一、名词解释
1．伤寒细胞（typhoid cell）
2．肥达反应（Widal reaction）
3．玫瑰疹（Rose spots）
二、填空题
1．伤寒的临床特征包括：①_______；②_______；③_______④_______；⑤_______；⑥_______。
2．伤寒极期的典型表现包括：①_______；②_______；③_______；④_______；⑤_______；⑥_______。
3．能培养分离到伤寒杆菌的标本可来自：①_______；②_______ ；③_______；④_______；⑤_______。
三、选择题
1．A1型题
⑴ 伤寒最严重的并发症是：
A．肠出血
B．肠穿孔
C．支气管肺炎
D．中毒性心肌炎
E．股静脉血栓形成
⑵ 确诊伤寒最可靠的依据是：
A．血培养伤寒杆菌阳性
B．大便培养伤寒杆菌阳性
C．胆汁培养伤寒杆菌阳性
D．血清肥达反应阳性
E．发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低
⑶ 伤寒并发溶血性尿毒综合症的可能原因是：
A．伤寒的病情严重
B．伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血管内凝血
C．伤寒患者患有6－磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症
D．使用氯霉素治疗进行病原治疗
E．使用头孢菌素进行病原治疗
2． A2型题
⑴ 伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用：
A．氯霉素
B．复方甲基异恶唑
C．万古霉素
D．头孢他啶
E．红霉素
⑵ 患者发热一周，肥达反应结果为H 1∶1280（＋）、O 1∶640（＋）、A 1∶640（＋）、
B 1∶640（＋）和C （－），应考虑：
A．伤寒早期
B．伤寒
C．副伤寒乙
D．副伤寒丙
E．伤寒疫苗预防接种后
3．B型题
⑴
A．确诊伤寒病人
B．伤寒带菌者
C．伤寒并发心肌炎
D．斑疹伤寒
E．临床诊断伤寒
① 长期发热，脾大，粒细胞减少，骨髓培养分离到伤寒杆菌。
② 10月龄男婴，不规则发热7天，腹胀、腹泻稀烂便3次/日，伴呕吐、惊厥、心律120次/分，血培养分离到伤寒杆菌。
③ 慢性腹泻患者大便培养分离到伤寒杆菌。
④ 持续发热二周，伴明显中毒症状，腹泻，脾大，外周血白细胞减少，血清肥达反应O 1∶320（＋），H 1∶640（＋）。
⑵
A．奈瑟菌属
B．铜绿假单孢菌属
C．沙门菌属
D．志贺菌属
E．鲍特菌属
① 痢疾杆菌
② 脑膜炎双球菌
③ 伤寒杆菌
④ 百日咳杆菌
四、问答题
⒈ 试述肥达反应的临床意义
⒉ 试述伤寒的诊断依据
⒊ 试述伤寒肠出血的治疗要点
㈤ 病案分析
男性，36岁，广州某公司产品推销员。15天前出现低热，乏力，以后体温逐日上升，
近一周体温持续在39℃～39.5℃水平，伴有腹泻3～5次/日，2004年9月7日入院。体检：肝大肋下2cm，脾肋下1cm。外周血白细胞5.1×109/L，中性粒细胞0.50，淋巴细胞0.48，单核细胞0.02；谷丙转氨酶100U/L，抗-HBs(+)，肥达反应O 1∶160，H 1∶160。
⑴ 本例患者最可能的诊断是：
A．急性黄疸型甲型肝炎
B．疟疾
C．钩端螺旋体病
D．伤寒
E．肾综合性出血热
