IgA肾病的中西医综合治疗

IgA 肾病是指肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有 IgA 免疫复合物为主的颗粒样沉积，同时有系膜细胞增生，基质增多，系膜区电子致密物沉积，临床上以血尿为主要表现的原发性肾小球疾病。本病可发生于任何年龄，但80%发生在 16-35 岁。临床以反复发作性的肉眼血尿、持续性镜下血尿和/或蛋白尿、腰痛等为主要特征。由于本病发病原因和病理机制迄今还不明了，现代医学仍缺乏有效的治疗方法和控制措施，因此，人们寄希望于中医药，通过运用现代科研方法，发挥中医药和中西医结合优势，以期寻求治疗 IgA 肾病的有效方法。 
    中医可根据 IgA 肾病的临床特性，将 IgA 肾病归属于尿血、血淋之中。《内经》中有“胞移热于膀胱，则癃溺血”，“悲哀太甚则胞络绝，胞络绝则阳气内动，发为心下崩，数溲血也”。张仲景也指出：“热在下焦者，则尿血，亦令淋泌不通”，“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”。均认为尿血的病机与下焦的热盛有关。唐宋时期认识尿血的病机突出了虚证的重要性，如房劳、虚损、虚热等。清代医家则重辨证论治，如《血证论》对尿血的辨治则以虚实为纲，内外因为目，“外因乃太阳、阳明传经之热结于下焦”，“内因乃心经遗热于小肠，肝经遗热于血室，”“尿血治心肝而不愈者，当兼治其肺，肺为水之上源，金清则水清，水宁则血宁，盖此证原是水病累血，故治水即是治血”。提出止血、消瘀、宁血、补血为治疗血证的四大纲要。现代则认为本病多属本虚标实、虚实挟杂之证，可按急性发作期和慢性进展期进行分期分阶段辨证论治，充分体现出中医药和中西医结合治疗本病的优势。

    [临床表现] 

    一、发作性肉眼血尿

    此为明确诊断做肾活检的最常见的临床表现。通常于上呼吸道感染（扁桃体炎等）、急性胃肠炎、骨髓炎、腹膜炎、带状疱疹等感染后，偶于疫苗注射后或剧烈运动时几乎同步出现。有人称之为咽炎同步血尿。肉眼血尿持续数小时到数天，通常少于 3 天。有时可伴有轻微全身症状，如肌肉痛、尿痛及腰背痛、低热。尿细胞形态以变形性为主，提示肾小球源性血尿，但有时也见到混合性血尿。多见于青少年。肉眼血尿发作后，尿红细胞可消失，亦可转为持续性镜下血尿。肉眼血尿有反复发作的特点。

     二、镜下血尿伴/不伴无症状性蛋白尿

    多半在对学生的过筛检查和参军、婚前体检等常规健康检查时发现。深圳地区由于提高了群体性体检率，常常在单位群体体检中发现有不少的患者，然后动员作肾活检确诊。为儿童和青年人 IgA肾病的主要临床表现。 

     三、蛋白尿IgA 肾病患者多数表现为轻度蛋白尿，24 小时尿蛋白定量<1g。少数病人（10%-24%）出现大量蛋白尿甚至肾病综合征。光镜下多表现为系膜增生性肾小球肾炎，而出现肾功能不全、高血压和贫血等症状有随肾脏病理改变加重而增多的倾向。

     四、其他

    近年来逐渐认识到 IgA肾病患者除上述典型临床表现外，尚可表现为急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征（新月体肾炎）、急性肾功能衰竭以及其他表现如突发腰痛、腹痛剧烈伴血尿，因此，本病可呈多种多样的临床表现。 

    [并发症] 

    由于IgA 肾病大多数为隐匿性起病过程，表现为临床症状轻微，多呈隐匿性肾炎过程，所以，IgA 肾病只在少数病例中出现急性肾小管坏死等并发症，其原因是在急进性肾炎过程中，严重血尿可因血红蛋白对肾小管的毒性及阻塞肾小管而出现，但很少见。

    [防治方法] 

    一．一般措施 

    1．适当休息，避免剧烈运动。但病情稳定时，适当的锻炼是必要的。 

    2．增加抗病能力，避免受凉，减少感染的机会，一旦出现各种感染，应及时应用强有力的抗生素以及早控制感染。对反复肉眼血尿发作者，可以消除慢性感染灶如做扁桃体切除；采取家庭调查形式，建立家族史档案；注意个人卫生。 

