一、名词解释
赫克斯海默尔反应 (Herxheimer reaction)
二、填空题
1．钩体病的主要传染源是_______和_______。
2．钩体病的基本病理损害是_______。
3．钩体病临床表现类型和严重程度与感染钩体的_______、_______和_______有较大关系。
4．钩体病病原治疗首选抗生素是_______。
三、选择题
1．A1型题
⑴ 钩体病的主要传染源是
A．家鼠和猪
B．按蚊和伊蚊
C．野鼠和猪
D．病人和携带者
E．以上都不是
⑵ 钩体病的传播方式为
A．呼吸道飞沫传播
B．消化道传播
C．直接接触传播
D．节肢动物间接传播
E．血液传播
⑶ 下列哪项不是钩体病的流行特征
A．无明显的季节性
B．地区性
C．流行性
D．职业性
E．流行类型可发生变化
⑷ 钩体病发病机制中错误的是
A．钩体经皮肤进入人体
B．钩体存在的数量与器官受损的程度完全一致
C．基本病理改变是全身性毛细血管损害
D．后发症状主要与变态反应有关
E．主要受累器官为肝、肾、肺、脑
⑸ 钩体病黄疸出血型的常见死亡原因为
A．败血症休克
B．上消化道出血
C．肺出血
D．脑膜脑炎
E．急性肾功能衰竭
⑹ 不属于钩体病后发症的是
A．后发热
B．心肌炎
C．闭塞性脑动脉炎
D．反应性脑膜炎
E．虹膜捷状体炎
⑺ 钩体病治疗首剂使用大剂量青霉素治疗可出现
A．急性血管内溶血
B．二重感染
C．弥漫性血管内凝血
D．赫克斯海默尔反应
E．中毒性休克
⑻ 对钩体病诊断意义较大的常用实验室检查内容是
A．血常规和血沉
B．尿常规
C．钩体显微镜下凝集试验
D．血培养
E．PCR检测钩体DNA
⑼ 钩体病弥漫肺出血型的治疗下列哪项是错误的
A．短程大剂量肾上腺皮质激素
B．维生素K注射止血
C．度冷丁镇静
D．酌情使用西地兰
E．血压偏低时及时使用升压药
⑽ 钩体对下列何种抗生素最敏感
A．多西环素
B．庆大霉素
C．青霉素
C．白霉素
E．四环素
⑾ 钩体病使用抗生素治疗错误的是
A．首次应大剂量以快速杀灭钩体
B．早期使用抗生素
C．青霉素过敏者可选用庆大霉素或多西环素
D．大剂量抗生素使用可诱发或加重肺弥漫出血
E．首剂抗生素使用后应监测有无赫克斯海默尔反应
⑿ 钩体病后发症的治疗
A．使用长疗程抗生素治疗
B．酌情使用肾上腺皮质激素
C．血液透吸
D．护肝治疗
E．康复治疗
⒀ 钩体病治疗的重要原则是
A．抗菌治疗、对症治疗及后发症的治疗
早诊断、早治疗及就地治疗
C．抗生素治疗首选青霉素
D．抗生素首剂应小剂量
E．使用肾上腺皮质激素
2．A2型题
⒁ 患者男性，31岁，环卫工人，于7月26日入院。6天前突起高热、头痛、乏力、四肢肌肉疼痛不能行走，曾服用感冒药效果不佳。2天前出现尿量减少，约300 ml/d。体检发现全身皮肤和巩膜重度黄染，双侧腹股沟淋巴结肿大、压痛，结膜明显充血，肝肋下1cm，脾肋下1.5cm，WBC 12×109/L，PLT 120×109/L，血沉33 mm/h，胆红素420μmol/L，BUN 21 mmol/L, 肌酐275 μmol/L。
该例最可能的诊断是：
A．流行性出血热
B．恙虫病
C．钩体病黄疸出血型
D．登革热
E．重型肝炎
⒂ 患者男性，42岁，农民。8月5日由当地镇医院转入省城大医院。5天前开始畏寒、发热，全身肌肉疼痛，以小腿痛明显。途中出现胸闷、心悸、咳少量鲜血。体检：体温39.4℃，脉搏132次/分，呼吸30次/分，血压80/40mmHg。皮肤巩膜轻度黄疸，结膜充血，双肺满布湿性啰音，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双侧腓肠肌压痛，腹股沟淋巴结肿大压痛。该例诊断最有可能是：
