植物状态的若干问题

植物状态的再认识

                      广州军区总医院高压氧医学中心

近年来，随着现代医疗技术的进步、社会急诊体系的逐步完善,危重患者的死亡率明显降低。临床上可以见到越来越多的植物状态(vegetative state, VS)的患者，这一现状给医疗和社会带来诸多新的问题，值得思考。谢秋幼最早是在1972年由Jennett和Plum在Lancet上首次提出持续性植物状态(persistent vegetative state, PVS)的概念^[1]，用以取代当时混杂应用的名词如极深度昏迷、运动不能性缄默、永久性、不可逆性或稽延性昏迷、去大脑或去皮层状态等，这一见解逐渐为各国学者所采纳。1994年美国PVS多学科联合会对持续性植物状态下的定义为：“患者完全失去对自身及周围环境的认知，有睡眠-醒觉周期，下丘脑及脑干的自主功能完全或部分保存”^[2]。美国近年来统计全国约有10,000～25,000成人和4,000～10,000儿童处于植物状态。我国尚无准确的统计资料, 初步估计我国约有70,000～100,000患者。此类患者死亡率高，致残严重且缺乏有效治疗，由此导致的人力、物力、财力上的支出给国家、企业、社会、家庭造成沉重的负担，引起了医学界和全社会的关注。我国北京的专家对凤凰卫视女主持刘海若的成功救治以及美国佛州植物人特丽.夏沃事件更加引起人们的重视。

1 意识状态（水平、范围和内容）的分类

在深入理解植物状态这一概念时，首先要清楚明确意识的定义与内涵，其次有必要理清正常与异常意识状态的分类。

关于意识的定义与内涵：意识是指机体对自身和外界的感知与理解的功能，包括水平的高低、范围的大小、内容正确与否等内涵。正常清醒意识状态的维持有赖于脑干网状上行激活系统、丘脑中继整合、皮层功能的正常运行。

关于意识障碍的分类：1993年美国神经病学会建议临床上意识障碍的命名只保留了三个名称即昏迷、闭锁状态、持续性植物状态，其它命名应予以废除^[3]。本文综合文献、临床所见以及个人理解将之分为以下几类：

 

分  类	性  质	注  释
清  醒   昏  迷   植物状态     最低意识状态   闭锁综合征 朦胧状态 谵妄状态	正常意识状态   急性意识障碍   特殊意识状态 慢性意识障碍   临界意识状态	根据水平高低：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷   去大脑强直、去皮层状态、醒状昏迷（无动性缄默）   考虑意识水平只有高低之分建议统一采用最低意识状态 处于清醒状态 水平下降同时范围缩小 水平下降同时内容混乱

                     

 

 

 

 

 

 

 

 

2 植物状态的定义

Jennet和Plum最初提出采用PVS来描述严重脑损伤患者表现出的无意识功能而保持睡眠-觉醒周期、原始姿势反射和眼球运动的状态，即觉醒而不清醒(wakefulness without awareness)的状态。他们认为，此综合征关键是对外界无任何适应性反应，对传入和传出信息无意识思维，仅是觉醒而已。为统一对PVS的认识并与国际接轨，1996年中华医学会急诊医学分会在南京召开“制定我国持续性植物状态诊断标准专家讨论会”^[4]，重点讨论PVS的命名、定义及诊断标准。会议确定植物状态定义为对自身和外界认知功能完全丧失、能睁眼、有睡眠-觉醒周期，丘脑下部、脑干功能基本保存。”此定义与前述1994年美国PVS多学科联合会提出的定义基本一致。其中，认知功能丧失是指对自身或外界刺激（如视、听、触、痛等）缺乏有意识的情感和行为反应；丘脑下部及脑干功能指心跳、呼吸、血压、脑干反射（包括瞳孔对光反射、角膜反射、头-眼、前庭-眼、咳嗽、作呕反射）。上述定义明确地界定、统一了植物状态的含义，有助于临床和科研工作的进行。 

3 植物状态的发病原因

导致植物状态原因较多，但主要是颅脑外伤和脑血管疾病，也有心肺复苏后、休克等造成的脑缺血缺氧性损害等。病理上多为弥漫性大脑皮层、下丘脑、中脑等部位的病变及广泛的脑白质损害。目前多数学者同意植物状态主要是皮层广泛严重的损害使高级神经功能受损而脑干结构相对完好,从而可保持觉醒状态。但由于病因不同，表现复杂，作为一种临床综合征，其病理解剖及机理尚不完全清楚。

