一、名词解释
1．促进性抗体(enhancing antibody)
2．马鞍热（saddle fever）
二、填空题
1．登革病毒归为_______科中的_______属。病毒基因组为_______ ，共有_______型血清型。
2．主要传染源为_______，_______。_______健康病毒携带者。_______是本病的主要传播媒介。主要发生于_______ 季节。潜伏期通常为_______天。
三、选择题
1．A1型题
⑴ 关于登革热发病机制，下列哪项是不正确的？
A．登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体
B．形成二次病毒血症
C．病毒可与抗体形成免疫复合物
D．病毒直接损伤作用是主要的发病机理
E．引起全身血管通透性增加而致病
⑵ 登革热最常见的并发症是
A．中毒性肝炎
B．尿毒症
C．心肌炎
D．急性血管内溶血
E．精神异常
⑶ 关于登革热的治疗，下列哪项是正确的？
A．隔离至完全退热
B．应积极静脉输液
C．解热镇痛剂有利于本病退热
D．应早期进行抗病毒治疗
E．发热病人均可使用酒精擦浴
2．A2型题
⑴ 患者女性，39岁，广东佛山人，8月17日入院。因发热伴皮疹、双下肢骨、关节疼痛3天入院。体检：体温39.3℃，皮肤有散在分布的斑丘疹，伴有痒感，浅表淋巴结未触及。肝肋下仅及，脾未触及。周围血液白细胞数为3.8×109/L，红细胞为4.5×1012/L，血小板为7.8×109/L。ALT 300U/L，本例最可能的诊断是
A．流行性出血热
B．登革热
C．疟疾
D．钩端螺旋体病
E．病毒性肝炎
⑵ 患者女性，29岁，广东人，6月19日入院。因发热伴头痛、皮疹4天入院。体检：体温39.1℃，皮肤有散在分布的斑丘疹及红斑疹，浅表淋巴结未触及。肝脾肋下未触及。血白细胞数为3.8×109/L，血小板为7.8×109/L。
有助于明确诊断的检查是：
A．作血清肥达反应
B.检测血清中抗登革病毒的IgM抗体
C．检测血清中抗麻疹病毒的IgM抗体
D.血液培养细菌
E．检测血清中抗流行性出血热病毒的抗体
3．B型题
⑴ A．白细胞升高
B．腓肠肌痛明显
C．口腔内有科普利克斑
D．血液涂片
E．骨关节痛明显
① 流行性出血热
② 登革热
③ 钩端螺旋体病
④ 疟疾
⑤ 麻疹
⑵ A．发热、出血及周围循环衰竭
B．发热，出血，黄疸，肾损害
C．发热、出血，血小板减少，血液浓缩明显
D．发热，出血，休克，肾损害
E．发热，出血，原发病灶，多器官损害
① 流行性出血热
② 登革热出热
③ 登革休克综合征
④ 败血症
⑤ 钩端螺旋体病
四、问答题
1．试述典型登革热的临床表现。
2．试述登革热的诊断要点。
3．试述登革热出热的诊断依据。
五、病案分析
患者男性，20岁，广州人，5月23日入院。因突然发热伴头痛、全身肌肉、关节疼痛5天入院。体格检查：体温39.6℃，巩膜和皮肤无黄染。皮肤有散在分布的麻疹样皮疹和皮下出血点，以躯干、四肢为多，腹股沟可触及黄豆大小浅表淋巴结。心肺无见异常，肝脾肋下未触及。周围血液白细胞数为3.2×109/L，红细胞为5.2×1012/L，血小板为3.8×109/L。
试述诊断及其依据、进一步检查及治疗措施。
参考答案及分析
一、名词解释
1．促进性抗体(enhancing antibody)：机体感染登革热病毒后可产生的特异性抗体，这些抗体具有弱的中和作用和强的促进作用，它可促进登革热病毒与单核-巨噬细胞表面Fc受体结合。
2．马鞍热（saddle fever）：发热持续3～5d后体温降至正常，1d后又再上升，称为双峰或马鞍热型。
二、填空题
1．黄病毒，黄病毒，单链正股RNA，4型
2．患者，隐性感染者，未发现，伊蚊，夏秋季节，5～8d。
三、选择题
1．A型题
⑴ D
试题分析：病毒与抗体形成免疫复合物，激活补体是本病主要的发病机理。
⑵ D
⑶ A
试题分析：登革热的处理，患者应隔离至完全退热；因输液中可出现脑水肿，不必要时应尽量避免补液；解热镇痛剂对本病退热不理想，且可诱发急性血管内溶血，尤其是有G-6PD缺乏的患者；本病无有效的抗病毒药物；发热的病人如有明显的皮肤出血不应使用酒精擦浴，以免加重出血。
2．A2型题
⑴ B
本题考核登革热的鉴别诊断。病人来自于登革热的流行病区，在流行季节发病，临床表现发热、皮疹，骨、关节疼痛，白细胞及血小板减少，支持首先考虑登革热。发病的季节、皮疹的类型，无出血及肾损害表现、白细胞减少不支持流行性出血热。患者发热，伴肝大，转氨酶升高要考虑钩端螺旋体病，但骨、关节疼痛明显，无腓肠肌痛，无出血及肾损害表现、无浅表淋巴结肿大，白细胞及血小板减少不支持钩端螺旋体病。疟疾可有发热、肝大、转氨酶升高、白细胞减少，但发热呈间歇性，无皮疹表现，无贫血的表现均不支持疟疾。患者发热、肝大、转氨酶升高要考虑病毒性肝炎，但患者以发热皮疹为主要临床表现，而无明显消化道症状，白细胞及血小板减少不能用病毒性肝炎解析。
⑵ B
