按病情轻重决定剂量。疗程中除非有较严重反应，一般不宜中断，并定期随访疗效。治疗中如症状缓解而甲状腺肿或突眼反而恶化时，抗甲状腺药可酌情减量，并可加用左旋甲状腺素(L—T4)或干甲状腺片，长程治疗对轻、中患者缓解率约60%。
3）副作用主要有粒细胞减少，MTU多见，MM次之，PTU最少，严重时可致粒细胞缺乏症。此外，药疹较常见。发生中毒性肝炎、肝坏死、精神病、胆汗淤滞综合征、狼疮样综合征、味觉丧失等应立即停药。
4）复发与停药问题复发系指甲亢完全缓解，停药半年后又有反复者，主要发生于停药后的第1年。3年后则明显减少。如患者经治疗后，临床症状全部消失，甲状腺肿变小，血管杂音消失，所需的药物维持量小，抗甲状腺自身抗体(主要是TSAb)转为阴性，T3、rT3、T4、TSH长期稳定在正常范围内，T3抑制试验或TRH兴奋试验恢复正常等，均提示停药后复发的可能性较小。
（2）其他药物治疗
1)复方碘口服溶液仅用于术前准备和甲状腺危象。其作用为暂时性减少甲状腺充血，阻抑TH释放，也抑制TH合成和外周T4向T3转换。
2)β受体阻滞剂除阻滞β受体外，还可抑制T4转换为T3，用于改善甲亢初治期的症状，近期疗效显著。可与碘剂合用于术前准备。也可用于131I治疗前后及甲状腺危象时。支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用，此时可选择阿替洛尔，美托洛尔。
（3）放射性131I治疗利用甲状腺高度摄取和浓集碘的能力及131I释放出B射线对甲状腺的毁损效应，破坏滤泡上皮而减少TH分泌。另外，也抑制甲状腺内淋巴细胞的抗体生成，加强了治疗效果。
1)适应证①中度甲亢、年龄在25岁以上者；②对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继用，或长期治疗无效，或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④某些高功能结节者；⑤非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。
2)禁忌症①妊娠、哺乳期妇女(131I可透过胎盘和进入乳汁)；②年龄在25岁以下者；③严重心、肾、肝功能衰竭或活动性肺结核者；④外周血白细胞在3×109／L以下或中性粒细胞低于1．5×109／L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；⑦甲状腺不能摄碘者。
3)剂量及疗效根据估计的甲状腺重量及最高摄131I率推算剂量。
4)并发症①甲状腺功能减退。分暂时性和永久性甲减两种，一旦发生均需用TH替代治疗。②放射性甲状腺炎，个别可诱发危象。故必须在131I治疗前先用抗甲状腺药治疗。③突眼的变化不一。
（4）手术治疗，需慎重选择适应征。
1)适应症①中、重度甲亢，长期服药无效停药后复发，或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。
2)禁忌症①较重或发展较快的浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者；③妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；④轻症可用药物治疗者。
3)术前准备术前必须用抗甲状腺药充分治疗至症状控制，心率<80次／分，T3、T4正常。于术前7～10天开始加服复方碘口服溶液，每次3～5滴，每日3次，以减少术中出血。
4)并发证创口出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、甲状腺功能减退及突眼症恶化等。(可参考本系列丛书外科学分册)。
3．甲状腺危象防治(重要考点、考生需牢记)去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键，尤其要注意积极防治感染和作好充分的术前准备。一旦发生则需积极抢救：①抑制T4、T3合成和T4转化为T3，首选PTU。②抑制TH释放。服PTU后1～2小时再加用复方碘口服溶液，首剂30～60滴，以后每6～8小时5～10滴。③抑制组织T4转换为T3和(或)抑制T3与细胞受体结合。碘剂、β受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制组织T4转换为T3。④降低血TH浓度。可选用血液透析、腹膜透析或血浆置换等措施迅速降低血TH浓度；⑤支持治疗；⑥对症治疗物理降温、异丙嗪派替啶镇静；⑦待危象控制后，应根据具体病情，选择适当的甲亢治疗方案，并防止危象再次发生。
4．浸润性突眼的防治严重突眼不宜行甲状腺次全切除，慎用131I治疗。浸润性突眼的主要治疗措施有：①保护眼睛防止结膜炎，角膜炎发生；②早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。③对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，可行手术或球后放射治疗，以减轻眶内或球后浸润。④用抗甲状腺药控制高代谢症候群。稳定甲状腺功能在正常状态，⑤L～T4，每日50～l00mg或干甲状腺片，每日60～120mg，与抗甲状腺药合用，以调整下丘脑—垂体—甲状腺轴的调节功能；⑥生长抑素类似物奥曲肽(tretide)，据报道有抑制眼球后组织增生作用。
5．妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗妊娠可加重甲亢，故宜于甲亢治愈后再妊娠。但甲亢时不必盲目中止妊娠，治疗措施：①由于自妊娠12～14周起，胎儿甲状腺有聚碘功能，故禁用放射性碘治疗，宜用抗甲状腺素药物控制甲亢；②药物剂量不宜过大首选PTU，维持甲状腺功能在稍高于正常水平，避免治疗过度招致的母体和胎儿甲状腺功能减退或胎儿甲状腺肿；③抗甲状腺药可进入乳汁，产后如需继续服药，一般不宜哺乳。④普奈洛尔可使子宫持续收缩而引起胎儿发育不良、心动过缓、早产及新生儿呼吸抑制等，故应慎用。⑤妊娠期一般不宜作甲状腺次全切除术，如计划手术治疗，宜于妊娠中期(即妊娠第4～6个月)施行。
6．胫前粘液性水肿的防治轻型病例不需治疗。重者可用倍他米松软膏等局部外用，疗效好，但停药后宜复发。,,,0.0.0.0 106518,224,是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。高血糖是由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起。除碳水化合物外，尚有蛋白质、脂肪代谢异常。久病可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性进行性病变，引起功能缺陷及衰竭。病情严重或应激时发生急性代谢紊乱，例如酮症酸中毒、高渗性昏迷等。一般以为遗传和环境均起作用。临床上分Ⅰ型(胰岛素依赖型)和Ⅱ型(非胰岛素依赖型)。
（一）临床表现
1．代谢紊乱症侯群“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。Ⅰ型患者大多起病较快，病情较重，症状明显且严重。Ⅱ型患者多数起病缓慢，病情相对较轻，肥胖患者起病后也会体重减轻。患者可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。高血糖可使眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变至视力模糊。