急性颅脑损伤：是植物状态最常见和主要的原因。各种类型的颅脑外伤是导致植物状态的首位病因，其中主要是重度脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等。 

缺氧缺血性脑病：是另一个重要原因，包括自缢、溺水、电击伤、心跳骤停、麻醉意外等常见病因。在心肺复苏术后由于时间长短不一的缺血缺氧造成大脑的广泛性损害。

慢性神经系统血管性、代谢性和退行性病变：部分神经系统慢性病在病程晚期可出现植物状态，在成人包括血管性痴呆、Binswanger病、Alzheimer病、Pick病、Parkinson病、Huntington病、prion病等；在儿童包括神经节苷脂沉积病、异染性白质脑病、肾上腺脑白质营养不良、Krabe病等。

严重的先天性发育畸形：包括先天性脑积水、小头畸形、无脑儿等也是植物状态少见的病因。 

4 植物状态的基本临床表现

进入植物状态的患者临床表现多样，但根本的特征是对外界或自身无任何明确的感知功能，包括感知觉、记忆、思维、情感、意志行为等。患者可有睁眼，貌似清醒，甚至发出简单的呻吟、哭笑，但无自发性语言，也不能理解别人的语言。睡眠-觉醒周期可全部或部分存在。肢体可有无意识的动作。对疼痛刺激有或无反应。脑干反射全部或部分存在，如瞳孔对光反射、角膜反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射、吸允反射等。患者的体温、呼吸、心跳、血压基本正常，无需器械支持，无需药物维持。眼球有时固定有时浮动，有时呈现短暂的跟踪动作。大小便失禁或潴留。 

5 植物状态的辅助检查

常规性的临床检查：血尿粪常规、电解质、生化、营养指标以及胸片、心电图等，以了解患者的基本状况、营养状态、各脏器的功能有无损害，作为后续治疗的基础资料。

针对性的特殊检查：可以作为治疗过程中判断病情变化、转归的指标。主要有以下项目：

脑电图　作为一种无创性的脑功能检查方法，脑电图可以方便地连续观察患者的脑电活动，对了解患者病情性质、程度及预后有一定帮助。但目前各家报道的植物状态的脑电图所见不同,多数认为其对预后没有帮助，因而其诊断价值也有待进一步认识。目前的研究认为多数PVS患者EEG为广泛弥漫性多形性δ或θ活动，随着治疗进展临床改善同时EEG相应好转，表现为慢活动频率增快，波幅降低，α波复现。建议对PVS患者进行脑电图的长程观察和多次检测^[5]。

诱发电位　主要指脑干听诱发电位(BAEP)和体感诱发电位(SEP)。BAEP一般表现为V波以上波形消失或不清楚。SEP是诊断植物状态最敏感和可靠的指标,主要表现为N14、N20的中枢传导时间延长和N20波幅降低^[6]。SEP波形正常患者的意识可望恢复。事件相关电位（ERP）作为一项接近功能状态的检查对VS患者有特殊意义，部分患者N 400有明确的波形出现^[7]。

脑血流图　植物状态患者的脑血流量降低,经颅多普勒超声(TCD)检查发现大脑前、中动脉血流变慢,而椎基底动脉的血流相对较好,说明脑干的血液供应较大脑半球好。

脑代谢　植物状态患者的脑代谢明显降低，用正电子发射断层摄影术(PET)检查植物状态患者,发现大脑皮质、基底节和小脑的葡萄糖代谢率降低50%～60%。脑代谢率降低最明显的部位是顶、枕、额叶。

神经影像学　头颅CT检查在植物状态早期可发现全脑弥漫性水肿,灰、白质交界不清，脑沟消失，脑室体积缩小。如果存活期超过1个月,水肿消失,灰、白质分界明显，脑组织萎陷，脑沟变深,脑室开始扩大。头颅磁共振成像(MRI)检查利用其特有的成像技术除上述CT所见之外还可以更加清晰地显示脑实质的损害，明确损害的范围、性质，对缺氧缺血性脑病、慢性神经系统血管性、代谢性和退行性病变的显示较之CT有优势。随着PET-CT、fMRI等功能影像学技术的出现，人们可以更加精确的去了解PVS患者的脑的变化。研究发现PVS患者额顶叶皮质损害是关键^[8]。 

