心力衰竭 Heart Failure（2）

硝酸盐类　硝酸甘油及二硝酸异山梨醇主要作用于静脉系统，对阻力动脉的作用不强，含服硝酸盐后显著降低肺毛细血管楔嵌压，左室充盈压，但心排血量或心搏血量无大改变。硝酸甘油0.6mg含服，只维持20－30分钟，二硝酸异山梨醇5mg含服，可维持60－90分钟。

表3－2－1　几种血管扩张剂的剂量及其所引起的血流动力学变化

	品名	常用剂量	静脉张力	小动脉阻力	心率	动脉压	心搏量	左室充盈压
静脉扩张剂	硝酸甘油 消心痛	0.3-0.6mg舌下，必要时12.5-50mg油膏局部一日6次 由10ug/min开始静滴2.5-20mg舌下，必要时5-20mg口服 4－6小时一次	↓↓ ↓↓ ↓↓	←→ ↓ ←→或↓	←→ ←→ ←→	←→ ↓ ←→	←→ ↑或←→↑	↓↓ ↓↓ ↓↓
小动脉扩张剂	肼苯哒嗪	50-100mg口服一日三次	←→	↓↓	↑或 ←→	←→或↓	↑↑	←→
静脉小动脉扩张剂	硝普钠 酚妥拉明 酚苄明 哌唑嗪 疏甲丙脯 氨酸 硝苯吡啶	8-400ug/min静滴 0.1-1mg/min静滴 10-20mg口服一日3次 1-12mg口服一日3次 12.5-25mg口服一日3次 10-20mg口服一日3次	↓↓ ↓ ↓ ↓或←→ ↓或←→ ↓	↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓ ↓↓ ↓↓	←→ ↑ ←→ ←→ ←→ ↑	↓ ↓ ↓ ←→或↓ ↓ ↓	↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑或←→ ↑↑ ↑↑	↓↓ ↓↓ ↓ ←→或↓ ←→ ↑

　　巯甲丙脯酸（开搏通）为血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ减少，醛固酮浓度降低，减少了血管收缩及水钠潴留，减轻心脏前后负荷，同时减少缓激肽分解增加前列腺素活动，使血管扩张，降低心脏后负荷。市售开搏通开始剂量为6.25mg每日3次，无副作用者。可酌情增加剂量。主要副作用为低血压。

　　其他血管扩张剂如哌唑嗪、硝苯吡啶、肼苯哒嗪等用法与剂量见表3－2－1。

　　应用血管扩张剂时，应密切观察血压、脉搏的变化。血液动力学监测对指导心力衰竭的治疗，血管扩张剂的选用有重要的价值，可酌情放置漂浮导管，进行血流动力学监测，根据病人前后负荷情况确定治疗方案（表3－2－2）。同时还应注意药物的副作用。

表3－2－2 根据血流动力学变化制订治疗方案

心脏指数L/min/M2	肺毛细血管楔嵌压kpa(mmHg)	肺瘀血	灌注不足	治疗方案
＞2.2	＜2.40(<18)	－	－	可不处理
＞2.2	＞2.40(>18)	＋	－	容量血管扩张剂＋利尿剂 （硝酸甘油）
＜2.2	＜2.409＜18) 1.33-2.67(10-20)	－	＋	阻力血管扩张剂＋补液 （肼苯哒嗪）
＜2.2	＞2.40(>18)	＋	＋	血管扩张剂（小动静脉） ＋正性肌力药

　　（二）加强心肌收缩力

　　1．洋地黄类药物的应用　洋地黄类强心甙主要能直接加强心肌收缩力，增加心脏每搏血量，从而使心脏收缩末期残余血量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，尿量增加，心率减慢。洋地黄增加心肌收缩力的作用机理可能是通过洋地黄抑制细胞膜Na+－K＋－ATP酶，使细胞内钠增多。Na+－Ca++交换趋于活跃，Ca＋＋内流增加，而致心肌收缩力加强。心肌收缩力加强虽可使心肌耗氧量增加，但心室腔缩小及室壁张力下降则使心肌耗氧量下降，因而洋地黄类制剂能改善心肌的工作能力而不增加心肌耗氧量。其次，洋地黄可直接或间接通过兴奋迷走神经减慢房室传导，可用于治疗心房颤动或心房扑动伴有快速心室率者。过量的洋地黄相反会降低心肌收缩力，增加房室交界区及浦氏纤维自律性，故可引起异位节律及折返现象而致心律失常。

　　（1）适应证和禁忌证　适应证有①除洋地黄中毒所诱发的心力衰竭外，其他原因所引起的心力衰竭均可用。②快速性室上性心律失常，如快速心率的心房颤动及扑动，阵发性室上性心动过速等。

　　禁忌证为①有洋地黄中毒的心力衰竭，②预激综合征伴有心房颤动或扑动者，③梗阻型心肌病，洋地黄可加重左室流出道梗阻，故不宜使用，但在伴发心力衰竭时仍可应用；④房室传导阻滞，仅在伴有心力衰竭时可小心使用，完全性房室传导阻滞伴心力衰竭时，应在放置心室起搏器后，再用洋地黄。⑤窦性心动过缓心室率在每分钟50次以下者，心房颤动或心房扑动伴有完全性房室传导阻滞或心室率低于每分钟60次者。