2．并发症和(或)伴发病
（1）急性并发症
1)糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症糖尿病昏迷。
2)感染，常发生疖、痈等皮肤化脓性感染，反复发生，泌尿道感染以肾盂肾炎和膀胱炎最常见。肾乳头坏死是严重的并发症。
（2）慢性并发症
1）大血管病变主要是大、中动脉粥样硬化。大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。大血管疾病的危险性与LDL，VLDL正相关，与HDL2?ch水平负相关。胰岛素性激素，生长激素，儿茶酚胺等也参与动脉粥样硬化的发生发展。肢体外周动脉粥样硬化常以下肢动脉病变为主，表现为下肢疼痛、感觉异常和间歇性跛行，严重供血不足导致肢体环疸。
2)微血管病变微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚，是糖尿病微血管病变的典型改变。微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为重要。山梨醇代谢增强，生长激素过多，血流动力学改变，2．3～DPG等与微血管病变有关。
①糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化症是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因，在Ⅱ型糖尿病，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。糖尿病肾病的发生发展可分为五期：①I期：为糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。良好治疗也使病变回复正常。②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(AER)多数在正常范围，或呈间歇性增高(如运动后)③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿。即AER持续在加15～200μg／min，(正常人<10μg／min。)④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，AER>200μg／min，即尿白蛋白排出量>300mg／24h，相当于尿蛋白总量>0.5g／24h，肾小球滤过下降，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。⑤V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂可减轻微量白蛋白尿。
②糖尿病性视网膜病变按眼底改变可分六期，分属两大类。I期：微血管瘤，出血为非增殖型病变；Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性渗出；Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出；以上3期(Ⅰ～Ⅲ)为背景性视网膜病变。Ⅳ期：新生血管形成，玻璃体出血；V期：机化物增生；Ⅵ期：由于血凝块机化，纤维组织牵拉，继发性视网膜脱离，失明。以上Ⅳ～Ⅵ3期为增殖性视网膜病变(PDR)。新生血管出现为主要标志。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应用口服降糖药的患者，若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。
③心脏微血管病变和心机代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死等损害，称为糖尿病心肌病，可诱发心力衰竭、心律失常心源性休克和猝死。
3)神经病变(很重要考点：DM神经病变有哪些特征?)主要是微血管病变及山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇增多等所致，其病变部位以周围神经为最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。临床上先出现肢端感觉异常，分布呈袜子或手套状，伴麻木、针刺、灼热或如踏棉垫感，有时伴痛觉过敏。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。后期可有运动神经受累，出现肌张力减弱，肌力减弱以至肌萎缩和瘫痪肌萎缩多见于足小肌肉和大腿肌。自主神经病变也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官功能。临床表现有瞳孔改变(缩小且不规则、光反射消失、调节反射存在)和排汗异常(无汗、少汗或多汗)，胃排空延迟、腹泻(饭后或午夜)、便秘等胃肠功能失调，体位性低血压、持续心动过速、心搏间距延长等心血管自主神经功能失常，以及残尿量增加、尿失禁、尿潴留、逆向射精、阴茎勃起功能障碍等。
4)眼的其他病变黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。
5)糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变，下肢动脉供血不足以及细菌感染等多种因素，引起足部疼痛、皮肤深溃疡、肢端坏疸等病变，统称为糖尿病足。(名词解释，什么是糖尿病足?)由于神经营养不良和外伤的共同作用，可引起营养不良性关节炎(Charcot关节)，好发于足部和下肢各关节，受累关节有广泛骨质破坏和畸形。
（二）实验室检查
1．尿糖测定尿糖阳性是诊断糖尿病的重要线索，每日4次尿糖定性检查(三餐餐前和晚上9～10时或分段检查)，和24小时尿糖定量可作判断疗效指标，并供调整降糖药物剂量的参考。
2．血葡萄糖(血糖)测定血糖升高是目前诊断糖尿病的主要依据。正常范围为3．9～5．6mmol／L。又是判断糖尿病病情和控制情况的主要指标。
3．葡萄糖耐量试验，有口服和静脉注射两种。其中，口服葡萄糖耐量应在清晨空腹进行。
4．糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白测定病情控制不良者其GHbA或GHbA1C较正常人高，且与病情控制不良的程度相关。GHbA1测定可反映取血前4～12周血糖的总水平，以补空腹血糖只反映瞬时血糖值之不足，成为糖尿病控制情况的监测指标之一。FA测定反映糖尿病患者近2～3周内血糖总的水平，亦为糖尿病患者近期病情监测的指标。但一般认为，GHbA1和FA测定不能作为诊断糖尿病的依据。
5．血浆胰岛素和C—肽测定，有助于了解B细胞功能(包括储备功能)和指导治疗，但不作为诊断糖尿病的依据。
（三）诊断标准(重要考点，考生需牢记)。
1．有糖尿病症状，随机血糖≥11．1mmol／或空腹血糖FPG≥7．8mmol／可确诊。若随机血糖＜7．8mmol／L，FPG＜5．6mmol／L，可排除糖尿病。
2．可疑结果行OGTT，2h血糖≥11．1mmol／L可确诊，＜7．8mmol／L，可排除。