6 植物状态的诊断标准

关于诊断标准众说纷纭,各国都制定有自己的标准。国内1996年首次南京会议在明确植物状态的前提下，对国外8种标准做了比较和分析,从临床特点出发制定了植物状态的7条标准。2001年重新修订了我国PVS诊断和疗效标准的专家会议，通过了新的PVS诊断和疗效评分标准(简称为“南京标准2001”)。现将新的标准列下。

植物状态的诊断标准：

1.认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；

2.能自动睁眼或刺激下睁眼；

3.有睡眠-醒觉周期；

4.可有无目的性眼球跟踪运动；

5.不能理解和表达语言；

6.保持自主呼吸和血压；

7.丘脑下部及脑干功能基本保存。

作者个人认为，根据上述概念可以认为临床不存在既神志清楚又严重痴呆者，只要符合上述诊断标准即为VS。

持续性植物状态诊断标准：

植物状态持续一个月以上者才能定为持续性植物状态。

关于永久性植物状态的定义，美国PVS专题研究组根据大量资料统计的结果指出外伤性PVS持续12个月以上恢复的可能性极小,可以基本肯定为不可逆性，即永久性植物状态，即可判定为永久性，而非外伤性PVS持续只需3个月。

7 植物状态的评分标准

1996年南京制定的评分量表包括执行指令、眼球跟踪、情感反应、肢体运动、语言及吞咽等6项是最重要的。2001年对植物状态的诊断标准进行修订的同时，也对评分标准进行了修订，增加了神经电生理的评估项目。

持续性植物状态(PVS)的疗效评分量表2001年(南京)：

是否脱离植物状态

Ⅰ　植物状态:完全不能执行指令或无语言(失语除外)

Ⅱ　初步脱离植物状态:能执行简单指令或简单对答

Ⅲ　脱离植物状态:能执行较复杂指令或能对答

功能疗效评分(下表)：表中4项临床表现评分与2项客观检查评分之和计算,评分为0～12分。总的疗效评分:

Ⅰ 提高0～2分,无效;

Ⅰ 提高≥3分,好转;

Ⅰ 提高≥8分,显效;

Ⅱ 0～12分,初步脱离植物状态。

Ⅲ 0～12分,脱离植物状态。

附注: ①每次评分必需包括以下两个方面。

②疗效评分量表至少每月检查登记一次。

关于PVS的评定既涉及临床情况也涉及检查项目，但究竟哪些项目对判断预后有价值目前还存在争论，进一步开展临床和基础研究以发现较客观的指标及敏感的预后判断指标很有必要。

 

评分量表

评分	肢体运动	眼球运动	进食	情感反应	EEG	SEP
0	无	无	胃管营养	无	平直波	N20双侧消失
1	无目的性运动	眼球跟踪	能吞咽	轻度反应	δ或θ节律	N20潜伏期延长
2	有随意运动	有意注视	自动进食	正常反应	α或β节律	N20潜伏期正常

 

8 植物状态的鉴别诊断

昏迷　昏迷是临床较常见的急性、严重的病理性意识障碍，与植物状态的鉴别在于双眼闭合，无自发睁眼，无睡眠-醒觉周期，严重病例无任何认知和运动功能，生命体征难以维持，需借助生命支持系统，如呼吸机、药物等。

脑死亡　指全脑功能的不可逆性丧失，包括脑干功能在内。临床上无自主呼吸，必须用人工呼吸器维持，一切脑干反射均消失。实验室检查EEG为电静息，   SEP的P14以上波形消失，TCD血流方向呈逆行，脑血管造影颅内动脉无造影剂进入等。

闭锁综合征　皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损所致患者几乎丧失全部运动功能，仅能睁、闭眼或稍稍活动眼球，但感觉和认知完全正常。临床上患者可以睁、闭眼来对指令作出正确的应答，医师必须细致检查才能作出鉴别。

最低意识状态(minimally conscious state, MCS)  严重的意识状态的改变，有明确的意识行为（执行简单指令、视觉追踪）但不持续，最低程度但肯定地表现出对自身或外界环境的认知，有自发睁眼及睡眠-觉醒周期。

 

