一、填空题
1．流脑的潜伏期为_______天，一般为_______天。
2．暴发败血症休克型流脑的病原治疗首选_______。
3．确诊流脑的依据是_______。
4．密切接触流脑者医学观察_______天。
二、选择题
1．A1型题
⑴ 我国流脑流行的主要菌群是
A．A群
B．B群
C．C群
D．D群
E．E群
⑵ 流脑流行期间最重要的传染源是
A．病人
B．慢性感染者
C．带菌者
D．带菌动物
E．献血员
⑶ 下列哪项不是脑膜炎球菌的特点？
A．能产生内毒素
B．产生自溶酶
C．革兰染色阴性
D．耐低温、干燥
E．对一般抗生素敏感
⑷ 流脑的主要传播途径是
A．经食物或污染水源传播
B．呼吸道飞沫直接传播
C．通过吸血节肢动物传播
D．日常生活密切接触传播
E．医院内传播
⑸ 流脑发病年龄高峰为
A．成人
B．< 6个月
C．老年
D．5岁以下儿童
E．7～14岁
⑹ 脑膜炎球菌的主要致病因素是
A．外毒素
B．内毒素
C．神经毒素
D．侵袭力
E．毒力
⑺ 关于流脑，下列哪项是错误的
A．隐性感染最常见
B．60％～70％为无症状带菌者
C．30％为上呼吸道感染型和出血型
D．1％为典型流脑病人
E．潜伏期一般为10～14天
⑻ 流脑的主要临床特征是
A．急起高热、头痛、呕吐、昏迷、脑膜刺激征
B.急起高热、头痛、呕吐、昏迷、呼吸衰竭
C.急起高热、惊厥、呼吸衰竭
D.缓慢起病，发热不明显、头痛剧烈，无休克
E．急起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点瘀斑、脑膜刺激征
⑼ 流脑和流行性乙型脑炎临床上最重要的鉴别点是
A．脑脊液生化改变
B．发病季节
C．抗菌治疗有效
D．皮肤粘膜瘀点瘀斑
E．休克
⑽ 确诊流脑的主要依据是
A．脑脊液呈化脓性
B．血清特异性抗体监测阳性
C．皮肤粘膜瘀点瘀斑
D．当地有流脑流行
E．血液、脑脊液涂片镜检或培养发现脑膜炎双球菌
⑾ 对疑似流脑患者留取标本进行病原学检查，下列哪些是错误的
A．在使用抗生素之前采集标本
B．立即送检
C．血培养阳性率高于皮肤瘀点涂片或脑脊液涂片
D．培养阳性一般要进行菌株分型和药敏试验
E．脑膜炎球菌可从带菌者鼻咽、病人血液、脑脊液及皮肤瘀点瘀斑中获得
⑿ 典型流脑的脑脊液改变为
A．不透明，静置后呈毛玻璃状，白细胞中等度升高，以淋巴细胞为主，蛋白明显升高，糖稍降低，氯化物降低
B．不透明，黄白色，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，蛋白升高，糖明显降低甚至测不出，氯化物正常
C．无色透明，白细胞8～10×106/L，蛋白2～4g/L,糖含量为血糖的50％～80％，氯化物正常
D．无色透明，白细胞轻度升高，淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常
E．以上都不是
⒀ 流脑的病原治疗首选下列何种药物
A．磺胺药
B．氯霉素
C．青霉素
D．链霉素
E．头孢菌素
2．A2型题
患者叶某，男，7岁，因发热、头痛、呕吐4天，烦躁不安1天于2月12日入院，体检：体温39.5℃，脉搏123次/分，烦躁，颈抵抗，腹部可见数个出血点，克氏征（＋），布氏征（－）。外周血象：WBC 18×109/L, N 0.89．脑脊液：压力300mmH2O,细胞数2300×106/L，N 0.95，蛋白质1.5g/L，糖1.4mmol/L，氯化物90mmol/L。
⒁ 本例最可能的诊断是
A．结核性脑膜炎
B．流行性乙型脑炎
C．病毒性脑膜炎
D．流行性脑脊髓膜炎
E．隐球菌脑膜炎
3．B型题
A．流行性乙型脑炎
B．流行性脑脊髓膜炎
C．病毒性脑膜炎
D．结核性脑膜炎
E．以上都不是
⑴ 外观毛玻璃样，白细胞数中等度升高（50～1000×106/L），以淋巴细胞升高为主，蛋白显著升高，糖改变不明显，氯化物明显降低。