3．如无症状，除上述2项标准外，还需符合口服葡萄糖1h血糖≥11．1mmol／L，或另一次OGTT2h血糖≥11．1mmol／L。
（四）鉴别诊断
1．继发性糖尿病肢端肥大症(或巨人症)、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。长期服用大量糖皮质激素可引起类固醇糖尿病。
2．药物对糖耐量的影响噻嗪类利尿剂、呋塞米、(速尿furosemide)糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或对抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。
3．其他原因所致的尿糖阳性甲状腺功能亢进症、胃空肠吻合术后，因碳水化合物在肠道吸收快，可引起进食后1／2～1小时血糖过高，出现糖尿。肾性糖尿由于肾糖阈降低所致，尿糖阳性，血糖和OGTT正常。弥漫性肝病患者，葡萄糖转化为肝糖原功能减弱，肝糖原贮存减少，进食后1／2～1小时血糖可高于正常，出现糖尿，急性应激状态时，胰岛素对抗激素(如肾上腺素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素和生长激素)分泌增加，可使糖耐量减低，出现一过性血糖升高，尿糖阳性。
（六）治疗
治疗原则是早期、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。
治疗的目标是使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症，维持良好健康和劳动(学习)能力，保障儿童生长发育，延长寿命，降低病死率。
1．一般治疗：健康教育
2．饮食治疗
（1）制定总热量（2）碳水化合物，约占饮食总热量50%～60%（3）蛋白质和脂肪比例：饮食中蛋白质含量一般不超过总热量的15%，成人每日每公斤理想体重0.8～1．2g，儿童、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者宜增至1．5～2．0g，伴有糖尿肾病而肾功能正常者应限制至0.8g；血尿素氮升高者，应限制在0.6g。至少有1/3来自动物蛋白质保证必需氨基酸供给。脂肪约占总热量30%，其中饱和脂肪、多价不饱和脂肪与单价不饱和脂肪的比例为1：1：1，每日胆固醇摄入量<300mg。
（4）合理分配每克碳水化合物、蛋白质均产热16．7U(kcal)，每克脂肪产热37．7U(kcal)，将其换算为食品后制订食谱，可按每日三餐分配为1／5、2／5、2／5或1／3、1／3、1／3；也可按4餐分为1／7、2／7、2／7、2／7。每日饮食中.纤维素含量以不少于40g为宜。限制饮酒，每日摄入食盐应限制在10g以下。
3．体育锻炼
对Ⅰ型糖尿病患者，体育锻炼宜在餐后进行，运动量不宜过大，持续时间不宜过长，并予餐前在腹壁皮下注射胰岛素，使运动时不会过多增加胰岛素吸收速度，以避免运动后的低血糖反应。对Ⅱ型糖尿病患者(尤其是肥胖患者)，适当运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖和脂代谢紊乱。
4．口服药物治疗
（1）磺脲类口服降糖药：此类药物与位于胰岛B细胞膜上的磺脲类药物受体(SUR)结合后，关闭ATP敏感钾离子通道(KATP)，细胞内的钾离子外流减少，细胞膜去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放，其降血糖作用有赖于尚存在相当数量(30%以上)有功能的胰岛B细胞组织。SUs类药物治疗Ⅱ型糖尿病患者可改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷，增强靶组织细胞对胰岛素的敏感性，故认为可能有胰外降血糖作用。主要适应症是Ⅱ型糖尿病患者用饮食治疗和体育锻炼不能使病情获得良好控制；如已应用胰岛素治疗，其每日用量在的20～30u以下；对胰岛素抗药性或不敏感，胰岛素每日用量虽超过30U，亦可试加用Sus类药。本类药物不适用于Ⅰ型糖尿病患者、Ⅱ型糖尿病患者合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、伴有肝肾功能不全，以及合并妊娠的患者。年老患者宜尽量用短、中效药物，以减少低血糖的发生。SUs的副作用主要是低血糖。同时注意磺脲类药物治疗与其他药物的相应作用。
（2）双胍类双胍类药可增加外周组织对葡萄糖的摄取，改善糖代谢、降低体重，但不影响血清胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，单独应用不引起低血糖，与SUS合用则可增强其降糖作用。
双胍类是肥胖或超重的Ⅱ型糖尿病患者第一线药物。单用双胍类或SUs有一定效果但又未达到良好控制者，可联合应用这两类药物。Ⅰ型糖尿病患者在应用胰岛素治疗过程中，如血糖波动较大，加用双胍类有利于稳定病情。由于双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸在肝肾功能不全、低血容量性休克或心力衰竭等缺氧情况下，易诱发乳酸性酸中毒。常用的有甲福明，丁福明等。
（3）葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖，可作为Ⅱ型糖尿病的第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖明显升高者。此药可单独用，也可与SUS或双胍类合用，还可与胰岛素合用。单用本药不引起低血糖，但如与SUs或胰岛素合用，可发生低血糖，一旦发生，应直接应用葡萄糖处理，进食双糖或淀粉类食物无效。
（4）噻唑烷二酮主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，主要用于使用其他降糖药疗效不佳的Ⅱ型特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与SUs或胰岛素联合应用。
5．胰岛素治疗(重要考点、适应征要牢记)
（1）适应症主要有①1型糖尿病；②糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时；③合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；④因伴发病需外科治疗的围手术期；⑤妊娠和分娩；⑥Ⅱ型患者经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制；⑦全胰腺切除引起的继发性糖尿病；⑧营养不良相关糖尿病。
（2）制剂类型按起效作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速(短)效、中效和长(慢)效三类。(常用速效、中效、长效胰岛素剂的种类作用时间要清楚)。
（3）使用原则和剂量调节胰岛素治疗应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行，并按患者反映情况和治疗需要作适当调整。对Ⅱ型糖尿病病人，可选中效胰素，每天早餐前1/2h皮下注射1次，每隔数天调整胰留岛素剂量。晚上尿糖阴性，可用中效和速效胰岛素混合使用。强化胰岛素治疗，有如下几种方案可供选择：①早餐前注射中效和速效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；②早、午、晚餐前注射速效胰岛素，夜宵前注射中速效胰岛素，夜宵前注射中效胰岛素；③早、午、晚餐前注射速效胰岛素，早餐前同时注射长效胰岛素，或将长效胰岛素分两次于早、晚餐前注射，全日量不变。强化胰岛素治疗的另一种方法是持续皮下胰岛素输注。2岁以下幼儿、老年患者、已有晚期严重并发症者不宜采用强化胰岛素治疗。