    二．饮食调护 

    饮食以清淡为主，宜多吃水果、蔬菜及优质高蛋白食物，禁辛辣、肥甘厚味，以及霉制品、腌制食品，忌酒。可使用下列食疗方选择食之。 

     1．白茅根汤  取新鲜白茅根 100g，鲜路边荆 50g，鲜瘦肉 50g，水 1000ml，文火堡汤 4-6 小时，饭后食之，每日分 2 次服。本食疗方清热解毒，凉血止血，适用于单纯镜下血尿或肉眼血尿反复发作者。

     2.虫草乌鸡汤  冬虫夏草 10g，乌鸡1 只，鹌鹑蛋10 个，炖食之，每周 1-2次。本方益气补肾、扶正固本，久服可强身健体，增强抗病能力，减少感染的机会，减少 IgA 肾病症状和血尿发作的次数。 

     [辨证论治]   

（一）辨证要点   

    1．辨有无外感  IgA肾病如属急性发作阶段，常由感受风热之邪所致，属慢性迁延阶段，则阴虚火旺或气滞血瘀多见。

    2.辨有无热象 IgA 肾病属阴虚有热者以血尿为主较多，而无热象则以蛋白尿为主较多。 

（二）辩证分期分型论治 

IgA 肾病临床可分为急性发作期和慢性进展期。急性发作期多以外感风热湿毒之邪起病，慢性进展期又可分为以血尿为主和以蛋白尿为主者进行分型论治。 

1、急性发作期 

 （1）外感风热，热伤血络

    主症：恶寒轻发热重，咽干咽痛，咳嗽，痰粘不易咯出，腰酸腰痛，尿赤或肉眼血尿 ，舌质红苔薄黄，脉浮数。双扁桃体肿大，血常规白细胞、中性粒细胞增高。 

    治法：疏风清热，凉血止血。 

    方药：银翘散合小蓟饮子加减：银花、鱼腥草、藕节、白茅根各 30g，连翘、小蓟、生地、菊花各 15g，竹叶、淡豆豉、荆芥、牛蒡子各 10g，桔梗 5g。方中银翘、竹叶、桔梗、荆芥解表宣热，鱼腥草、菊花、牛蒡子清热解毒利咽，生地、小蓟、藕节、白茅根凉血止血。兼湿热留恋、小便时有灼痛加石苇 15g，木通、黄柏各 10g；有慢性咽炎，兼阴虚者加沙参、玄参、麦冬、五味子以滋阴生津。中性粒细胞明显增高者，加用蒲公英，紫花地丁以加重清热解毒之功。 

（2）下焦（胃肠）湿热

    主症：脘腹胀闷，纳呆，发热，口苦，腰酸腰痛，尿赤或血尿，伴尿频不爽或尿急尿痛，舌质红，苔黄厚或腻，脉濡数或滑数。尿常规或沉渣镜检可见白细胞、红细胞和/或蛋白。 

    治法：健脾化湿，清热凉血。 

    方药：藿香正气散合小蓟饮子加减：藿香、佩兰、半夏各 10g，白蔻仁（后下）5g，茯苓、生蒲黄、苍术、白术、生地、扁蓄各 15g，薏苡仁、车前子各 30g，小蓟 20g，川连 3g。方中藿香、佩兰、白蔻仁、半夏芳香化湿，理气和中；苍白术、茯苓健脾化湿；薏苡仁、车前子淡渗利湿，使湿浊之邪从小便而出；生地、小蓟、生蒲黄、川连清热凉血止血。合方共奏健脾化湿、理气和中、宣畅气机、清热凉血之效，使之上通下达，清浊分明，诸证自愈。因湿为阴邪，热为阳邪，阴阳相搏，易致离经之血瘀阻，故常加桃仁、红花、益母草、丹参等活血化瘀药。 

 2、慢性进展期  中医认为，“久病必虚”，“久病必瘀”。IgA 肾病的慢性进展期，临床多虚多瘀 之证，以血尿为主者多表现为阴虚血瘀或气阴两虚；以蛋白尿为主者多表现为气虚血瘀或脾肾气虚。但二者不可截然分开，常常互相渗透，故不宜分类辨治。一般认为，此期的临床症状中，阴虚证和血瘀证均贯穿疾病始终。按叶任高教授的分类方法，参考当前各医家经验进行综合分析，大致可分为阴虚内热型，气阴两虚型，脾胃气虚型和瘀血内阻型等四型。 

    （！）阴虚内热

    主症：尿血鲜红，或显微镜下血尿，五心烦热，口干咽燥，腰酸腿软，舌红少苔，脉细数。 

    治法：滋阴清热，凉血止血。 

    方药：知柏地黄汤合二至丸加味：知母、黄柏、丹皮、山萸肉、茯苓、泽泻各 10g，生地、白茅根各 30g，小蓟、女贞子、蒲黄炭、地骨皮各 15g，旱莲草 60g。方中知母、黄柏、茯苓、泽泻清热利湿；女贞子、旱莲草、生地、山萸肉、地骨皮滋阴清热，滋养肾阴；小蓟、白茅根、丹皮、蒲黄炭凉血止血。若尿血不止者，可加重小蓟剂量至 30g，另加茜草、生侧柏叶、马鞭草、益母草等活血凉血药。湿热偏甚者加石苇、白花蛇舌草等。 