临床基本鉴别特征

分    类	认知功能	睡眠-觉醒周期	脑干功能	脑电图
昏    迷	丧失	无	稳定或变化	重度异常
植物状态	丧失	有	基本完整	重度异常
最低意识状态	有限但肯定存在	有	基本完整	重度异常
闭锁综合征	肯定存在	有	完整	正常
脑死亡	丧失	无	无	绝大多数脑电静息

 

8 植物状态的治疗

目前，对于VS的治疗是临床神经科学的一个难题，尚无绝对肯定有效的治疗措施。一般采用包括护理、营养保障、药物治疗、祖国医学、高压氧治疗、神经电刺激、神经移植、康复措施以及家庭关怀等综合处理手段^[9]。

护理 临床实践表明，对于植物状态尤其是持续性植物状态的病患而言，护理有时是决定其预后的关键因素。精心护理能够有效降低病死率、减少并发症、延长存活时间。护理方面主要包括皮肤护理、呼吸道管理、口腔护理、鼻饲饮食、大小便护理、肢体康复锻炼等。具体体现在强化植物状态患者的尿管、胃管、气管套管、深静脉插管的护理，并尽早去除上述各种侵入性留置物；加强吞咽训练、促进吞咽功能。对吞咽障碍的治疗，切忌简单的永久性鼻饲进食，应早期即开始吞咽功能训练以恢复进食功能。可利用棉签蘸不同味道的果汁对口腔感觉进行每日多次的刺激。食物刺激选择由稠到稀，少量多次，根据吞咽反射的变化及进食后呛咳程度逐渐减少鼻饲流质，增加口腔进食。加强被动活动、保持肢体良肢位等。植物状态患者长期卧床，床上良姿位的处理是预防关节挛缩畸形的关键；保持口腔清洁和呼吸道通畅、定时翻身拍背以助排痰是预防呼吸道感染的主要措施；严格执行翻身、交替采用仰卧位、侧卧位以预防压疮发生；给患者多饮水、及时更换尿布、尿管及尿袋、每日膀胱冲洗2次、保持会阴部清洁干燥以预防尿路感染。通过精心护理，能够将坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓形成、尿路感染、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症降低到最低限度，为临床后续治疗打下基础。

营养保障 营养保障是植物状态治疗的前提。必须在营养师的共同配合下确保患者的营养供给。植物状态的患者饮食主要通过胃肠内营养途径进行。可以是米糊外加各种营养素，少量多次进行，根据患者的身体状况以及营养指标的检验结果进行调整。近年来胃造瘘术得到推广普及，对长期需要维持胃肠内营养者应行胃造瘘术。

药物治疗 一般性药物治疗；包括对患者全身各种疾病以及引起植物状态的原发疾病的常规治疗、对症及支持治疗。

脑细胞代谢促进剂；包括通常所说的神经营养剂、活化剂、促醒剂、脑保护剂等，如神经营养因子、神经生长因子、单唾液酸四己糖神经节苷酯（GM-1）、脑活素、脑蛋白水解物、氯酯醒、乙酰谷酰胺；促进儿茶酚胺能和胆碱能的药物，如美多巴、溴隐亭、胞二磷胆碱及抗胆碱酯酶类药物^[10]；促甲状腺激素释放激素；阿片受体拮抗剂以及钙离子拮抗剂等。上述药物往往联合应用。多巴胺受体的数量及敏感性下降与脑损害有密切关系，溴隐亭作为多巴胺受体的激动药,可以提高脑内神经受体递质的敏感性,从而进一步增加多巴胺的作用效率。临床发现联合应用美多巴和溴隐亭对植物状态有明显促醒作用。另外，颅脑损伤时，血浆、脑脊液中内源性阿片样物质的含量升高，并参与颅脑损伤的继发损伤。应用纳络酮可拮抗阿片样物质的影响，某种程度上逆转脑缺血引起的功能障碍，增加缺血区的血流量，维持脑灌注压，阻断继发性脑损伤，有助于改善脑代谢和促醒。对于脑活素、神经生长因子等药物的临床疗效是否确切仍有争议。

此外在药物应用方面，要考虑到某些抑制性递质或药物对植物状态的影响。

在植物状态的治疗过程中，应尽量避免或减少使用抗胆碱药、儿茶酚胺拮抗剂、GABA及5-羟色胺能药物、抗癫痫药和解痉药等。

在应用药物治疗的过程中，临床医生必须知道：由于大脑结构与功能的高度复杂性远远没有被搞清楚，在植物状态的治疗中目前没有哪一种药物具有独到的可以包揽全局的作用，但药物治疗也绝对不是将所有药物统统用上盲目堆砌，造成不必要的经济负担和毒副作用。需要根据患者的具体情况分阶段使用不同性质的药物。

