红斑狼疮缓解后激素如何减量

 系统性红斑狼疮是一种慢性多器官受累的自身免疫病。目前虽然治疗狼疮的药物在不断发展，但糖皮质激素仍然是治疗狼疮的基础用药。常用的有强的松、甲强龙、氢化可的松和地塞米松等。
狼疮分为轻型和重型。所谓轻型是指内脏损害不明显，主要表现为发热、皮疹、关节炎，雷诺现象和少量浆膜腔积液的病例；而重型是指同时伴有一个或数个脏器受累，如狼疮肾炎、神经精神性狼疮、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜等病例。

轻症病人可予中小剂量强的松（≤0.5mg/kg/d）治疗，有些皮肤型狼疮患者甚至只需外用一些糖皮质激素类药物而无需服用激素即可控制病情；对重症病人需要予强的松1mg/kg/d，必要时，可以使用大剂量激素冲击疗法挽救生命。
系统性红斑狼疮减量过程中患者有可能出现病情反复，因此应早期加用免疫抑制剂。多数狼疮患者的治疗初期激素用量较大，常常需要口服6-12片强的松。

正常人体的肾上腺分泌少量糖皮质激素，在早晨8时达高峰，之后逐渐降低，因此服用强的松最好在早晨8时前顿服，尽可能减少对内分泌的影响。如因病情需要（譬如使用激素控制狼疮性发热）需分次服用，可在早8时服用总剂量的3/4，下午4时服用1/4。

糖皮质激素减量的方案因每个病人的病情而异，基本原则是病情基本控制后开始减量，日服剂量为30mg以上时，每1-2周减10%，以后减量速度渐慢，减量前应由医生评估患者的临床症状和狼疮活动指标，密切观察，酌情调整。

为了减少副作用，建议使用符合机体内分泌规律的中效强的松，而不使用半衰期太短的药，如氢化可的松；或半衰期太长的药，如地塞米松。同时适当补充钙剂等预防骨质疏松和用胃黏膜保护剂。通过控制饮食、定期监测血压、血糖等措施，预防和早期发现激素副作用。

众所周知，激素是治疗红斑狼疮的主要药物，但长期，大剂量的服用激素不可避免的带来诸多副作用，如向心性肥胖（满月脸，水牛背等），感染，消化道溃疡，糖尿病，股骨头无菌性坏死，骨质疏松，神经精神症状等。因此，红斑狼疮患者服用激素后病情（包括临床体征和实验室检查）得到良好控制后，接下来的问题是如何撤减激素。虽然各医家在撤减激素方面有不同意见，但总的原则是：开始时宜快，如可以2-3天或一周减5mg，同时密切注意病情活动。当减少至30mg/日时，递减应更缓慢如2.5mg/周，甚至2.5mg/月，如有活动倾向即在先前的剂量上增加5-10mg。 大多数患者经6-12个月后可减少至15 mg以下，最终以5-7.5mg/日维持。应强调的一点是，是在控制疾病活动的情况下，尽量减少激素用量，力争在7.5mg以下。

大多数病人希望医生告诉一个红斑狼疮缓解后激素如何减量具体方法，比如多少天减一片，多长时间减完。实际上每个病人的病情都不一样，每个人对药物的反应也不一样，很难说出一个固定方案，但可说出几条应该遵循的原则。

如果红斑狼疮病情基本控制后，可开始减量，轻症病人这段时间可为1～2周，重症病人一般需4～6周。日服剂量为40mg以上时，每次可减10%，约为一片强的松。每一、二周减一次。日服剂量为25mg时，红斑狼疮减量速度渐慢，间隔4～8周为宜。

红斑狼疮每次减量前都要注意有无新出现的低热、倦怠、皮疹、肌痛、关节痛、口腔溃疡、脱发等变化，化验项目中要注意有无补体减低，抗ds-DNA抗体由阴性转为阳性或滴度增高，有无蛋白尿和血象的变化。如果症状和化验都无问题，可继续减量 。

如怀疑红斑狼疮有复发的可能，应停止减量，密切观察。如有明显复发，则按初治方法重新开始治疗，复治时所需激素用量可能较初治时为大。

对于红斑狼疮缓解后激素如何减量我们要注意一般有肾炎、血小板减少、间质肺炎等重要脏器受累的病人，往往需要一个15～10mg/日的维持量，不一定全部减完。

激素的用量直接影响药物的疗效以及病情的康复程度。这个过程中激素用量是不允许擅自更改的，一定要严格听从医生的嘱咐。

减激素必须在红斑狼疮确实持续稳定的基础上、去除复发和反跳的因素之后，方可考虑减激素。减激素后仍须保持病情稳定，否则就意味着失败。

病情确实持续稳定是指临床症状消失，实验室检查指标正常或较长时间的稳定，如尿蛋白持续稳定在阴性或微量，面部红斑消退、关节无疼痛，无其他不适，血象恢复正常等。

另外，只有消除了可能引起复发的各种因素。诸如感染、过度劳累、怀孕期间等，都应看作复发因素。如果患者近期生活或工作环境出现较大变化，如入学前、近期可能会到强日光照射的环境中工作等，也不应考虑减激素。

减激素的过程宜慢不宜快，在保持病情基本稳定的基础上，有条件、有步骤地逐步减小用量，同时每次激素用量下一个台阶，都应同时适当加大具有替代激素抗炎性质的中药使用量，根据患者的症状、体征变化及化验检查结果等情况，对中药处方作必要调整。以后在病情稳定的基础上适时减少中药量，到达维持量并持续稳定一段时间后再减激素。

减激素的具体做法是：每次减量前，必须确认患者病情确实已经持续稳定了一段时间，方可考虑减激素问题;其次才是选择合适的时机。减激素的量每次以不超过总量的1/4递减为宜。减量后没有持续稳定，就绝不能考虑继续减的问题。在减、停激素过程中，随时出现如感染等情况时，可考虑再次增加激素的使用量。只有在免疫功能趋于正常，才能做到减少激素的用量而病情不出现反跳。

减激素，是红斑狼疮的治疗中极其重要的一环，一定要按照文中所说谨慎的慢慢的进行，激素减停不当，会引起病情反跳加重，不但治疗前功尽弃，还有可能危及患者生命。