糖尿病患者在急性应激时，均应按实际情况需要，使用胰岛素治疗以渡过急性期。
（4）胰岛素的抗药性的和副作用各种胰岛素制剂含有杂质，可有抗原性和致敏性。牛胰岛素的抗原性最强，其次为猪胰岛素，临床上只有极少数患者表现为胰岛素抗药性，即在无酮症酸中毒也无拮抗胰岛素因素存在的情况下，每日胰岛素需要量超过100或200U。此时应改用单组分人胰岛素速效制剂。
胰岛素的主要副作用是低血糖反应，多见于I型患者尤其是接受强化胰岛素治疗者。
6．胰腺移植和胰岛细胞移植Ⅰ型合并糖尿病肾病肾功不全为胰肾联合移植的适应征。治疗对象大多为I型糖尿病患者。
7．糖尿病合并妊娠的治疗孕妇的空腹血糖低于妊娠前水平。患者对胰岛素的敏感性降低，在妊娠中、后期尤为明显，使胰岛素需要量增加。①当分娩后其敏感性恢复，胰岛素需要骤减，应及时调整剂量，避免发生低血糖。②在整个妊娠期间应密切监护孕妇血糖水平和胎儿的生长、发育、成熟情况。③应选用短效和中效胰岛素，忌用口服降糖药。④在妊娠28周前后，应特别注意根据尿糖和血糖变化，调节胰岛素用量，在妊娠32～36周时宜住院治疗直到分娩。⑤必要时进行引产或剖腹产。产后注意对新生儿低血糖症的预防和处理。
糖尿病酮症中毒是糖尿病急性并发症，一旦发生，应积极治疗。
（一）发病机制
1．酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸，β?羟丁酸，丙酮，形成大量酮体，超过肝外组织的氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。代谢紊乱进一步加剧，便发生代谢性酸中毒。(酮体，重要名词解释)。
2．严重失水①进一步升高的血糖加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量水分；②蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；③厌食、恶心、呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分大量减少。
3．电解质平衡紊乱渗透性利尿的同时使钠、钾、氯、磷酸根等离子大量丢失；酸中毒使钾离子从细胞内释出至细胞外，经肾小管与氢离子竞争排出使失钾更为明显。但由于先水多于失盐，治疗前血钾浓度可偏高，随着治疗进程补充血容量、注射胰岛素、纠正酸中毒后，可发生严重低血钾。
4．携带氧系统失常酸中毒时低pH使血红蛋白和氧的亲和力降低，利于向组织供氧(直接作用)。血氧解离曲线左移，另一方面，酸中毒时，2，3～DPG降低，使血红蛋白与氧的亲和力增加(间接作用)。通常直接作用大于间接作用，但间接作用较慢而持久。
5．周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水，血容量减少，加以酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起少尿和无尿，严重者发生肾衰竭。
6．中枢神经功能障碍在严重失水、循环障碍、渗透压升高；脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度意识障碍，嗜睡、反应迟钝，以至昏迷。后期可发生脑水肿。
（二）临床表现
在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁?、呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降；至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等诱因引起的临床表现可被DKA的表现掩盖。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。
（三）实验室检查
1．尿尿糖、尿酮体强阳性、当肾功能严重损害而阈值增高时，尿糖、尿酮体阳性程度与血糖、血酮体数值不相称。可有蛋白尿和管型尿。
2．血血糖多数为16．7～33．3mmol／L(300～600mg／dl)，有时可达55．5mmol／L(100mg／d1)以上。血酮体升高，多在4．8mmol／L(50mg／dl)以上。CO2结合力降低，PaCO2≥降低，pH<7．35。碱剩余负值增大，阴离子间隙增大，与碳酸氢盐降低大致相等。血钾正常或偏低，尿量减少后可偏高，治疗后可出现低钾血症。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血清淀粉酶升高可见于40%～75%的患者，治疗后2～6天内降至正常。血浆渗透压轻度上升，白细胞数升高。
（四）诊断
对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考虑DKA的可能性，尤其对原因不明意识障碍、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者，应及时作有关化验以争取及早诊断，及时治疗。少数病人以DKA为糖尿病首发表现。若DKA和尿毒症脑血管意外共存，病情更复杂。
（五）防治(重要内容，考生需牢记)
1．输液输液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。通常使用生理盐水，补液总量可按原体重10%估计。只有补液充分后胰岛素生物效应才能充分发挥。如治疗前已有低血压或休克，快速输液不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采取其他抗休克措施。对年老或伴有心脏病、心力衰竭患者，应在中心静脉压监护下调节输液速度及输液量。
2．胰岛素治疗小剂量(速效)胰岛素治疗方案(每小时每公斤体重0.1U)有简便、有效、安全，较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点，有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应，且有相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将普通胰岛素加入生理盐水持续静脉滴注。亦有采用间歇静脉注射或间歇肌肉注射。
3．纠正电解质及酸碱平衡失调当血pH低至7．0～7．1时，有抑制呼吸和CNS可能，也可发生心律失常，应给予相应治疗，治疗过程中，需定时监测血钾水平，最好用心电图监护，结合尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。
4．处理诱发病和防治并发症
（1）休克
（2）严重感染
（3）心力衰竭、心律失常
（4）肾衰竭为主要死亡原因之一
（5）脑水肿脑水肿常与脑缺氧、补碱过早、过多、过快，血糖下降过快、山梨醇旁路代谢亢进等因素有关，可采用脱水剂如甘露醇、呋塞米以及地塞米松等。