祖国医学 祖国医学对植物状态有自己的独到的认识，认为植物状态属于心脑神志性病症，多为邪气内干心脑或气血衰竭致心脑蒙蔽或失容。典型的治疗手段是针灸，具有醒脑开窍、改善脑血液循环、促进神经功能重建的作用。针灸可以分为体针、头针、耳针等。针对不同的脑损害部位取相应的头部、耳部穴位和肢体远区穴位。采用不同的手法治疗，不同强度的刺激，同时结合肢体的各关节运动和肌肉按摩，通过推拿按摩和被动活动使患者关节松动，减轻挛缩。在中草药方面，众多的方、药如安宫牛黄丸、补阳还五汤等有促进意识恢复的作用，现代医学精选古代经方经过高科技提取制成的针剂如醒脑静等临床得到广泛应用。

高压氧治疗 高压氧治疗是当前国内外公认的植物状态的必要手段。高压氧治疗开始越早、疗程越长，效果越好^[11]。高压氧治疗的机制主要是改善脑细胞供氧，使部分处于功能可逆状态的脑细胞恢复功能；增加脑干网状结构的血供，激活上行网状激活系统，加速苏醒；打断脑细胞缺氧、水肿、代谢障碍的恶性循环，减轻脑水肿；诱导建立新的突触联系，促进神经功能恢复。建议持续的高压氧在1.5ATA下,每日1～2次,每周至少5次,30-40天为一疗程。特别严重者，次数可增至200次。

在高压氧治疗过程中要注意：高压氧治疗过程中综合治疗是必不可少的，包括药物、物理和电刺激疗法及营养的维持、护理等；要有足够的疗程，一般都在30～60次以上，意识才能有所恢复，且治疗次数增多，疗效显著提高；治疗时间越早,疗效越好；在较长时间的治疗过程中要注意预防高压氧的副作用如氧中毒等。

神经电刺激治疗 神经电刺激疗法包括深部电刺激、高颈髓后索电刺激、周围神经电刺激等。

深部电刺激　深部电刺激通过对脑干网状结构的兴奋刺激，激活上行网状系统，再达到大脑皮层，以唤醒皮层功能。包括丘脑电刺激、脑干中脑电刺激、小脑电刺激。具体方法是通过立体定向手术将深部脑刺激电极植入中脑网状结构的楔形核或丘脑的非特异性核团等部位,将接收器置于胸壁皮下,按照一定的刺激强度参数进行刺激,可连续治疗6个月以上,通常放置时间为3～24个月。文献报道有肯定的疗效，部分患者脱离VS，脑电图出现觉醒反应，脑血流改善，并对言语有不同程度的反应^[12]。  

高颈髓后索电刺激  颈髓电刺激电极植入的方法手术要求条件高,且难以长期保留,未能在临床被推广。目前较为广泛应用的是高颈髓后索电刺激疗法,就是在全麻下将电极放在C2～C4水平硬膜外正中部，刺激强度是2～5V/0.1～0.5ms,频率100次/s，放大15%～25%，每日刺激持续6～12 h。如放在硬膜下，强度可减少1/2。电刺激经高颈部脊髓上行达脑干，通过上行性网状结构激活系统及丘脑下部激活系统，传达到大脑皮层。动物实验提示，高颈髓电刺激可使乙酰胆碱含量增加，脑电活动得到改善，刺激后α波增多，慢波减少。这种现象在刺激终止后可维持1 h。统计表明深部电刺激疗法的总有效率为44.3%,对头部外伤、缺氧性脑病和脑血管病的有效率分别为57.1%、31.2%和29.4%。治疗效果与病因密切相关，同时与年龄及病程也有关,30岁以下80.6%有效,病程在12个月以内者67.7%有效^[13]。

周围神经电刺激　即用低频电刺激持续刺激双侧腓神经或正中神经,在正常人有激活脑电的效果，使α频域的波幅增大，提示可能有促使大脑皮质广泛觉醒的潜能。尽管理论上是合理的，但治疗植物状态尚未被认为有效，目前临床较少应用。