⑵对帮助本例确诊意义阳性率最高的实验室检查为：
A．血培养
B．骨髓培养
C．血液厚薄涂片找疟原虫
D．肾综合症出血热抗体
E．钩体凝溶试验
⑶ 本例患者临床经验性病原治疗的首选药物为：
A．氯霉素
B．环丙沙星
C．万古霉素
D．头孢他定
E．庆大霉素
⑷ 本例患者治疗过程中应注意哪一种严重的并发症出现：
A．肝性脑病
B．黑尿热
C．赫克斯海默尔反应
D．肠穿孔
E．高血容量综合症
参考答案及分析
一、名词解释
伤寒细胞（typhoid cell）
巨噬细胞吞噬伤寒杆菌、红细胞、淋巴细胞及细胞碎片，称为伤寒细胞。
肥达反应（Widal reaction）
使用伤寒杆菌菌体(O)抗原、鞭毛(H)抗原、副伤寒甲、乙、丙杆菌鞭毛抗原共五种，采用凝集法测定患者血清中各种抗体的凝集效价。
玫瑰疹
为伤寒杆菌栓塞毛细血管所致，有重要的临床诊断价值。大约一半以上的患者，在病程7～14天可出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。直径2～4mm，压之褪色，多在10个以下，主要分布在胸、腹及肩背部，四肢罕见，一般在2～4天暗淡消失，可分批出现。有时可变成压之不褪色的小出血点。
二、填空题
1．伤寒的临床特征包括：①持续发热；②相对缓脉；③ 神经系统中毒症状与消化道症状；④玫瑰疹；⑤肝脾肿大；⑥白细胞减少。
2．伤寒极期的典型表现包括：①发热；② 消化系统症状；③循环系统症状；④循环系统症状；⑤皮疹；⑥肝脾肿大。
3．能培养分离到伤寒杆菌的标本可来自：①血液；② 骨髓；③粪便；④尿液；⑤玫瑰疹。
三、选择题：
1． A1型题
⑴ B
试题分析：为伤寒治疗疗效最差，容易引起死亡的并发症。
⑵ A
试题分析：血培养伤寒杆菌阳性为伤寒确诊依据。大便培养伤寒杆菌和胆汁培养伤寒杆菌阳性可能为伤寒的带菌者；血清肥达反应阳性可能为非特异反应；发热、表情淡漠、耳鸣以及外周血白细胞降低为非特异性临床表现，无确诊意义。
⑶ B
试题分析：伤寒并发溶血性尿毒综合症的可能原因是伤寒杆菌内毒素诱发肾小球微血管内凝血。与伤寒的病情严重性和伤寒患者患有6－磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症无关；也与使用氯霉素或头孢菌素治疗进行病原治疗无关。
2．A2型题
⑴ D
试题分析：伤寒患者合并粒细胞减少症时，伤寒病原治疗宜用头孢他啶。氯霉素和复方甲基异恶唑均可引起粒细胞减少；万古霉素和红霉素的抗菌谱主要针对革兰阳性细菌。
⑵ E
试题分析：伤寒、副伤寒甲，乙三联菌苗预防注射后可使肥达反应结果为H 1∶1280（＋）、O 1∶640（＋）、A 1∶640（＋）、B 1∶640（＋）和C （－）。
3．B型题
⑴ ① A ② A ③ B ④ E
试题分析：骨髓培养和血培养分离到伤寒杆菌是伤寒的确诊依据；慢性腹泻患者大便培养分离到伤寒杆菌为伤寒带菌者；持续发热二周，伴明显中毒症状，腹泻，脾大，外周血白细胞减少，血清肥达反应O 1∶320（＋），H 1∶640（＋），仅能临床诊断伤寒。
⑵ ① D ② A ③ C ④ E
试题分析：详细见细菌学分类。
四、问答题
⒈ 肥达反应临床意义的答案要点