（6）胃肠道表现因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用5%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物。,,,0.0.0.0 106519,224,库欣综合症为各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素(主要是皮质醇)所致病症的总称，其中最多见者为垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)分泌亢进引起的临床类型，称为库欣病(Cushing disease)。以满月面，多血貌、向心肥胖，皮肤紫纹，高血压、骨质疏松等为主要表现。
（一）病理生理和临床表现
临床表现主要由于皮质醇分泌过多，引起代谢障碍和对感染抵抗力降低所致。
1．脂肪代谢障碍面部和躯干脂肪堆积(向心性肥胖)。患者面如满月，胸、颈、背部脂肪甚厚。至疾病后期，因肌肉消耗、脂肪转移，四肢显得相对瘦小与面部，躯干肥胖形成明显对比。向心生肥胖的发生机制由于皮质醇一方面动员脂肪，使甘油三酯分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞，抑制脂肪的合成；另一方面又促进糖异生，使血糖增高，兴奋胰岛素分泌而促进脂肪合成，因此，皮质醇增多症时脂肪动员和合成都受到促进，使脂肪重新分布，形成向心性肥胖。
2．蛋白质代谢障碍大量皮质醇促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成。由Pr分解而生成的氨基酸入肝、脱氨，提供糖异生原料。机体处于负氮平衡状态。临床上出现蛋白质过度消耗的现象；皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，轻微的损伤即可引起瘀斑。在腹下侧、臂部、大腿等处，因脂肪沉积，皮肤弹性纤维断裂，可通过菲薄的皮肤透见微血管的红色，形成典型的紫纹。(很特异的表现)。病程较久者肌肉萎缩，骨质疏松，脊椎可发生压缩畸形，身材变矮，有时呈佝偻、骨折。儿童患者生长发育受抑制。
3．糖代谢障碍大量皮质醇促进肝糖原异生，并拮抗胰岛素的作用，减少外周组织对葡萄糖的利用，肝葡萄糖输出增加，引起葡萄糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病。
4．电解质紊乱大量皮质醇有潴钠、排钾作用。明显的低钾碱中毒多见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。
5．大血管病变高血压常见，大量皮质醇，去氧皮质酮增多可为原因。患者血浆肾素浓度增高，从而催化产生较多的血管紧张素Ⅱ，引起血压升高。常伴有动脉硬化和肾小动脉硬化。患者易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。
6．对感染抵抗力减弱长期皮质醇分泌增多使免疫功能减弱，感染后，炎症反应往往不显著。皮肤真菌感染多见，化脓性细菌感染不易局限化。
7．造血系统及血液改变皮质醇刺激骨髓，使红细胞计数和血红蛋白含量偏高，面容呈多血质。大量皮质醇使白细胞总数及中性粒细胞增多，但促使淋巴组织萎缩、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞的再分布，这两种细胞的绝对值和白细胞分类中的百分率均减少。
8．性功能障碍女患者由于肾上腺雄激素产生过多以及雄激素和皮质醇对垂体促性腺激素的抑制作用，大多出现月经减少、不规则或停经，轻度脱毛、痤疮常见，明显男性化者乳房萎缩，生须，喉结肥大，阴蒂肥大，男患者性欲可减退：阴茎缩小，睾丸变软，阴茎勃起能障碍。此与大量皮质醇抑制垂体促性腺激素有关。
9．神经、精神障碍情绪不稳定、烦躁、失眠，严重者精神变态，个别可发生偏执狂。
10．皮肤色素沉着，异位ACTH病人，因肿瘤产生大量ACTH，皮肤色素明显加深。
（二）各种类型的病因及临床特点
1．依赖垂体ACTH的Cushing病最常见，约占Cushing综合征的76%，多见于成人，女性多于男性。垂体病变最多见者为ACTH微腺瘤，其余为下丘脑功能失调。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制，也可受CRH和血管加压素兴奋。Cushing病中由于过量ACTH刺激，双侧肾上腺皮质弥漫性增生，主要是产生糖皮质激素的束状带细胞增生肥大。有时网状带细胞亦增生。
2．异位ACTH综合征是由于垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇。引起异位ACTH综合征的肿瘤最常见有肺癌(小细胞性或燕麦细胞性)，支气管类癌，胸腺癌，胰腺癌等。临床上分为缓慢发展型和迅速进展型两型。
3．肾上腺皮质腺瘤生长和分泌功能为自主性，不受垂体ACTH控制。约占Cushing综合征的15%～20%，多见于成人，男性较多。
4．肾上腺皮质癌占Cushing综合征的5%，病情重，进展快。临床上有重度Cushing综合征表现，血压高，血钾低，女性呈多毛，痤疮，阴蒂肥大，亦可有腹痛，背痛等表现。
5．不依赖ACTH的双侧小结节性增生(发育不良)又称Meador综合征或原发性结节性色素性肾上腺病，患者多为儿童或青年。一部分表现为一般Cushing综合征，另一部分表现为家族性显性遗传的综合征患者血中ACTH低或测不到。发病机制有遗传和免疫两因素。
6．不依赖ACTH的肾上腺大结节性增生此型表现为Cushing综合征，可见于各种年龄的男性或女性。血浆ACTH低，大剂量地塞米松试验抑制作用不明显。肾上腺双侧增生伴5mm以上的良性结节，非色素性。
（三）诊断和鉴别诊断
1．诊断依据
（1）临床表现有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断。
（2）各型Cushing综合征共有的糖皮质激素分泌异常皮质醇分泌增多，失去昼夜分泌节律，且不能被小剂量地塞米松抑制。①尿17—羟皮质类固醇(17—羟)在55mmol／24h以上，尤其是在70μmol／24h以上时，诊断意义更大；②尿游离皮质醇多在304nmol／24h以上，能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他色素干扰。③小剂量地塞米松抑制试验。④血浆皮质醇正常的昼夜节律消失，皮质醇浓度早晨高于正常，晚上不明显低于清晨。
2．Cushing综合征的病因诊断需熟悉掌握各型的临床特点，配合影像学检查，血、尿皮质醇增高程度，血ACTH水平及动态试验结果往往可作出正确的病因诊断及处理。
3．鉴别诊断
①多数肥胖症患者，尿皮质醇、17—羟虽然高，大多可被小剂量地塞米松所抑制，血皮质醇昼夜节律保持正常，可助鉴别。②Ⅱ型糖尿病者无Cushing综合征的临床表现，且血浆以皮质醇的昼夜节律维持正常。③酗酒兼有肝损害者，在戒酒一周后，生化异常即消失。④抑郁症患者无Cushing综合征的临床表现。
（四）治疗
应根据不同的病因作相应的治疗
1．Cushing病
（1）经蝶窦切除垂体微腺瘤，为本病的首选疗法，可治愈。
（2）一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分或全切除术。术后垂体放疗，术后辅以放射治疗。
（3）垂体大腺瘤，开颅手术放疗，术后铺以放射治疗。
