结肠癌全身治疗，这些要点你都掌握了吗？

 1.对于所有小于70岁或处于Ⅱ期的患者，都应进行错配修复蛋白（MMR）的检测。具有MSI-H（高度微卫星不稳定）的Ⅱ期患者可能预后较好，且不会从5-FU的辅助治疗中获益。

　　2.复发的高危因素：低分化组织学（不包括MSI-H的那些癌症），淋巴/血管浸润，肠梗阻，送检的淋巴结<12枚，神经浸润，局部穿孔，或切缘靠近肿瘤，不确定或阳性边缘。

　　3.若FOLFOX或CapeOX治疗3-4个月后（如果出现≥2级的严重神经毒性时间要缩短），应积极考虑停用奥沙利铂，并以其他药物（氟嘧啶类+贝伐珠单抗）维持，直至肿瘤进展。如果先前因为神经毒性而非疾病进展停用奥沙利铂，可以重新引入奥沙利铂。中风和动脉血管事件的危险性增加，尤其是≥65岁患者。使用贝伐珠单抗可能会妨碍伤口愈合。

　　4.不推荐涉及细胞毒性药物、抗EGFR和抗VEGF的合并治疗。

　　5.越来越多的证据表明，BRAFV600E突变的患者，从帕尼单抗或者西妥昔单抗单药或与细胞毒性化疗联合使用获益，极不可能。

　　6.数据表明，原发肿瘤起始于右侧结肠的患者，初始治疗使用西妥昔单抗和帕尼单抗的活性较差。

　　II期疾病风险评估原则

　　1.当确定是否应运用辅助治疗时应考虑以下几点：

　　●手术后分析的淋巴结数目（<12枚）

　　●预后不良的特征（如组织学分化低，MSI-H的除外）；淋巴/血管侵犯；肠梗阻；周围神经浸润（PNI）；局部穿孔；切缘靠近肿瘤、不确定或阳性。

　　2.辅助化疗的益处提高存活率不超过5%。

　　3.微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测。

　　●对于有结肠或直肠癌个人病史的所有患者，推荐常规检测MMR或MSI。

　　●II期MSI-H患者可能有良好的预后，不能从5-FU辅助治疗中获益。

　　辅助治疗原则

　　1.对于III期结肠癌患者，FOLFOX优于5-FU/亚叶酸钙。对于III期结肠癌患者，卡培他滨/奥沙利铂优于微量泵泵入5-FU/亚叶酸。FLOX可替代FOLFOX或CapeOx，但FOLFOX或CapeOx是首选。

　　2.对于III期结肠癌患者，卡培他滨似乎等同于微量泵泵入5-FU/亚叶酸。

　　3.尚未证实向5-FU/亚叶酸添加奥沙利铂对II期结肠癌患者有存活益处。FOLFOX对高危II期患者是合理的，但不适用于风险低和一般风险的Ⅱ期结肠癌患者。

　　4.尚未证实增加奥沙利铂至5-FU/亚叶酸可使70岁或以上的患者受益。

　　5.贝伐珠单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗、伊立替康、阿柏西普、雷莫芦单抗，瑞格菲尼，三氟胸苷+地匹福林盐酸盐（trifluridine+tipiracil），纳武单抗（nivolumab）或派姆单抗（pembrolizumab），除临床试验外，不应该用在Ⅱ期或者Ⅲ期患者的辅助治疗中。

　　病理学评价原则

　　病理分期应报告的参数

　　癌症分级、浸润深度（T）、淋巴结数目和阳性数目（N）、近远端及放射状切缘的情况、淋巴血管浸润、神经周围浸润（PNI）、结肠旁肿瘤沉积。

　　1.神经周围浸润（PNI）是一个独立的预后不良因素。对Ⅱ期肠癌来说，伴有PNI的患者5年无病生存率明显差于无PNI者（29%对82%[P=0.0005]）

　　2.结肠旁肿瘤沉积指沉积于远离原发肿瘤边缘的结肠或直肠周围脂肪组织内的不规则分布肿瘤实性结节，已经没有了残留淋巴结组织的证据，但分布于肿瘤的淋巴引流途径上，一般认为这是肿瘤周围的种植结节或卫星结节，不应列为淋巴结转移来计数。多数种植结节源于淋巴血管浸润，结外肿瘤种植与缩短的无病生存和总生存率相关。

　　淋巴结评估

　　AJCC和美国病理学家协会建议至少需检出12枚淋巴结才能准确判断为Ⅱ期结直肠癌。

　　KRAS、NRAS和BRAF突变测试

　　1.所有患有转移性结直肠癌的患者应该进行肿瘤组织基因分型，以检测RAS突变（KRAS和NRAS）。

　　2.具有已知的KRAS基因突变或NRAS突变的患者不应接受西妥昔单抗或帕尼单抗的治疗。BRAFV600E突变的患者，从帕尼单抗或者西妥昔单抗单药或与细胞毒性化疗联合使用获益极不可能。

　　微卫星不稳定性（MSI）或错配修复（MMR）检测

　　1.对于有结肠或直肠癌个人病史的所有患者，推荐常规检测MMR或MSI。

　　2.II期MSI-H患者可能有良好的预后，但不能从5-FU辅助治疗中获益。

　　3.当MLH1基因缺失时，检测存在BRAFV600E突变将排除林奇综合征的诊断。

　　监测

　　Ⅰ期

　　结肠镜检查：如有晚期腺瘤，1年内复查；如无晚期腺瘤，3年内复查，然后每5年复查。

　　Ⅱ、Ⅲ期

　　病史及体格检查、肿瘤标志物（CEA）：头2年每3-6个月复查1次，然后每6个月1次，总共5年。

　　结肠镜检查：如有晚期腺瘤，1年内复查；如无晚期腺瘤，3年内复查，然后每5年复查。

　　Ⅳ期

　　病史及体格检查、肿瘤标志物（CEA）：头2年每3-6个月复查1次，然后每6个月1次，总共5年。

　　胸腹盆部CT：头2年每3-6个月复查1次，然后每6-12个月1次，总共5年。

　　结肠镜检查：如有晚期腺瘤，1年内复查；如无晚期腺瘤，3年内复查，然后每5年复查。