本题除考核登革热的鉴别诊断外，还考核登革热主要的实验室诊断方法。患者来自登革热流行区，在流行季节发病，有发热、头痛，皮疹及白细胞、血小板减少应用首先考虑登革热的诊断。因此，应选答案B检测血清中抗登革病毒的IgM抗体以明确诊断。
3．B型题
⑴ ① A ② E ③ B ④ D ⑤ C
本题考核登革热鉴别诊断的内容。①流行性出血热可以出现白细胞升高；②骨关节痛明显是登革热重要的症状；③腓肠肌痛明显是钩体病早期的体征；④血液涂片找疟原虫可作疟疾明确诊断的方法； ⑤口腔内有科普利克斑是麻疹早期的体征。
⑵ ① D ② C ③ A ④ E ⑤B
本题考核登革出血热鉴别诊断的内容。这些疾病均因有发热，出血表现而与本病类似需要进行鉴别。①流行性出血热可有发热，出血，休克，肾损害及五期经过；②登革出血热以发热、出血，血小板减少，血液浓缩明显；③登革休克综合征除发热、出血外，有周围循环衰竭表现；④败血症发热，出血性皮疹外，原发病灶，多器官损害是其特征；⑤钩端螺旋体病除发热，出血外，黄疸，肾损害是其重要的临床表现。
四、问答题
1．答案要点 ①发热：起病急骤，24h内体温可达40℃，伴头痛、眼球后痛、背痛，周身骨、肌肉及关节痛，胃纳减退、恶心、呕吐等消化道症状。早期可见颜面潮红、结合膜充血及浅表淋巴结肿大及相对缓脉。儿童病者起病较慢，症状较轻；②发热持续2～7d。部分病例于起病第3～5d体温降至正常，1d后又再上升，称为双峰或马鞍热型；③皮疹：于病程3～6d出现,为多形性,可为斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样疹、红斑疹或皮下出血点等。同一患者可见不同形态皮疹，分布于全身、四肢、躯干或头面部。多有痒感，大部分不脱屑。皮疹持续约为3～4d；④出血：约25%～50%病例有不同程度不同部位的出血，如牙龈出血、鼻出血、皮下出血、消化道出血、咯血、血尿、阴道出血，腹腔或胸腔出血等。出血多发生在病程的5～8d；⑤其他： 约1/4 病例有肝大，黄疸不多见。
2．答案要点 ①根据流行地区，流行季节，短期内出现大量发热病者等流行病学资料；②临床表现为急性起病，高热、全身骨、关节及肌肉疼痛、皮疹、出血、淋巴结肿大等；③实验室检查见白细胞及血小板减少可临床诊断本病；④双份血清检查恢复期抗体滴度有4倍升高可明确诊断。⑤病毒分离可以分型及明确诊断。
3．答案要点 ①有典型登革热临床表现；②有明显的大出血现象；③血小板在100×109/L以下；④血细胞容积增加20%以上者，可诊断为登革出血热；⑤同时伴有休克者，为登革休克综合征。
五、病案分析
答案要点：
本病例最可能的诊断是登革热。符合登革热诊断的依据是：①流行病学资料：患者为广州市人，来自于登革热流行区，在夏季发病；②临床表现：急性起病，病程短；发热伴全身毒血症状如头痛、全身肌肉、关节疼痛；第5天出现的多型性的皮疹：皮肤有散在分布的麻疹样皮疹和皮下出血点；浅表淋巴结肿大；③实验室检查：周围血液白细胞数减少，血小板减少，红细胞正常。
要明确本病例的诊断，需进一步作下列检查：①血清学检查 单份血清补体结合试验滴度超过1/23，或红细胞凝集抑制试验滴度超过1/1280者，有诊断意义。双份血清，恢复期血清的抗登革病毒抗体滴度比急性期升高4倍以上者，可以明确诊断；②检测血清中特异性IgM抗体，若阳性则有明确诊断意义；③逆转录聚合酶链反应 登革病毒特异性RNA阳性有助于登革热的早期诊断；④病毒分离 将病人的血清接种于培养的白纹伊蚊胸肌C6/36细胞株，经培养后分离登革病毒，阳性可明确诊断。
对本病例的治疗措施：应尽可能做到及早发现、早隔离、早就地治疗。目前对本病尚无特效治疗，主要采取支持及对症治疗措施。
⑴ 一般及支持治疗 急性期应卧床休息，清淡的流质或半流质饮食，防蚊隔离至完全退热。应加强护理，注意口腔和皮肤清洁，保持一定的尿量和大便通畅。
⑵ 对症治疗 包括：①降低体温：以物理降温为主，如冰敷、酒精拭浴，慎用止痛退热药物，以免在6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6PD)缺陷患者中诱发急性血管内溶血或因大量出汗而引起虚脱。如高热不退及毒血症状严重者，可短期应用小剂量肾上腺皮质激素，如口服泼尼松5mg，3次/d；②水、电解质与酸碱平衡：如出汗多、或伴有腹泻，先作口服补液。如不能进食、有明显脱水、血容量不足，应采用静脉补液，以防治脱水、低血钾和代谢性酸中毒，但应时刻警惕静脉补液诱发脑水肿、颅内高压征、脑疝的可能性；③止血药物：本例有皮下出血等出血倾向可以考虑应用安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物；如出血量大，可输入新鲜全血或血小板；④降低颅内压：如剧烈头痛、出现颅内高压征，应及时应用20%甘露醇250～500ml快速静脉滴注，必要时于6～8h后重复应用。同时静脉滴注地塞米松，每日20～40mg，有助于减轻脑水肿、降低颅内压。对呼吸中枢受抑制的病人，应及时应用人工呼吸机治疗，并作心电图、血压、血氧饱和度和血液酸碱度监测。