   （2）气阴两虚

    主症：血尿时轻时重，平时以少量镜下血尿为主，稍有劳累即见肉眼血尿，气短乏力，手足心热，口干咽燥，纳差食少，舌红苔薄白，脉沉细或细数。 

    治法：益气养阴，摄血止血。 

    方药：大补元煎加减：太子参、山药、枸杞子各 15g，生地、地骨皮、当归、丹皮、地榆各 12g。方中太子参、山药益气健脾，生地、枸杞、地骨皮滋阴补肾、清虚热，当归补血和血，丹皮、地榆凉血止血。以气虚为主，乏力，纳差，面色萎黄者加党参、白术、茯苓、甘草四君子汤健脾益气，阴虚为主者加熟地、黄精、首乌等滋阴补肾之品。 

（3）脾肾气虚

    主症：血尿色淡红，常以镜下血尿和/或蛋白尿为主，腰酸腿软，耳呜头晕，食欲不振，面色萎黄，腹胀便溏，神疲体倦，少气懒言，舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉缓。 

    治法：健脾补肾，益气摄血。 

    方药：补中益气汤加减：黄芪、芡实各 30g，党参、淮山药、枸杞子、菟丝子、桑寄生、茜草、金樱子各 15g，当归、白术各 10g，甘草 5g。方中黄芪、党参、白术、淮山药、甘草健脾益气；枸杞子、菟丝子、桑寄生滋阴补肾，配伍黄芪则补益肾气；茜草、当归活血止血；芡实和金樱子收敛固涩，有消除尿蛋白的作用。若气虚卫外不固，反复感冒加玉屏风散益气固表；气血两亏有贫血者加阿胶烊化兑服以补益气血。 

   （4）瘀血内阻

    主症：长期慢性镜下血尿，腰痛固定不移、或刺痛，面色晦暗，唇色青紫或暗，肢麻，痛经、闭经，经行不畅，经色紫暗，经血有块或尿中带血块，舌淡暗或暗红或青紫，舌有瘀点、瘀斑，脉沉涩。 

    治法：活血化瘀，行血止血。 

    方药：加味当归芍药散加减：当归、川芎、赤芍各 15g，丹参、益母草各 30g，泽兰、牛膝、白术、茯苓、防己各 10g，三七、甘草各 5g。方中多为活血化瘀之剂，取“久漏宜通”之义，瘀血阻滞脉络以致血不循经而外溢，只有祛除瘀血，方能引血归经。故治疗 IgA 肾病不能见血止血，而应当用活血祛瘀药使血尿逐渐消失，即所谓“祛瘀生新，气行路通”，“蓄血去，瘀热清，诸症自平”。

叶任高教授认为临床凡见以下指征者即可用活血化瘀药：①长期慢性镜下血尿，使用常规辨证论治效果不佳者；②确有瘀血征象者，如唇舌紫暗，舌有瘀斑或瘀点，肌肤甲错等症；③尿中有血凝块，或尿 FDP 升高者；④病史中有过量使用止血固涩之品而尿改变长久不愈者。若兼挟全身水肿等水湿内停症状者，宜加车前子、冬瓜皮、大腹皮等利水消肿之剂。 

    以上各证型方药，均可水煎服，加水约 200-300ml，煎取 100ml，每日 1 剂，分 2 次服。疗程以病情缓解为度。由于IgA 肾病发现时间不长，中医对本病的认识尚较浅薄，目前对该病的辨证论治规律还没有定论，辨证分型也存在很大差异，有的将本病分为 2-3 型，也有学者分为 5-6 型，甚至 11 型。但总的趋势是以正虚邪实为纲进行分型。不同学者之观点，均各有其特点。综合起来分析，为更好地适应于临床，我们归纳为分期分型辨证论治，以期达到纲举目张，条理清晰，临床应用方便的目的。 

    [西医药治疗] 

    IgA 肾病是一组临床与病理表现均十分不同的疾病，故应针对不同的临床-病理症候群给予不同 治疗。近年来不少研究显示血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可使 IgA肾病患者的尿蛋白减少，今后可继续观察以进一步证实。 

    1．单纯性血尿  无论伴或不伴无症状性蛋白尿，西医无需特殊治疗。以保养为主，勿感冒、劳累，勿用伤肾药物。如有反复发作的慢性扁桃体炎，可在急性期过去后行扁桃体摘除术，以此减