（4）药物治疗。
2．肾上腺腺瘤手术切除腺瘤，术后长期用氢化可的松或可的松作替代治疗。
3．肾上腺腺癌尽可能早期手术减少肾上腺皮质激素产生量，合并药物治疗。
4．不依赖ACTH小结节性或大结节性双侧肾上腺增生双侧肾上腺切除术，术后作激素替代治疗。
5．异位ACTH综合征治疗原发肿瘤视病情作手术或放疗化疗。服用肾上腺皮质激素合成阻滞药。,,,0.0.0.0 106520,224,嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。早期可治愈。男性多于女性，20～50岁多见。
（一）病理
嗜铬细胞瘤位于肾上腺者约占80%～90%，大多为单侧性，少数为双侧性或一侧肾上腺瘤与另一侧肾上腺外瘤并存。多发性嗜铬细胞瘤较多见于儿童和家族性患者，多认为是常染色体显性遗传。
嗜铬细胞瘤大多为良性，包膜多较完整。表面光滑，棕红色。切面呈颗粒状，瘤中有囊样变及出血，细胞为多边形及菱形。恶性嗜铬细胞瘤占10%，恶性肿瘤的诊断为包膜浸润，血管内有癌栓，或有远处转移。
（二）临床表现
1．心血管系统表现
（1）高血压为本病最主要症状。有阵发性和持续性两型持续性亦可有阵发性加剧。
1）阵发性高血压型为本病所具有的特征性表现。平时血压不高，发作时血压骤升，收缩压可达200～300mmHg，舒张压亦明显升高，可达130～180mmHg(以释放去甲肾上腺素为主者更高一些)，伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速，（以释放肾上腺素为主者更明显)，心前区及上腹部压迫感，可有心前区疼痛，心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视力模糊、复视。发作特别严重者左心衰竭或脑血管意外，发作终止后，可出现面颊部及皮肤潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症状，并可有尿量增多。发作主要是较多的儿茶酚胺间歇入血所致，有多种诱因。发作时间和频率不一。部分患者可发展为持续性高血压伴阵发性加剧。
2）持续性高血压型对持续性高血压患者有以下情况者，要考虑嗜铬细胞瘤的可能性：对常用降压药效果不佳，但对α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂硝普钠有效；伴交感神经过度兴奋(多汗、心动过速)，高代谢(低热、体重降低)，头痛，焦虑，烦躁，体位性低血压和血压波动大，可骤然降低。
一部分患者(往往是儿童和少年)病情发展迅速，呈急进型(恶性)高血压过程，表现为：舒张压高于130mmHg，眼底损害严重，短期内可出现神经萎缩，以至失明，可发生氮质血症、心力衰竭、高血压脑病。急救应速用肾上腺素能阻滞剂控制病情，及时手术。
（2）低血压、休克本病可发生低血压，甚至休克；或出现高血压和低血压相交替的表现。还可能发生急性腹痛、心前区痛、高热等。(注意：发生休克，低血压的原因有哪些?)
（3）心脏表现大量儿茶酚胺可引起儿茶酚胺性心肌病，伴心律失常，如期前收缩，阵发性心动过速，以至心室纤颤。部分患者可发生心肌退行性变、坏死、炎性改变。患者可因心肌损害发生心力衰竭。因持久性血压过高发生心肌肥厚，心脏扩大，心力衰竭，非心源性肺水肿。心电图可出现穿壁性心梗图型。
2．代谢紊乱
（1）基础代谢增高患者耗氧量增加，基础代谢率增高，但血清甲状腺激素及甲状腺摄131I率皆为正常。代谢亢进可引起发热、消瘦。
（2）糖代谢紊乱肝糖原分解加速及胰岛素分泌受抑制而肝糖异生加强，引起血糖过高，糖耐量减低，糖尿。
（3）脂代谢紊乱脂肪分解加速、血游离脂肪酸增高。患者消瘦。
（4）电解质代谢紊乱少数患者可以出现高钙血症，低钾血症。
3．其他临床表现
（1）消化系统便秘，甚至肠扩张。肠坏死、出血、穿孔。儿茶酚胺使oddi活肌张力增强，故本病患者胆石症发生率较高。
（2）腹部肿块少数患者在左或右侧中上腹部可触及肿块，个别肿块可很大，扪及时应注意有可能诱发高血压症候群。嗜铬细胞癌亦可转移到肝，引起肝大。
（3）泌尿系统病程久、病情重者可发生肾功能减退。膀胱内嗜铬细胞瘤患者排尿时常引起高血压发作。
（4）血液系统在肾上腺素作用下，血细胞重新分布、周围血中白细胞增多，有时红细胞也可增多。
（5）伴发其他疾病
（三）诊断和鉴别诊断
1．血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定血、尿儿茶酚胺及其代谢物在高血压发作后明显升高，且口服可乐定无明显抑制作用。
2．药理试验对于阵发性者，如果一直等不到发作，可考虑作胰升糖素激发试验。此时药物副作用为轻。
3．影像学检查应在用α受体阻滞剂控制高血压后进行。①B型超声显像作肾上腺及肾上腺外肿瘤定位检查。②CT扫描。③磁共振成像用于孕妇。④放射性核素标记的间碘苄胍(MIBG)作闪烁扫描。⑤放射性核素标记的奥曲肽作闪烁扫描。⑥静脉导管术。
本病需与一些伴交感神经亢进和(或)高代谢状态的疾病相鉴别，包括：①冠心病所致心绞痛；②其他原因所致焦虑状态；③不稳定性原发性高血压；④伴阵发性高血压的疾病，如脑瘤、急性血卟啉病、铅中毒等；⑤绝经期综合征；⑥甲状腺功能亢进症。
（四）治疗
（1）大多数良性嗜铬细胞瘤，手术切除可根治。
术前服用酚苄明，哌唑嗪等α受体阻滞剂控制血压。
（2）骤发高血压危象的救治静脉缓慢推注酚妥拉明1～5mg。血压降至160／100mmHg，停止推注，以10～15mg溶于葡萄糖生理盐水500mL缓慢静脉滴注，同时对症处理心律失常，心力衰竭。
（3）恶性嗜铬细胞瘤对放化疗不敏感，可用肾上腺素能受体阻滞剂作对症治疗。可用α甲基间酪氨酸阻碍儿茶酚胺生物合成。,,,0.0.0.0 106521,224,"类风湿关节炎(rheumatoid arthritis)是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形。患者血清中出现类风湿因子。是一种自身免疫性病。
（一）病因
病因尚不明。可能与下述因素有关。
1．感染因子如支原体、分支杆菌、肠道细菌、EB病毒、HTLV—I和其他逆转录病毒都曾被怀疑为引起本病的病原体，但均未找到确证。
2．易感性本病的易感性是与遗传基础即Ⅱ类HLA有关。
（二）发病机制类风湿关节炎的发生及延绵不愈是病原体和遗传基因相互作用的结果。有以下假设可说明两者间的相互作用：①HLA可以作为某些病原体的受体；②病原体的抗原片段与HLA分子的氨基酸进行结合；③分子模拟作用，即与疾病相关的HLA分子和病原体具有相似结构的基因片段，如HLA?DR4某些亚型与EB病毒壳抗原(gP110)间则有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反应转为对其自身抗原的免疫反应。当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的HLA—DR分子结合成复合物，若此复合物被其T细胞的受体所识别，则该辅助淋巴细胞被活化，引起一系列的免疫反应，包括激活B淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子(rheumatoid factor)。类风湿因子是免疫球蛋白IgGFc端的抗体，它与自身的IgG相结合，故又是一个自身抗体。类风湿因子和IgG形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。
