脑外伤伴发的精神障碍的鉴别诊断

1.颅脑损伤伴发的急性精神障碍 颅脑损伤后急性精神障碍包括脑震荡、昏迷、谵妄和遗忘综合征，以意识障碍为主。24h内以谵妄多见，随之多为意识模糊，72h以上者则出现健忘综合征。早期精神障碍持续时间与意识障碍持续时间可能呈正相关。
(1)脑震荡综合征：脑震荡综合征首先由Strallss和Savitsky(1934)所描述。指大脑遭受暴力作用后脑功能所发生的一过性障碍，出现短暂意识丧失，随即可恢复。恢复清醒后一般对受伤当时情景和受伤前片刻不能回忆。其时可伴有头痛，呕吐，眩晕，易激惹，情绪不稳定，缺乏自信，注意力集中困难和自主神经症状(皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉缓且微，呼吸浅慢等)等表现。
(2)外伤性昏迷：严重脑震荡以及脑挫裂伤均可发生对刺激的反应完全丧失，进入较为持久的昏迷，昏迷后可出现一段时间的迷睡、不安、意识混浊等表现。接下来有两种转归：即意识完全恢复或转入外伤性谵妄。
(3)外伤性谵妄：谵妄一般由昏迷或昏睡演变而来，其内在脑损伤可为震荡或挫裂伤或出血。在大多数病例，谵妄是轻微的，表现为意识模糊，易激惹，梦样状态夸张，不安，定向障碍，困惑，恐惧，害怕等。有的在谵妄时表现的行为反映出病前职业特点。部分则表现抵抗，喧闹，不合作，辱骂;另一些则是好斗的、令人生厌的和攻击性的。如有幻觉，常常为丰富的视幻觉形象。严重的病例可处于混乱性兴奋状态，企图外出。强烈冲动性暴力行为对自己和周围均具有危险性。随着喧闹性谵妄的改善，一些患者仍然保持话多而且赋予持续性刻板言语特点。易激惹阶段之后，患者表现幼稚性兴奋和愉快。有时谵妄被朦胧状态或梦样状态所取代。
谵妄持续时间有助于判断脑损伤的严重程度，如超过1个月则意味着有严重的组织破坏病情严重。
(4)外伤性遗忘-虚构综合征：脑外伤病人大多有不同程度的意识障碍，因而都会有损伤前后一段经历的遗忘，如顺行的和(或)逆行的遗忘。急性精神障碍中的遗忘，一般持续时间较短。这里主要指脑外伤急性期过去后，仍然长期存在的以记忆障碍为临床特征的器质性障碍。此种障碍是由于颞叶内侧面或间脑中部与记忆有关的区域，如乳头体、海马复合区、穹隆、丘脑背内侧核等部位受损的结果;临床上，因其遗忘常与虚构同时存在，也可称为遗忘-虚构综合征。此综合征最显著的表现是虚构，同时也存在记忆障碍。近记忆、远记忆均有缺损，以近记忆尤为显著。意识清楚，其他认知活动无损害。遗忘与虚构大多同时出现，虚构可以是真实与杜撰事件的混合，也可是一个完整的虚构。并常以此代替遗忘的事实，伴有相应的情感反应。启发性提问可引起相互矛盾的陈述。从外表看患者似乎是警觉的，如仔细检查将发现他们的知觉是扰乱的。许多患者显示宁静和轻度欣快或甚至是滑稽的，然而在提问时往往变得易激惹。外伤性遗忘-虚构综合征持续时间较酒精中毒性病例要短。
