围麻醉期院内感染

    院内感染是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，在入院后48小时发生的感染。目前国家重点监测院内感染疾病包括呼吸系感染、泌尿系感染、血液感染等。为防范围麻醉期院内感染，近年就麻醉设备治理、麻醉无菌技术操作、感染性疾病麻醉与传染性疾病麻醉等均有文献报道，本节仅就麻醉科院内感染简述如下：

一、围麻醉期院内感染发生因素：

1、客观因素：（1）重视不够：因传统麻醉管理理念，麻醉科医师对院内感染的熟悉水平有限，主管部门或行业学会也未制定严格的麻醉设备、麻醉操作防备交叉感染的制度，从而导致麻醉科医师对院内感染重视不够，日常工作中缺乏主动防范院内感染的意识；（2）设备设计缺陷：麻醉机、监护仪等麻醉设备在设计上对麻醉安全方面的因素考虑较多，麻醉科医师仅能够对相关设备耗材部分进行有效地清洗消毒，而对设备内部从机械知识到维护技能麻醉科医师均不具备拆卸与清洗消毒的能力；（3）专业分工：手术治疗是医院临床最具团队特性的治疗，然而，随着临床医学研究深入，专业分工越来越细，麻醉学专业传统理论与技能均未对围麻醉期感染予以重视，甚至如今仍有部分麻醉科医师认为麻醉期间应用抗生素是“不务正业”，而相关专业医师对麻醉机、呼吸机及麻醉操作的认识不足，也往往忽视相关院内感染因素；（4）制度缺陷：外科院内感染监测制度与指标是以患者为对象， 防范重点则以手术室环境、手术操作与围手术期管理为主，较少考虑麻醉设备与麻醉管理更缺乏麻醉科医师自身被感染的防范制度。

2、患者因素：手术创伤本身即是诱发机体炎症反应的重要因素，而如今，随着手术禁区的不断突破，麻醉禁忌证标准的宽松或取消，术前合并显性感染病人显著增多，加之限于目前检测技术或认识程度的限制，众多潜在感染患者并不为麻醉科医师知晓。同时，手术患者年龄范围扩大、合并慢性疾病增多和危重患者增多，免疫功能低下者增多均增加围麻醉期患者院内感染的机率与医务人员被感染的可能。

3、麻醉技能操作：无菌技术操作理应是麻醉科医师基本技能，也是防范院内感染的要害所在。麻醉科医师技术操作的时效性决定麻醉操作有时不可能达到绝对无菌环境。如气管插管过程中目前尚没有口腔消毒技术，插管过程中不可避免地会把上呼吸道细菌带入下呼吸道。而麻醉管理过程中，机体内外环境污染均增加麻醉用各种管路的感染机会，如腹腔冲洗液溢出使硬膜外导管被浸泡，增加椎管内感染可能性。

4、医疗经济：受经济利益或病人医疗费用承受能力影响，目前在相称多的医院麻醉科耗材仍重复使用，大量调查数据显示现有麻醉耗材消毒方法均不能达到有效地灭菌要求，因而发生交叉感染就难以避免。

二、麻醉科院内感染病原学特点

1、细菌：麻醉机内部湿热环境、冷凝液对麻醉机内部管道的锈蚀、细菌菌群或菌落形成均均使麻醉机成为围麻醉期院内感染的主要病原地。文献资料显示：麻醉机内部测出的病原菌有：微球菌、链球菌、芽饱杆菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、不动杆菌、黄杆菌、棒状杆菌。医院感染耐药基因分析尚能认为细菌在这些部位不但能生长繁殖，更重要地是成为基因交换的基地，使麻醉机内部细菌耐药性及对人体的侵袭力均比其他菌群强。

2、病毒：围麻醉期病毒感染高达400余种，目前技术仅能检测出40余种，其中艾滋病、肝炎、巨细胞病毒等为危害最大的病毒性传染病原。这些病毒广泛存在于患者血液、分泌物与体液中，不但有造成病人交叉感染的可能，而且成为麻醉科医师职业危害的主要内容。

三、麻醉科院内感染的预防

1、加强手术室无菌管理：手术室无菌环境是现代外科学的基础，当今手术器械灭菌消毒成为手术治疗预防
院内感染的基础已经为大家所认识。但在实际工作中，手术室环境消毒，特殊是麻醉设备消毒尚有待改进提高。在基层医院手术室麻醉科医师、手术室巡回护士、手术室参观人员不更换洗手衣、不戴无菌口罩和帽子、不换工作鞋现象仍存在。这些均是增加围麻醉期期院内感染的重要因素。因而，规范手术室与麻醉科管理仍是围麻醉期院内感染的重点。

2、严格无菌技术操作：无菌技术操作是临床诊疗的基本技能，是预防院内感染的基础。从用具灭菌消毒到严格无菌技术操作规程其目的均是避免医源性感染。大多麻醉耗材不能高压灭菌消毒，而既往酒精、新洁尔来浸泡或甲醛、高猛酸钾薰蒸消毒又被淘汰，因而推广应用一次性麻醉耗材成为目前无菌技术操作用具的主流。目前手术野消毒普遍应用碘伏，但麻醉操作的时效性强，椎管内穿刺或置管、深静脉穿刺等麻醉操作仍以碘醇常规消毒为理想。为尽可能地减少气管插管过程中患者口腔细菌移植下呼吸道诱发术后肺部感染，术前预备中应当让患者尽可能地清洁口腔，并尽可能地提高气管插管一次性成功率。

3、麻醉设备维护与消毒：麻醉机、呼吸机维护与消毒是如今院内肺部感染倍受关注的课题。对此，相关生产厂家对麻醉机、呼吸机回路系统进行大量的改进，便于临床医生拆卸、清洗，因而，依据麻醉机、呼吸机应用规程适时清洗、消毒应当是麻醉科护士或麻醉科医师基本工作内容。

4、细菌过滤器的应用：在麻醉机、呼吸机回路中加用细菌过滤器是近10年间预防围麻醉期或机械呼吸病人发生院内感染的重要举措。细菌过滤器有疏水皱褶型和静电型，其中以前者应用较多。

5、预防性应用抗生素：围麻醉期预防性应用抗生素预防麻醉因素引起的院内感染海内尚无资料报道。卫生部发布的《临床抗生素应用指南》明确指出手术开始前30分钟或麻醉诱导前后预防性应用抗生素是预防外科感染的有效方法。作者据此于麻醉诱导前后常规预防性应用抗生素累计2000余例分析结果显示不但有效降低手术患者术后感染发生比率，而且术后呼吸道、泌尿系感染比率显著降低，气管插管后咽喉痛、咳嗽、发热等症状发生比率明显降低。因而认为麻醉诱导期预防性抗生素应用应当列入麻醉管理内容。