血液透析的血管通路

 进行血液透析首先要建立血管通路，将动脉血引入透析器，经透析器后，净化了的血由静脉端回到体内。1960年Brescia,Cimino通过皮下动、静脉吻合术，使静脉动脉化，制成皮下动静脉内瘘，为长期透析开辟了通路。目前，慢性透析仍以桡动、静脉内瘘为主要通路，经皮股静脉和锁骨下静脉穿刺留置导管已成为诱导透析和急诊透析的主要通路。

理想的血管通路应具有以下条件：①血流量要达到100~300ml/min以保证有效透析。②可反复使用、操作简单，对患者日常生活影响小。③安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等合并症，对患者心脏负担轻。

血管通路包括两大类：

紧急透析用的血管通路  包括外瘘、留置中心静脉插管及直接穿刺动、静脉。

慢性透析血管通路  包括自体皮下动、静脉吻合的内瘘、钛轮钉吻合皮下动、静脉的内瘘等。

在影响血透质量的多种因素中，透析血流量是其中的一个重要因素，而要想获得理想的血流量就必须有良好的内瘘做基础。因此对内瘘的保养和护理显得尤为重要，被视为病人的第二生命线，需要医护人员和病人双方共同保护。具体防护措施如下：

每次透后压迫力度以既不渗血，又能扪及血管震颤和听到血管杂音为宜，以确保内瘘血流畅行。压迫时间静脉处20分钟、动脉处30分钟左右即放松压脉带。通常是用2—3cm宽且富有弹性的松紧带做压脉带，穿刺处垫以无菌折叠纱布，血压高者压迫稍紧，时间稍延长；血压低者压迫稍松，时间稍缩短。

造瘘前要保护好上肢血管，避免在术侧肢体输液、抽血及透析扎针用。造瘘术后要抬高上肢，活动手指以防止刀口水肿；前三天视病情给于抗生素、抗凝及扩张血管药治疗，来防止感染、水肿及血栓形成，提高手术成功率；七天后进行上肢及手臂锻炼，以促进血管扩张、充盈，增强血管弹性，促进静脉动脉化，这也是保护好内瘘的基础。锻炼方法是：手握橡皮握力圈，腕肘做曲伸运动，每日数次，每次十分钟；四周后待静脉动脉化、血管充分扩张、充盈时再使用之。这样可大大延长内瘘使用时间，否则易于引起血流量不足，内瘘闭塞或术后静脉壁尚薄而形成动脉瘤。同时，新瘘使用前三个月，透后压迫止血要轻，压迫时间易适当缩短，并且在每次透后要监听血管杂音存在。

造瘘期间最好插管透析，建立临时性血管通路，这样即可延长术后内瘘开始使用时间，又能保证透析血流量，达到较充分透析，改善身体状况，利于术后刀口恢复及内瘘保护。

平时，每次透析后第二天开始做局部热敷，外用喜疗妥膏涂于穿刺处，并应做到避免患侧肢体受压、穿紧袖衣服、带手表、测血压以及持重和用内瘘静脉输液，以保护好内瘘血管。并适当握拳、曲伸锻炼内瘘上肢，来促进内瘘血管充盈和弹性。

医护人员要严格执行无菌操作，各种操作程序正规化，以防止内瘘感染，同时因血透穿刺针粗而锋利，故扎针时要快进针、慢送针，并掌握好方向与角度，轻提送针，以免刺伤内膜和穿透血管壁，尽量做到穿刺一次成功。如穿刺失败时，应暂时停用一次，以利于血管内膜修复。

肝素用量要个体化，对高凝高粘病人肝素用量要高于一般透析病人，或适当缩短下机前撤肝素时间，下机后压迫时间也要适当缩短。

教会患者判断内瘘是否通畅的方法：即用手指触及术侧的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅，否则应立即和医生联系，及时采取补救措施，利于再通。一旦出现透析血流量不足或者平时杂音减低时要暂时停用内瘘，并适当给予抗凝药，小剂量溶栓，锻炼保护等措施，来恢复内瘘畅通。

内瘘闭塞时要尽早溶栓治疗。对内瘘阻塞12小时以内者，给予尿激酶30万U+肝素50mg+生理盐水200ml，从内瘘的远动脉端用手术止痛泵12小时持续局部溶栓及抗凝治疗，多能使之复通。

血栓形成、感染、增加心脏负荷及心输出量致使发生心力衰竭、远端缺血及动脉瘤、假性动脉瘤是血管通路的主要并发症。其中血栓形成是内瘘失败的主要原因。通过检查可尽早发现，尽早矫正，以延长使用期。

老年患者多有动脉硬化和/或静脉不能充分扩张情况，妨碍动静脉瘘的功能，老年患者发生血管通路问题约占25%。故对血管状况差的老年患者应在透析前4~6周安排造瘘。糖尿病患者问题更突出，如造瘘失败应考虑移植性瘘管。