⑵ 外观混浊，白细胞数明显升高（>1000×106/L），以中性粒细胞升高为主，蛋白升高，糖及氯化物正常。
⑶ 外观清，白细胞数升高（300～500×106/L），以中性粒细胞升高为主，蛋白稍升高，糖及氯化物正常。
⑷ 外观清，白细胞数稍升高（<50×106/L），以淋巴细胞升高为主，蛋白正常或稍升高，糖及氯化物改变不明显。
三、问答题
1．试述流脑的诊断与鉴别诊断要点
2．流脑暴发型的治疗要点
四、病案分析
患者男性，22岁，郊区某建筑工地工人，因发热、头痛3天，神志不清1天于2004年1月12日入院。3天前无明显诱因出现发热，体温高达39.7℃，伴有寒战，明显头痛，喷射状呕吐胃内容物，全身肌肉关节疼痛，病后第二天发现皮肤散在紫红色斑点，逐渐增多，部分范围扩大，压之不退色，无痒感。第三天出现乱语、烦躁不安、四肢抽搐、小便失禁。体检：体温39.5℃，脉搏121次/分，呼吸22次/分, 血压140/85mmHg。神志不清，全身皮肤密布大小不等的瘀点瘀斑，颈抵抗，克氏征阳性，布氏征阳性，瞳孔左侧4mm，右侧3.5mm，对光反射迟钝。上腭可见出血点。心率121次/分，律整。双下肺可闻及少许细湿性啰音。腹部平软，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢肌力正常，肌张力增加。急诊检查血WBC 24×109/L, N 96%, 血色素89g/L, PLT 50×109/L, PT(凝血酶原时间)28秒，大便常规正常，尿蛋白＋/HP，谷丙转氨酶54U/L, HBsAg 阳性，血K＋3.1mmol/L。
请列出该例最可能的诊断是什么？应和哪些疾病鉴别？进一步进行哪些主要检查？如何确诊？如何进行治疗？
参考答案及分析
一、填空题
1．1～10，2～3
2．青霉素
3．血液、脑脊液或其它未污染的体液中分离到奈瑟葡萄球菌
4．7d
二、选择题：
1．A型题
⑴ A
试题分析：脑膜炎球菌分为13个血清群，以A、B、C三群最常见。我国以A群为主，B群有上升趋势。欧美以B、C群为主，A群极少。
⑵ C
试题分析：带菌者和流脑病人均是流脑的传染源。但由于本病隐性感染率高，带菌者不易被人发现，而病人经治疗后细菌很快消失，故带菌者作为传染源的意义更大。
⑶ D
试题分析：题中A、B、C、E均是脑膜炎球菌的特点，同时，该菌对干燥、寒（低于30℃）、热（高于50℃）极为敏感，故D是错误的。
⑷ B
试题分析：流脑的传播方式主要是通过咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传播。日常生活密切接触如同睡、怀抱、接吻等对2岁以下婴幼儿的发病有重要意义。
⑸ D
试题分析：尽管人群对流脑普遍易感，但流脑的发病与免疫水平密切相关。5岁以下儿童尤其是6个月至2岁婴幼儿免疫力低下，所以发病率最高。但各地人群免疫力水平不一致，发病有年龄差异。
⑹ B ⑺ E
⑻ E
试题分析：流脑起病急，进展快，以脑膜的急性炎症为主，临床上出现发热、颅内高压、脑膜刺激征等脑膜炎的共同特点。由于流脑败血症期主要病变是血管内皮损害，血管壁炎症、坏死和血栓形成，血管周围出血，因此出现皮肤粘膜瘀点瘀斑是其特征性表现。
⑼ D
试题分析：流脑和流行性乙型脑炎均为中枢神经系统感染性疾病，在脑脊液、发病季节、治疗等方面不同，前者脑脊液呈化脓性改变，冬春季发病、抗菌治疗效果好，常见休克。后者由病毒引起，多发生于夏季，脑脊液呈浆液性改变，少见休克。但最重要的鉴别点是流脑常见皮肤粘膜瘀点瘀斑，而流行性乙型脑炎无此特征。
⑽ E
试题分析：题中所示内容均是支持流脑临床诊断的依据，但确诊流脑的依据是在血液、脑脊液或未经污染的体液中分离到脑膜炎双球菌。如果只能从未污染的血液或体液中检出革兰染色阴性双球菌，则为推定病例。抗原试验阳性但培养阴性的病人，则为可能病例。