神经干细胞移植 此技术是目前热点研究项目之一，是将外周造血干细胞诱导分化成为我们所需要的神经干细胞，再将其移植入脑组织后发挥一定的功能。但其实用性及可靠性有待进一步研究。

康复措施 此处康复措施指狭义上的康复治疗。包括物理疗法（理疗）、作业疗法、言语疗法，心理疗法等。早期主要是理疗，包括各种力、电、光、声、磁、冷热等人工物理疗法以及利用空气、日光、气候、水、沙、泥、蜡等自然因素进行的治疗。其中利用力能的运动疗法占有关键的位置。主要应用Rood法，利用快速拍打、挤按、冰热等方法刺激患者皮肤，尤其是较为敏感的部位如手、脚、面部等，以诱发运动；应用神经肌肉本体感觉促进法进行被动活动，通过关节深感觉促通中枢神经，同时进行维持与恢复关节活动范围的练习。逐步过渡到坐位平衡、斜板站立等训练。在意识恢复后、条件许可时逐渐增加功能锻炼项目。练习站立、坐轮椅等各种活动。站立和坐位练习时要使用支具、固定带，帮助头、颈、肩、髋、膝部支持在正常的位置，使用站立练习床练习站立时缓慢升起到站立位，固定带要柔软坚固，起到固定又不损伤的作用。站立和坐位练习，对改善植物人的呼吸、循环、消化、泌尿系统功能，增强骨关节承重能力是很重要的。进行运动要轻柔，根据病人情况循序渐进。运动疗法应坚持循序渐进、持之以恒、个体化方案的原则。还可以采用多种形式的电光刺激仪器如脑超声治疗仪、频谱治疗仪、红外线等来改善脑血流、促进神经细胞代谢；通过电流刺激周围神经肌肉、光热效应改善肢体功能障碍；还可以采用环境刺激法有控制地应用特殊的强烈的感觉刺激，有计划地让病人接受自然发生的环境刺激。例如让病人在室外接受阳光、空气、湿度的刺激；让患者看电视，促使未受累的脑细胞进行代偿，从而弥补受损脑细胞的功能。至于言语疗法，患者虽无意识活动，但其全部或部分听、视、触的感觉传导正常，给患者视觉及听觉刺激，同时给发音器官一定的刺激，如冰棉签口腔刺激，口周肌群训练等，为患者苏醒后进一步言语治疗作准备^{[14,15, 16]}。

植物状态的康复治疗是一个长期的、综合的系统工程，要有整体的理念，一方面加强基础治疗；另一方面在此基础上行促醒治疗，两者相辅相成。必须引起注意的是，在国内常忽视前者的重要性，尽管花了大量的人力、物力，获得了令人高兴的促醒效果，但由于忽视了基本治疗，使相应的功能不能恢复，如肢体挛缩影响运动功能的恢复，使生存质量没有根本改变，这是令人遗憾的。

家庭关怀 家庭关怀实质上属于康复治疗的范畴，单独列出目的在于强调其在植物状态恢复过程中的特殊意义。植物状态是一种特殊的意识障碍，需要家庭在感情和经济上投入很大。家庭的支持对于患者生存状态的改善具有不可替代的作用。为患者制定生活计划，保持正常人的活动状态，定时生活起居，根据患者爱好选择音乐、玩具、物品等并给予视觉、听觉及触觉刺激，患者熟悉的亲人每日陪伴，进行强制交流，家属反复向患者讲述亲属、朋友或单位发生的故事有助于促通患者皮层与皮层下的联系。临床经验表明有时能起到意想不到的效果。 

9 植物状态的预后

由于VS原发疾病的严重性，植物状态的患者死亡率高，疗效及预后差。即使恢复，也多数是意识的恢复与功能的恢复相分离，即意识恢复后功能远远没有或仅仅部分恢复，因而生活质量多数较差且不具备生活自理能力。一般而言，外伤性植物状态1年后的意识恢复者达50%，非外伤性者只有15%。目前多数学者的临床体会是脑外伤后的植物状态以及年轻者预后较好^[17]。但是并不能因此而轻易放弃对VS的救治，治疗PVS患者要有信心、耐心和恒心。虽然有研究提出1年以上无变化的PVS意识基本不会恢复，但是这类疾病患者的差异很大，特别是中青年脑外伤后PVS患者不要轻易放弃。对每一例PVS的发病、病程、转归和预后要尽可能仔细地判断分析。目前关键的问题是寻找到植物状态预后判断的指标。文献对目前现有的手段如临床、电生理检查以及脑成像技术都没有肯定的意见。