(5)硬膜下血肿：本症可急起或迟发，故列入急性期介绍。受伤后即出现头痛和嗜睡，但也可在数周或数月后发生，头痛呈波动性，时轻时重。可出现痴呆症状。迟发病例的特征是嗜睡、迟钝、记忆缺损和意识模糊。硬膜下血肿可出现痴呆的全部症状，偶尔呈现伴有运动性兴奋的急性谵妄状态。头痛常很严重，但也具有波动性，时轻时重。患者可以缺乏神经系统体征，仅表现轻度的头痛和波动性的精神紊乱。约有半数患者检出视盘水肿。脑脊液压力有轻度增高，蛋白定量增加，外观呈黄色，但脑脊液压力也可正常或低于正常。
2.颅脑损伤伴发的慢性精神障碍 颅脑损伤伴发的慢性精神障碍以记忆障碍、思维障碍、人格障碍为主。出现精神障碍的受损部位依次是颞叶、额叶、顶叶。
(1)对颅脑损伤后果建立新的适应需求所产生的症状：面对损伤可表现出灾难性反应。随后可出现职业性谵妄、回避等。病人脑功能缺陷表现为兴奋性减低，注意力涣散，对外界刺激感受性增强。患者对普通事物难以理解和接受，由此产生疑虑和焦虑，解决问题能力受损。颅脑损伤所造成的功能障碍类型无差异，病人对某一刺激一旦产生反应，兴奋易扩散，且持久。这类症状分为3种类型：
①面对颅脑损伤的行为表现：患者面对颅脑损伤伴发的脑功能缺陷常表现为灾祸反应。由于事先缺乏心理准备，当他们面对无法解决的问题时，颅脑损伤的患者变得突然焦虑、激动和茫然失措，有的愤怒、抑郁和情绪不稳。其时脉搏和呼吸增加，表现不宁和胆怯，甚至突然流泪。灾祸反应可能并非患者意识到自己不能胜任工作所发生的反应，因为这种反应是当患者企图执行任务时发生的，而不是不能执行任务以后发生的(Mayer-Gross等，1963)，而且患者也说不出他仍焦虑和抑郁的原因。原来是性格温和的人，此时变得难以捉摸、愠怒、易生气甚至是攻击性的。灾祸反应带来的后果是患者变得孤独与退缩，目的是回避接触使他感到恐惧的环境。有时患者采取听不懂指令的方式来回避作业。为了防止发生或加重焦虑，患者不停地活动，使人觉得他们忙碌不休，不可能也没有时间对工作采取深思熟虑的态度，从而不交给他任务，而让他做一个孤立的旁观者。这种以无目的地过分活动来求得关注的现象见诸痴呆病例，通常称之为“职业性谵妄”。实质上患者回避作业是他们担心一旦接触作业会促发不愉快的灾祸反应。患者常常保持刻板的和谨慎的态度，这属于过分的秩序性，患者通过这一途径来适应他们自己。
②建立替代的行为以适应环境的需要：颅脑损伤患者为了回避灾祸反应，他们的脑功能缺陷具体反映在兴奋性减低，即只有较强烈的刺激才能产生反应。另外，由于他们注意力涣散，他们似乎对各种外界刺激又有着不寻常高的易感受性。与此同时，由于他们难以区分他们所面对的事物和事物出现的背景或场合，颅脑损伤患者对在寻常环境出现的普通事物难以理解和感受，从而产生疑虑和焦躁。因为他们感知能力不足，故解决问题的能力受损。
颅脑损伤往往抑制他们对残废的领会。这种抑制似乎在患者的某些功能受到部分破坏时比完全破坏时更易发生，这种情况也见于感官缺陷和瘫痪的病例，因为在部分功能损害的情况下，为了适应环境而寻求新的平衡是相当困难的。
病变损害不仅造成个别能力的丧失，而且尽管功能障碍的类型不同，均出现一些共同的症状，其基础是病理惰性。病人对某一刺激一旦发生反应，兴奋极易扩散，并较久持续下去。对这类患者如果要求他们指出知觉中图像与背景间区别，他们往往难以进行。因此当患者企图去解决问题时，即使在正常的环境下，患者的体验犹如正常人面对一张模糊的画片一样，感到模糊不能肯定。