少肉眼血尿的发作。此类 IgA 肾病患者多数预后良好，血尿虽时轻时重，但肾功能始终正常。 

    2．肾病综合征  与其他原发性肾小球疾病所致的肾病综合征的治疗原则相同，以糖皮质激素、细胞毒类药物为主，难治时可试用四联疗法（强的松、硫唑嘌呤、潘生丁、中药）。

    3．急进性肾炎  临床上呈急进性肾炎表现的 IgA 肾病病理检查多揭示为新月体肾炎。有广泛肾小球新月体形成，治疗原则同急进性肾炎，可以用甲基强的松龙冲击疗法，环磷酰胺和强化血浆置换进行治疗。必要时配合血液净化疗法，以缓解病情，达到保存生命、保存肾功能的目的。此类IgA 肾病预后差，极难缓解，最后常需透析维持生命。 

    4.慢性肾炎 按临床慢性肾炎表现治疗。 

    中西医结合治疗IgA肾病，不是说将中药和西药混合运用于病人的治疗中即是中西医结合治疗，而是通过中医药理论与西医病理、生理、药理等的相关性研究，寻找其变化规律，探讨出一条新的治疗方法。有关 IgA 肾病的辨证与辨病相结合的研究思路，中医辨证规律的探讨以及中西药有机结合治疗 IgA肾病的疗效机理研究目前正在进行中，并取得了一定的成绩。 

   1、证与辨病相结合的研究思路  IgA 肾病是现代医学免疫病理诊断，因此对本病的中医认识也必须建立在西医辨病的基础上，所以，许多医家通过肾穿刺活检病理与中医辨证分型的相关性研究探讨IgA 肾病的中医辨证规律。刘宏伟通过对108 例IgA 肾病患者中医辨证的相关性研究，提示本病多属本虚标实之证。在本虚之中，多与阴虚、气阴两虚密切相关；在标实之中，多与湿热、瘀血、

外感密切。这一研究对于IgA 肾病治疗理法方药的确定提供了可靠的前提和依据，而且该研究还提示，随着系膜病变的加重，中医证型有从阴虚向气阴两虚转化的趋势，为证实本病的证候转化提供了客观依据。这一认识已逐渐被国内医家认同。这一研究思路为中医治疗IgA 肾病提供了良好的开端。

  2、中医辨证规律与IgA 肾病  由于以往诊断不够明确和对IgA 肾病的认识水平有限，加之IgA 肾病的临床表现多种多样，疾病的自然病程变化很大。因此，中医对IgA 肾病的辨证分型迄今尚未统一。如有的医家按虚实夹杂分为气虚夹瘀和阴虚夹瘀两型；有的按正虚分为气阳虚、阴虚、气阴两虚 3 型；有的甚至按治法分为疏风清热、清心导赤等 11 法。从而为临床推广运用带来了不便。目前，多数学者认为，IgA  肾病多属本虚标实、虚实夹杂之证，而且IgA  肾病本身即为慢性持续性疾病，根据报道，IgA  肾病的组织学损伤常难以自动消退，故今后应加强IgA  肾病的辨证分型研究。根据临床经验，较为合理的辨证是应按急性发作期和慢性进展期进行分期分型辨证论治。当然，在 IgA肾病发展至肾衰竭后，自当按慢性肾衰辨证论治。

3、西医有机结合治疗IgA肾病疗效机理的基础研究 IgA肾病动物模型的建立，为深入研究IgA 肾病的发病机制以及探讨药物的作用机制奠定了实验基础。自 1979 年第一个IgA肾病动物模型问世以来，已陆续报道了多种诱发方法。近年来，我国也开展了IgA 肾病动物模型的研制。如刘志红等用葡萄球菌肠毒素B 给 SD 大鼠静脉注射，诱发IgA 肾病模型获得成功；莫容等用右旋糖酐作为抗原，试用国产昆明种小鼠成功地复制了IgA 肾病的动物模型。并利用这些模型探讨了雷公藤、薄盖灵芝、川芎嗪等药物的治疗作用。刘宏伟等从胃肠粘膜免疫着手，以口服牛血清白蛋白和葡萄球菌肠毒素B 感染复合造模的方法，建立小鼠、大鼠实验性IgA 肾病模型，并探讨了复方滋肾止血片的治疗作用以及作用机制。当然，目前IgA  肾病的动物模型尚存在着一些问题，特别是与人类IgA 肾病尚有一定的差距，有待今后进一步开发研究，以便研制出与人类更接近的IgA 肾病模型，从而使中西医药的治疗作用更有说服力。

 

（摘自李顺民医学文选，中国医药科技出版社）