腹膜透析的插管

 腹膜透析导管的置入体表位置选择，是建立通畅腹膜透析通路的一项非常重要步骤。要保持腹膜透析引流通畅，减少置管并发症的发生，就必须熟悉腹部前侧壁的解剖结构，选择最适当的腹透导管置入点。通常放置腹透导管体表皮肤切口选择在正中线或正中线旁脐下3cm处。前者手术简单，易掌握，但后者可能会减少皮肤出口渗漏和腹壁疝，故较常用。此外，身材高的病人切口可选择左旁正中，身材矮的病人可选择右旁正中，对于性生活活跃的病人尚可选择麦氏点对侧左下腹相应位置。目前，Tenckhoff腹透导管的体表定位常选用以下部位：

（1）               脐下2~3cm经左旁正中切口（经腹直肌） 是目前国内较常用的定位方法，它避免了腹壁大血管的走向，植管后透析液引流障碍发生率在10%左右。

（2）               脐下2cm经正中穿刺点  该处没有大血管，也没有肌肉组织，因此，穿刺时引起出血的机率较少。

（3）               反麦氏点切口 在左侧髂前上棘与脐连线中外1/3处。有人认为此部位大网膜分布少而稀疏，被大网膜包裹的机会较少。

（4）               髂前上棘与正中线之间的中点  该点通过左侧腹直肌鞘的外侧缘，此处无腹壁大血管，也无太多的肌肉组织，有学者认为可做穿刺法置管点。

（5）               耻骨联合上缘8~9cm经左旁正中点  有人采用此体表定位方法植管七百余例，其腹透液引流不畅发生率小于3%。

 腹膜透析插管常见的并发症主要有三个：

（1）                     腹透管周围漏  通常发生在导管植入手术后，症状表现为出口处敷料变湿。将造影剂注入腹腔，并进行CT扫描可以明确诊断。治疗上应该引流腹膜透析液，放空腹腔，停止透析至少24-48小时，其放空时间越长，渗漏愈合的机会越大，无效者应拔除导管在其他部位重新植入。必须注意在渗漏的出口部位进行结扎对治疗没有帮助，相反可使渗漏液进入周围的皮下组织。

（2）                     透析液流出不畅  当透析液放出的量显著低于输入量又没有管周渗漏时，应考虑引流不畅。常见的原因有腹透管扭曲，腹透液流入和流出均受阻，这种情况需重新放置腹透管；肠蠕动减弱，患者多出现便秘也是造成腹透液流出不畅的常见原因，此时需采用轻泻剂或盐水灌肠，促进肠蠕动恢复后，可解决50%的流出不畅；纤维蛋白凝块淤堵，观察腹透放出液有无纤维蛋白凝块，如有，则在腹透液中加入肝素200-500U/L，以预防纤维阻塞管路，如肝素无效，可试用尿激酶或链激酶等溶栓剂；大网膜或其他脏器包裹透析管，此时，要在X线下、腹腔镜下或外科手术来使腹透管复位；若合并腹膜炎时，要积极治疗腹膜炎。

（3）                     皮肤出口或隧道感染  大约1/4的腹膜炎发作与出口或隧道感染有关。出口感染的发生率为每24-48个患者月发作一次。主要有金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌所致，治疗需局部清创、换药以及抗炎处理等。如果治疗4周后，出口感染无改善，一般就拔管。

腹透管是维持腹透交换腹透液的必要途径，因此，要努力加以保护，但当出现下列情况时应当拔除透析管。①皮下隧道内难以控制的化脓性炎症；②难以治愈的透析管出口处严重感染；③难以控制的多发性腹膜炎，尤其是真菌性腹膜炎。④粪性腹膜炎；⑤持续性透析液漏；⑥透析液引流不畅，且经其他方法处理仍不能恢复正常引流者；⑦透析管完全堵塞者；⑧可逆行尿毒症，肾功能恢复而停止腹膜透析治疗；⑨改行血透或肾移植者。