（三）病理类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。当病变进入慢性时期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈现其滑膜细胞层由原来的1～3层增生到5～10层或更多，其中大部分为具有免疫活性的A型滑膜细胞，有巨噬细胞样功能。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥散状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中大部分为CD4(+)T淋巴细胞，其次为B淋巴细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。
绒毛具有很大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。
血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和(或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生导致血管腔的狭窄或堵塞，类风湿结节性血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。
（四）临床表现（重要考点）本病发病年龄自20岁至60岁，以45岁左右为最常见。女性患者约2～3倍于男性。
大部分患者起病缓，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。
1．关节表现
（1）晨僵病变的关节在静止不动后出现较长时间(半至数小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在95%以上的类风湿关节炎患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活动性的指标之一。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显。（重要名词解释）
（2）痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状，最常出现的部位为腕、掌指关节近端指关节，其次是足趾、膝、踝、肘、髋等关节。多呈对称性、持续性但时轻时重疼痛的关节往往伴有压痛。
（3）关节肿多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指、近指、膝关节，亦多对称性。
（4）关节畸形多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直的畸形，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、天鹅颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩痉挛则使畸形更为加重。
（5）关节功能障碍关节痛肿和畸形造成了关节的活动障碍。
本病的关节炎有以下特点：它是一个主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，如不给予恰当治疗则逐渐加重。加重的程度和速度在个体间差异甚大。
2．关节外表现
（1）类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在20%～30%患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。
（2）类风湿血管炎可出现在患者的任一系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局部组织的缺血性坏死。在眼造成巩膜炎严重者因巩膜软化而影响视力。
（3）肺
1）肺间质性变是最常见的肺病变，见于约20%患者。虽有肺功能异常但临床常无症状，有时通过肺X线检查方能发现。只有少数发展为慢性纤维性肺泡炎。
2）结节样改变肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。
（4）心包炎是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查约30%出现小量心包积液，多不引起临床症状。
（5）胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均与服用抗风湿药物所致。很少由类风湿关节炎本身引起。
（6）肾本病的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的肾损害。也可因长期的类风湿关节炎而并发淀粉样变。
（7）神经系统
1）脊髓受压都由脊椎骨突关节的类风湿病变而引起。表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射亢进，病理反射阳性。
2）周围N因滑膜炎而受压，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的血性病变所造成。
（8）血液系统本病出现低血红蛋白小细胞性贫血。贫血因病本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量失血所致。Felty综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大和中性粒细胞减少，有的甚至同时有贫血和血小板减少。
（9）干燥综合征约30%～40%本病患者出现此综合征。口干、眼干的症状多不明显，必需通过各项检测方证实有干燥性角结膜炎和口干燥征。
（五）实验室和其他辅助检查
1．血象有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞及分类多正常。
2．血沉是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。本身无特异性。
3．C反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白。它的增高说明本病的活动性。
4．类风湿因子(RF)是一种自身抗体，可分为IgM型RF、IgG型RF、IgA型RF。在常规临床工作中以乳胶凝集法所测得的为IgM型RF，它见于约70%的患者血清，其滴度与本病的活动性和严重性成比例。但RF也出现在系统性红斑狼疮原发性干燥综合征、系统性硬化、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病，甚至在5%的正常人也可出现低滴度的RF。因此RF阳性者必须结合临床表现，方得诊断本病。（类风湿因子，很重要的名词解释）。
5．关节X线检查本项检查对本病的诊断、对关节病变的分期、监察病情的演变均殊重要。以手指及腕关节的X线摄片最有价值。X线片中可以见到关节周软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松(Ⅰ期)；关节间隙因软骨的破坏尚变得狭窄(Ⅱ期)；关节面出现凿样破坏性改变(Ⅲ期)；晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。