10 植物状态的论理学问题

关于植物状态的伦理学问题，主要集中在PVS上。由于这类患者的大量出现，以及较多的医疗、社会资源的投入、较差的预后，近年来由PVS所导致的社会、伦理及法律上的问题越来越引起人们的重视。PVS患者虽然有醒觉周期但无认知功能，他们的生存给家庭和社会都带来了很大的负担。目前由于对PVS的认识有限而且各家看法不一，对治疗方案制定和对预后判断具有不确定性，导致了对这种病人的医疗资源分配意见和是否放弃治疗的认识方面都存在很大差异^{[18, 19, 20]}。

植物状态是否应该救治：PVS患者恢复意识的可能性小，且即使有所恢复，其认知功能较差，重返社会的可能性更小。社会和医疗资源的投入有可能没有回报。特别是永久性植物状态的病人。但是，PVS不同于“脑死亡”，病人尚具有最基本的生命体征，从尊重病人生存权力的角度看，应当积极治疗。更何况目前就是“脑死亡”也存在争议。并且由于医学科学的发展尤其是神经科学的发展，神经干细胞移植等技术的出现有可能使PVS的治疗取得突破，所以目前多数学者认为对PVS的治疗总体应采取积极的态度。

救治应该定位在何等水平：这涉及到医疗资源的分配、家属及社会的负担，并且与医疗保险的发展有关联。目前多数观点认为PVS的治疗要充分发挥医患共商制度，建立主治医师与患者家属之间密切良好的互动互信关系。根据患方的承受能力，临床医师结合患者的具体情况作出选择。我们的意见是病程1年以内的积极处理，超过1年者可考虑放弃；国外的观点也是诊断为永久性VS应当放弃基本营养及水电解质支持（assisted nutrition and hydration，ANH）^[21]。个别特殊的如经济条件好、年轻、外伤后PVS者可以适当延长。积极处理过程定在3月。如果超过3个月仍然没有恢复的迹象应该果断放弃积极治疗，改为基本生命体征的维持治疗。

放弃治疗的立法与处理原则：建议按照“脑死亡”的模式进行。首先为了能够充分尊重病人生存的权利并兼顾医疗、社会资源和患者家庭的承受能力，保护医疗方和家属方免受各种纠纷，应该根据现时医学、社会认识程度制定终止治疗的法律文件。其次根据患者包括遗嘱、平时日记、病前谈话以及多位家属在内的一致意见，既尊重患者的意愿,又兼顾家属的意见和感情，经公证后放弃一切治疗和生命支持措施。

建立社区服务的必要：目前我国PVS患者绝大多数仍是由家庭护理，由家庭和单位共同承担医疗费用，应逐渐将这一模式转变为社会支持模式。应当在社区里建立类似养老院式的服务系统，同时建立完善的募集资金系统，在社会保障基金和医疗保险制度中建立专项资金，用于不能放弃治疗的患者的基本维持费用（基本生命体征维持、营养、护理、并发症的防治等）。

结束语 目前人们对植物状态认识尚需进一步提高。在研究方面，需要加强基础性研究，以期在其发病机理上有更深的了解；在治疗方面，早期药物、电刺激、高压氧最为重要，后期康复措施十分重要。神经干细胞有前景，但目前离临床还有很大距离并且存在伦理学问题。植物状态的高压氧治疗已经得到证明，并拥有特殊的地位，应当早期应用。南京紫荆医院以及黑龙江省康复医院在VS诊断与治疗方面作了较多工作。由于VS的特殊性，高压氧界一直对其密切关注。第二军医大学海医系有高压氧医学中心，在高压氧的基础与临床应用方面有深入研究；第三军医大学、第四军医大学高压氧治疗中心，工作中心集中于高压氧的临床疾病治疗与研究。海军总医院建有高压氧中心，首都医科大学附属朝阳医院高压氧科设有北京高压氧医学治疗研究中心，海军401医院拥有全军航海病医学专科中心，上述三家单位以及我院设有专业病房可收治相关患者。上述框架对高压氧在VS领域内的应用研究有重要作用。国内其他医院多设有高压氧舱、室，作为所在单位的治疗单元，提供一定程度上的治疗。