　　（2）常用制剂及其用法　常用制剂：临床上常用的洋地黄制剂，按其作用的快慢可分为①快速作用制剂，如毒毛旋花子甙K、G、西地兰、地高辛等；②缓慢作用制剂有洋地黄叶、洋地黄毒甙等。这些制剂的给药途径，药物作用，半衰期，有效治疗量及维持量见表3－2－3。

　　制剂选择　根据发病缓急、病情轻重而选择制剂，如急性左心衰竭选用快速作用药如西地兰、毒毛旋花子甙K；慢性心力衰竭则以口服地高辛为宜。心率快的心力衰竭如快速心室率的心房颤动可选用西地兰。洋地黄剂量：洋地黄的正性肌力作用与剂量呈线性关系，即随着体内药物剂量的增加，心肌收缩力也相应加强，病人每日服用一定量的药物时，药物以一定的比例被排出体外，并以一定的比例积蓄于体内，体内蓄积药物达到一定浓度而取得最好疗效时，称为有效治疗量，随后每日给予一定量的药物补充每日代谢所排泄丢失的药量此称维持量。洋地黄类制剂的用量个体差异很大，因此应详细记录每日剂量，根据疗效和药物反应调整剂量。影响洋地黄剂量的因素有：

表3－2－3 几种常用的洋地黄类制剂的作用和平均用量

类别	品名	给药 途径	药物作用 开始时间 高峰时间持续时间 消失时间	半衰期	有效治疗量	维持量
作用缓慢类	洋地黄叶 洋地黄 毒甙	口服 口服	2－4小时8－12小时 4－7天 2－3周 2－4小时 8－12小时 4－7天2－3周	4－6天 4－6天	0.8-1.2g 0.8-1.2g	0.05-0.15g 0.05-0.15mg
作 用 快	地高辛	口服 静脉	1－2小时4－6小时 1－2天 5－10天 5－10分 第一次30分 第二次 4－6小时	36小时	0.5-1.5g	0.125-0.75mg
速 类	西地兰 毒毛旋花子甙K		5－10分1/2-2小时 1－2天3－5天 1/2-2小时1－2天 2－3天	33小时 21小时	1.0-1.6g 0.25-0.5g	0.2-0.4mg

　　①年龄　不同年龄对洋地黄的耐量有明显差异。老年人可能由于心肌ATP酶活性降低，对洋地黄敏感性增加，且肾功能减退，配糖体经肾排泄减少，因此用药量宜小。

　　②肝肾功能状态　地高辛经肾排出，因此肾功能不全的病人地高辛的用量应减少，少尿或无尿时应减量或停药。洋地黄毒甙在肝脏内代谢，因而在肝功能不全的病人药量亦应较常量为小。

　　③甲状腺机能　甲状腺机能减退者，地高辛清除率减低，洋地黄需要量减少；甲状腺机能亢进者，地高辛清除率增高，洋地黄需要量增加。

　　④心脏病变的性质与程度　缺血性心脏病、缺氧性肺心病、心肌病等心力衰竭的病人对洋地黄类药的耐受性减低，尤其是严重的心力衰竭病人对洋地黄的耐受性更差。

　　⑤电解质紊乱　低血钾、低血镁、高血钙症均可使机体对洋地黄的耐受性更差。

　　⑥其他药物的影响　在应用洋地黄的同时应用利血平、胍乙腚、乙胺碘呋酮、奎尼丁等药物时，可增加对洋地黄的敏感性而易引起中毒。

　　给药方法　首先应询问在两周内有无服用过洋地黄类药物，并根据病情的轻重紧急选择给药的方法。

　　①速给法　凡病情危急，最近两周内又未用过洋地黄者，可用西地兰0.4g，以葡萄糖液20ml稀释后，缓慢静脉注射，2－4小时后，必要时，可再静脉注射0.2-0.4mg，以后改口服洋地黄维持。或选用毒毛旋花子甙K0.25mg，以葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射，必要时在2－4小时后再静脉注射0.125mg。地高辛口服在开始一、两天可根据情况给予0.25mg每日2－3次，俟取得较好疗效后再用维持量。

　　②缓给法　对病情较轻的心力衰竭病人可口服小剂量的地高辛，相当于每日的维持量（0.25-0.5mg）在5个半衰期后（一个半衰期为1.5日，即1.5×5=7.5日），血药浓度即可达治疗水平。此法比较安全有效，中毒发生率低。

　　判定洋地黄疗效的临床指标，在窦性心律者为①自觉症状改善，利尿作用良好，水肿消退；②心率减慢，心影缩小；③静脉压及循环时间恢复正常；④肝脏缩小，压痛消除，对伴有心房颤或心房扑动者，可以心室率降至每分钟80次作为有效指标。