A．血行播散性肺结核
B．大叶性肺炎
C．重型肝炎并肺部感染
D．败血症并DIC
E．钩体病肺出血型
3．B型题
A．血白细胞数明显增多，异型淋巴细胞增多，红细胞增多，血小板下降
B．血白细胞数明显下降，红细胞正常，血小板明显下降
C．血白细胞数增多，中性粒细胞增加，红细胞正常，血小板正常或降低
D．血白细胞数正常或减少，红细胞正常，血小板正常
E．血白细胞数降低，嗜酸性粒细胞消失，血小板正常
⒃ 钩体病
⒄ 流行性出血热
⒅ 恙虫病
⒆ 登革热
⒇ 伤寒
四、问答题
1．钩体病肺弥漫出血型的常见诱因有哪些？此型的治疗要点？
2．试述钩体病的诊断依据。
㈤ 病案分析
1．患者男性，36岁，农民，因发热6天、身目黄染3天于7月16日入院。病后感全身乏力、食欲下降，肌肉酸痛，以腿痛明显，不能行走，尿黄。体检：体温39.2℃，脉搏108次/分。神志清，皮肤和巩膜中度黄染，结膜充血，双侧腋窝及腹股沟淋巴结肿大，轻度触痛，双肺未闻及干湿啰音，心率108次/分，律整。全腹轻度压痛，肝肋下1.5cm, 脾肋下2cm，移动性浊音阴性。全身肌肉压痛，以小腿肌肉压痛最明显。血常规示：WBC 11.8×109/L, N 0.81, PLT 89×109/L。尿蛋白（++），红细胞12/HP。血沉54mm/h, 谷丙转氨酶94 U/L,总胆红素346μmol/L, BUN 12mmol/L, 肌酐223 μmol/L。大便华支睾吸虫卵阳性。X线胸片示右上肺约0.6cm大小钙化灶。
请分析：该例主要临床诊断最大可能是什么？
需要和哪些疾病鉴别？
如何进一步明确诊断？
本例应如何治疗？
参考答案及分析
一、名词解释
赫克斯海默尔反应 (Herxheimer reaction) 螺旋体感染患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，因短时间内大量螺旋体被杀死而释放毒素引起临床症状的加重反应，常见为高热、寒战、血压下降，称为赫克斯海默尔反应。
二、填空题
1．野鼠，猪
2．毛细血管损伤所致的严重功能紊乱
3．类别、毒力、数量
4．青霉素
三、选择题
1．A型题
⑴ C ⑵ C ⑶ A
⑷ B
试题分析：钩体病可广泛侵入人体所有的组织器官，但钩体存在的数量与器官损害的程度并不完全一致，器官损伤程度与机体的免疫反应有关。故答案“B”是错误的。
⑸ E
试题分析：钩体病出现肾功能损害非常常见，多数肾功能不全并发于重型黄疸出血型患者，是导致黄疸出血型患者死亡的主要原因。
⑹ B
试题分析：部分钩体病病人在发热消退后的恢复期再次出现发热、眼部症状和中枢神经系统症状，这些症状多由变态反应所引起，称为钩体病后发症。主要表现为后发热、虹膜捷状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎等，中枢神经系统主要表现为闭塞性脑动脉炎。而心肌炎一般在疾病的急性期出现。
⑺ D
试题分析：钩体病治疗规程中，首剂使用大剂量青霉素后，由于短时间内大量钩体被杀死，释放大量毒素，引起原有症状加重，一般表现为高热、寒战、血压下降，这种反应称为赫克斯海默尔反应。
⑻ C
试题分析：题中所列实验室检查对钩体病的诊断均有帮助，其中最常用的用于诊断的是钩体显微镜下凝集试验，抗体效价>1/400，或早期及恢复期血清抗体效价上升4倍以上，可确定诊断。血培养时间长，阳性率仅20％～70％。检测钩体DNA敏感性高，但假阳性率高。血常规、血沉及尿常规属于一般性检查，对诊断的意义有限。