⑾ C
试题分析：脑膜炎球菌对抗生素、温度极为敏感，因此，应在使用抗生素之前采集标本且立即送检，阳性者一般要进行菌株分型和药敏试验。脑膜炎球菌科从带菌者鼻咽、病人血液、脑脊液及皮肤瘀点瘀斑中获得，阳性率以瘀斑处组织涂片染色镜检最高，达80％。脑脊液涂片阳性率60％～70％，细菌培养阳性率最低。故C是错误的。
⑿ B
试题分析：流脑是化脓性脑膜炎，脑脊液呈化脓性，答案“B”符合化脓性脑脊液的特点。答案“A”是结核性脑膜炎的特点。答案“C”是正常脑脊液特点。答案“D”为浆液性脑脊液的特点，一般见于病毒性脑膜炎。
⒀ C
⒁ D
试题分析：本例的特点是儿童，冬春季发病，急性起病，发热，颅内高压征象、脑膜刺激征，皮肤出血点，细菌感染性血象和化脓性脑脊液改变，临床符合流脑。进一步可行瘀点瘀斑组织涂片染色、血或脑脊液涂片或培养确诊。
2．B型题
⑴D ⑵A ⑶A ⑷C
三、问答题
1．流脑的诊断与鉴别诊断要点
流脑的诊断要点：凡在流行季节突起高热、头痛、呕吐，伴有神志改变，体检发现皮肤粘膜瘀点瘀斑，脑膜刺激征阳性者，可作出初步临床诊断。脑脊液检查呈化脓性改变进一步明确诊断，确诊有赖于细菌学检查。特异性抗原或抗体检测有利于早期诊断。若从患者血液、脑脊液或其它未污染体液中分离到奈瑟脑膜炎球菌，则为确诊病例；若只能从其未污染的血液或体液中检出革兰阴性双球菌，则为推定病例；抗原试验阳性、但培养阴性者，为可能病例。
鉴别诊断要点：
其他化脓性脑膜炎、败血症或感染性休克 多见于成年人，无明显的季节性和流行性，常有脑外感染病灶如中耳炎、肺炎、皮肤感染及颅脑外伤等，无皮肤粘膜瘀点瘀斑。确诊有赖于细菌学检查。
结核性脑膜炎 结核病史或结核密切接触史，起病缓慢，病程长，有结核中毒症状，无皮肤粘膜瘀点瘀斑，脑脊液白细胞数较少，以单核细胞为主，蛋白明显增加，糖和氯化物减少，涂片抗酸染色可检查到抗酸染色阳性杆菌。
2．流脑暴发型的治疗要点 暴发休克型的治疗包括：①尽早使用有效抗生素：青霉素每日20～40万U/kg,静脉滴注，疗程5～7d；②迅速纠正休克：扩充血容量，纠正酸中毒，使用血管活性药物、强心剂等；③短程应用肾上腺皮质激素；④抗DIC治疗；⑤保护重要脏器功能。脑膜脑炎型的治疗包括：①尽早使用有效抗生素，用法同前；②减轻脑水肿及防止脑疝；③肾上腺皮质激素；④防止呼吸衰竭：吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂，必要时气管切开应用人工呼吸器；⑤对症治疗：降温、镇静。
四、病案分析
答案要点：
⑴ 最可能的诊断：流行性脑脊髓膜炎并低血钾症
病毒性肝炎（乙型）慢性（轻度）
⑵ 应鉴别的疾病：
1) 其它化脓性脑膜炎如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、其它革兰阴性菌等引起的脑膜炎；
2)败血症或感染性休克；
3)结核性脑膜炎；
4) 病毒性脑膜脑炎
⑶ 进一步检查
1) 皮肤瘀点瘀斑组织涂片革兰染色
2) 脑脊液常规、生化检查，同时涂片染色镜检、细菌培养
3) 血细菌培养
4) 流脑抗原和抗体。其中①～③项细菌学检查应在使用抗生素之前进行。如①～③项细菌学检查分离到奈瑟脑膜炎球菌，则可确诊流脑。
⑷ 治疗 治疗原则是就地隔离住院治疗，密切监护，及时发现病情变化。做好护理，预防并发症。保证水电解质及酸碱平衡。
1) 尽早、足量使用青霉素20～40万U/kg/ 日，分次静脉滴注，疗程7日。如青霉素过敏，改用头孢菌素、氯霉素或磺胺药
2) 减轻脑水肿，防止脑疝：20％甘露醇250ml/次，快速脱水，每日4～6次，同时用50％的高渗葡萄糖静脉推注
3) 肾上腺皮质激素：可用地塞米松10～20mg静脉滴注
4) 防止呼吸衰竭
5) 对症治疗：物理降温或药物降温，镇静。