6．类风湿结节的活检其典型的病理改变有助于本病的诊断。
（六）诊断和鉴别诊断分类标准简述如下：①晨僵持续至少1小时(每天)，病程至少6周；②有三个或三个以上的关节肿，至少6周；③腕、掌指、近指关节肿至少6周；④对称性关节肿至少6周；⑤有皮下结节；⑥手X线摄片改变(至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄)；⑦类风湿因子阳性(滴度＞1∶20)。有上述七项中四项者即可诊为类风湿关节炎。
类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别：
1．强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一个独立的风湿性疾病。强直性脊柱炎多见于男性青壮年、对称性的下肢大关节炎为主。骶髂关节炎具典型的X线改变。有家族史，90%以上患者HLA?B27(+)。血清RF都阴性。
2．骨性关节炎本病多见于50岁以上的老年人。关节痛不如类风湿关节炎明显。以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。血沉增快多不明显。血清RF都阴性。
3．系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛而被误诊为类风湿关节炎。然本病的关节病变较。类风湿的关节炎症为轻且关节外的素统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体，抗双链DNA抗体多阳性，补体则多低下
4．风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一。多见于青少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，关节外症状包括发热；咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗链球菌溶血素O滴度升高，类风湿因子则阴性。
（七）（治疗）
一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。
1．一般性治疗包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗法等。卧床休息只适宜于急性期、发热、内脏受累患者。
2．药物治疗根据作用，抗类风湿关节炎的药物可分为：改善症状的抗风湿药和控制疾病的抗风湿药。后一类药物目前尚在探索和实验阶段，下面主要对前一类药物进行叙述。
改善症状的抗风湿药物分为非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素等。
1)非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿、痛的目的。是治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗的药物。属于这类药的包括许多品种，结构不同，药代动力学亦不尽相同，剂量用法亦各相异，但有以下的共同特点：①均为口服药；②除个别外都属酸类化合物；⑧由于胃粘膜的前列腺合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃不适、胃痛、恶心、返酸、甚至胃粘膜出血；④久用这类药物后可出现间质性损害。以下例举国内常用的几种药物：
①乙酰水杨酸(阿司匹林)
②吲哚美辛对关节肿痛有良效。
③布洛芬疗效好，不良反应少，是常用于治疗关节肿痛的药物。
④萘普生每日剂量为0.8～1．0g，分2次服。不良反应少。
⑤双氯酚酸每日总量为75～150mg，分3次服用。除胃肠道不良反应外偶可出现一过性的转氨酶升高及皮疹。
⑥吡罗昔康本药的特点是半衰期长，故每日只需服用一次，每次20mg。不良反应少。
2)慢作用抗风湿药
①甲氨蝶呤(MTX)本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，同时具抗炎作用。不良反应有肝损害、(胃肠道反应)、骨髓受抑等。停药后多能恢复。
②雷公藤具抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。本药有不同制剂,以雷公藤多甙为例，每日剂量为60mg，分3次服用。病情稳定后可酌情减量。其主要不良反应为对性腺的毒性，出现月经减少、停经，精子活力及数目降低，皮肤色素沉着，指甲变薄软，肝损，胃肠道反应等。
③金合剂分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌注一次，由最小剂量开始，逐渐增至每次50mg，待有效后注射间隔可延长。口服片剂名金诺芬(auranofin)，每日剂量6mg，分两次口服。3个月后起效，不良反应少。适用于早期或轻型患者。
④青霉胺不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓受抑、皮疹、口异味、肝肾损害等。
⑤柳氮磺胺吡啶剂量为每日2g，分次服用，由小剂量开始。不良反应少，但对磺胺过敏者禁用。
⑥硫唑嘌呤抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为100mg，病情稳定后可改为50mg维持。服药期间需监测血象及肝肾功能。
⑦环磷酰胺抑制细胞生长。本药毒副反应较多，多用于难治性、持续活动性、系统症状较重的患者。口服法为：100mg，每日一次。不良反应包括骨髓、性腺受抑，胃肠道反应，肝损害，出血性膀胱炎。用药期间宜大量饮水以防膀胱并发症。
⑧环孢霉素A是近年来治疗本病的免疫调节剂。每日剂量为每公斤体重3～5mg，一次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，宜服用期间严密监测。
3)肾上腺皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的文善，但由于它不能根本控制本病因此它和非甾体抗炎药一样，停药就症状复发。长期使用皮质激素造成停药困难的依赖性和许多不良反应的出现。本药适用于有关节外症状或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。
4)实验性治疗包括一些生物制剂如γ干犹素，抗TNFa抗体，抗T淋巴细胞及其受体的单抗等。有望能阻断类风湿关节炎发病环节以控制疾病，疗效有待观察。另一些治疗如血浆换置、去淋巴细胞引流、放射治疗都应用于一些难治的重症患者。
药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高，有关节外症状者则应尽早采用联合治疗方案，包括一种以上的慢作用抗风湿药及非甾体抗炎药的联合应用。
三、外科手术治疗包括关节置换和滑膜的切除手术。前者适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节。这种手术目前只适用于大的关节；而且手术不能改善类风湿关节炎本身的病情。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。