⑼ E
试题分析：钩体病肺弥漫出血型出现血压偏低时如使用升压药，会因血压升高而加重出血，因此禁用升压药。
⑽ C
⑾ A
试题分析：首剂大剂量抗生素治疗虽可以快速杀灭钩体，但同时释放大量毒素，使原有病情加重，出现高热、寒战、血压下降等表现，即赫克斯海默尔反应。也可诱发或加重肺弥漫出血，因此，首剂抗生素使用后应监测有无赫克斯海默尔反应。
⑿ B
试题分析：钩体病后发症多由变态反应引起，不需要使用抗生素而酌情使用肾上腺皮质激素。其一般表现为脉络膜炎、葡萄膜炎、虹膜捷状体炎或闭塞性脑动脉炎，不引起明显肝、肾损害，故无需血液透吸、护肝治疗或康复治疗。
⒀ B
⒁ C
试题分析：该例临床特点为夏季起病，环卫工人，急性发热，全身中毒症状，结膜充血，小腿痛明显，淋巴结及肝脾肿大，符合钩体病的基本临床特征。同时，肝肾损害明显，符合钩体病黄疸出血型的特点，故诊断为钩体病黄疸出血型。渗出表现不明显，WBC升高不显著，血小板无降低，不支持流行性出血热。体检无焦痂或溃疡以及WBC升高，不支持恙虫病。无皮疹及明显白细胞和血小板下降，不支持登革热。无显著消化道症状，肝脏无缩小，不支持重型肝炎。
⒂ E
试题分析：该例具有钩体病的基本特征，即“寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴结大”，结合发病季节、职业，可考虑钩体病的诊断。因患者有明显的胸闷、心悸和咯血，双肺湿性啰音，考虑有肺弥漫出血。不是以呼吸道症状起病，不支持肺结核和大叶性肺炎。皮肤巩膜轻度黄疸，不支持重型肝炎。无原发病灶，不支持败血症。
2．B型题
⒃ C ⒄ A ⒅ D ⒆ B ⒇ E
四、问答题
1．答案要点 钩体病弥漫肺出血型的常见诱因有：①病后未及时休息；②治疗不及时或治疗不当，如已有肺出血后使用升压药而加重肺出血；③病后不适当搬动或长途运送；④抗生素治疗引起赫克斯海默尔反应；⑤病人过度紧张或烦躁不安等。治疗要点：①度冷丁镇静；②吸氧；③大剂量氢化可的松静脉推注，再静脉滴注维持；④酌情使用强心剂；⑤抗生素治疗，首剂应小剂量，青霉素过敏者选用庆大霉素、头孢菌素等；⑥止血；⑦对症治疗：高热者物理降温，维持水、电解质及酸碱平衡。
2．答案要点 钩体病的诊断依据：①流行病学资料：钩体疫水接触史，夏秋季发病，当地本病的流行情况；②临床表现：具备钩体病的基本特征如急性起病，发热及全身中毒症状，腿痛，腓肠肌和压痛明显，浅表淋巴结肿大，结膜充血。黄疸出血型在上述临床表现基础上有黄疸、出血、肾功能损害表现。肺出血型在基本特征基础上有肺出血表现。脑膜脑炎型则有颅内高压和脑膜刺激征、神经精神异常等表现。③实验室资料：WBC数增多，ESR增快，钩体显凝试验>1/400阳性，或早期和恢复期双份血清抗体效价上升4倍以上，可确定诊断。钩体DNA检测有助于早期诊断。
㈤ 病案分析
答案要点：临床诊断最大可能是钩体病黄疸出血型。需要与流行性出血热、败血症、重型肝炎、伤寒、恙虫病等鉴别。进一步行钩体显凝试验、钩体培养或DNA探针和PCR法检测血液中的钩体DNA来明确诊断。本例的治疗要点：①首选青霉素静脉滴注抗菌治疗，如对青霉素过敏，可选用庆大霉素、头孢菌素等。首剂应采用小剂量，密切监测有无赫克斯海默尔反应；②对症治疗：降温，护肝，适当使用短程肾上腺皮质激素减轻毒血症状，密切注意肾功能变化，如肾功能进一步恶化，尽早血液透吸治疗；③一般治疗：卧床休息，清淡饮食，密切观察病情变化，不随意搬动病人。补充足够的液体，维持水、电解质和酸碱平衡；④本例存在华支睾吸虫感染，此次病情恢复后可采用吡喹酮驱虫治疗。