多数伤寒患者肥达反应在病程第2周起出现阳性，第3周阳性率大约50％，第4～5周可上升至80％，痊愈后阳性可持续几个月。① 伤寒流行区的正常人群中，部分个体有低效价的凝集抗体存在，故此，当O抗体效价在1∶80以上，H抗体效价在1∶160以上；或者O抗体效价有4倍以上的升高，才有辅助诊断意义；②伤寒和副伤寒甲、乙杆菌之间具有部分O抗原相同，能刺激机体产生相同的O抗体，所以，O抗体升高只能支持伤寒类细菌感染，未能区分伤寒或副伤寒；③伤寒和副伤寒甲、乙、丙4种杆菌的H抗原不同，产生不同的抗体。在没有接种过伤寒、副伤寒菌苗或未患过伤寒、副伤寒的情况下，当某一种H抗体增高超过阳性效价时，提示伤寒或副伤寒中某一种感染的可能；④伤寒、副伤寒菌苗预防接种之后，O抗体仅有轻度升高，持续3～6个月后消失。而H抗体明显升高，可持续数年之久；并且可因患其他疾病出现回忆反应而升高，而O抗体不受影响。因此，单独出现H抗体升高，对伤寒的诊断帮助不大；⑤肥达反应必须动态观察，一般5～7天复查一次，效价逐渐升高，辅助诊断意义也随着提高；⑥伤寒、副伤寒甲、乙、丙之外的其他沙门菌属细菌也具有O和H两种抗原，与伤寒或副伤寒甲、乙、丙患者的血清可产生交叉反应；⑦少数伤寒、副伤寒患者肥达反应效价始终不高或阴性，尤其以免疫应答能力低下的老弱或婴幼儿患者为多见。有些患者早期应用抗菌药物治疗，病原菌清除早，抗体应答低下，也可出现阴性，故此，肥达反应阴性不能排除本病。相反，如结核病、结缔组织病等疾病在发热病程中可出现肥达反应阳性，也不能因此而误诊为伤寒。
⒉ 伤寒的诊断依据的答案要点
①流行病学依据：当地的伤寒疫情，既往是否进行过伤寒菌苗预防接种，是否有过伤寒病史，最近是否与伤寒病人有接触史，以及夏秋季发病等流行病学资料均有重要的诊断参考价值；② 临床依据：持续发热一周以上，伴全身中毒症状，表情淡漠、食欲不振、腹胀；胃肠症状，腹痛、腹泻或便秘；以及相对缓脉，玫瑰疹和肝脾肿大等体征。如并发肠穿孔或肠出血对诊断更有帮助：③实验室依据：外周血白细胞数减少、淋巴细胞比例相对增多，嗜酸性粒细胞减少或消失。肥达反应阳性有辅助诊断意义。血和骨髓培养阳性有确诊意义。
⒊ 伤寒肠出血的治疗要点
①绝对卧床休息，密切监测血压、脉搏和血便量的变化；②暂时禁食，或仅进食少量流质；③如果患者烦躁不安，应给西地泮（安定)，10mg/次，肌内注射，必要时6～8小时可重复1次；或者苯巴比妥，0.1g/次，肌内注射，必要时4～6小时可重复一次；④补充血容量，维持水、电解质和酸碱平衡；⑤止血药：维生素K1，10mg/次，静脉滴注，每日2次。安络血，10mg/次，肌内注射，每日2次。止血敏，0.5g/次，静脉滴注，每日2次；⑥按照出血情况，必要时给予输血。⑦经过积极的内科止血治疗无效，应考虑手术治疗。
㈤ 病案分析：
⑴ D ⑵ B ⑶ B ⑷ D
试题分析：患者中年男性，夏秋季发病；发热呈阶梯样上升，以后为稽留热型，伴胃肠症状，腹泻；肝脾肿大；白细胞总数减少，以淋巴细胞为主，肝功能仅轻度损害，无乙型肝炎病毒现症感染证据，肥达反应符合诊断效价，故本例患者最可能的诊断是伤寒。鉴别诊断：患者无黄疸前期表现，热程超过2周，无谷丙转氨酶高度升高，故不支持急性黄疸型甲型肝炎。患者无到过疟疾流行区，无寒战、高热、大汗的间歇性发作，故不支持疟疾。患者无急起高热，眼结膜充血，腓肠肌压痛，浅表淋巴结肿大，故不支持钩端螺旋体病。患者无热退病情加重，休克，少尿，多尿病史，无充血出血体征，白细胞升高，故不支持肾综合症出血热。由于临床诊断考虑伤寒，所以，确诊阳性率最高的实验室检查为骨髓培养；临床经验病原治疗的首选药物为环丙沙星；病程中可能出现的严重并发症为肠穿孔。