作者：admin发布时间：2012-11-01 19:37浏览：
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精神药物自50年代问世以来发展很快，品种和类别不断更新，已有近百种精神药物用于临床，给精神医学带来巨大变化，使许多精神疾病患者得到痊愈或为其康复创造了条件。随着精神药物应用日益广泛，也带来了不少弊病，如广泛的副作用，应用不合理、用药不当，甚至非专科医疗用药等。在合理应用精神药物方面应注意以下几点：①选用熟悉的精神药物；②合适的剂量；③合适的疗程；④尽量单一用药；⑤决定更换药物慎重；⑥新药应用要慎重。
一、抗精神病药
抗精神病药（Antipsychotic drugs）又称强安定药或神经阻滞剂（Neuroleptic）。是一组用于治疗精神分裂症及其它精神病性精神障碍的药物。在通常的治疗剂量并不影响患者的智力和意识，却能有效地控制患者的精神运动兴奋、幻觉、妄想、敌对情绪、思维障碍和异常行为等精神症状。
（一）药理作用：抗精神病药的药理作用相当广泛，对神经系统的作用部位从大脑皮层直至神经肌肉接头，主要作用于脑干网状激活系统，边缘系统及下视丘。此外对循环、消化内分泌和皮肤等系统也有影响。在神经递质方面有抗多巴胺、抗去甲肾上腺素、抗血清素、抗胆碱及抗组织胺等作用。
抗精神病药的主要治疗作用与其抗多巴胺作用有关，临床实践表明抗精神病药治疗剂量的大小与其对多巴胺受体阻断作用呈线性相关。中枢神经系统内有多种多巴胺受体存在，抗精神病药的治疗作用主要是阻断了D2受体，影响了多巴胺的中脑—大脑皮质通路和中脑—边缘系统通路的结果。而对结节—漏斗系统通路的影响可导致内分泌和代谢的改变；对黑质纹状体通路的影响导致锥体外系的副反应。尽管阻滞多巴胺受体假说似被公认，但仍缺乏充分的直接证据。
药物的镇静作用和控制精神运动性兴奋的作用与去甲肾上腺素的阻断有关。此外，其治疗作用还可能与药物对N—甲基转移酶的抑制，对需要K+、Na+离子激活的ATP酶的抑制及其对生物膜或膜泵的作用等有关。
（二）常用药物：临床上已使用的抗精神病药有9大类、40余种（见表1），其中常用的有吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类、苯甲酰胺类和二苯氧氮平类。双盲对照研究证明：只要剂量合适、疗程足，各种抗精神病药的治疗效果大致相仿。在同一类别中的药物特点，如吩噻嗪类作用和副作用也基本相仿，临床医师在每一类中应熟练掌握1～2种药物的特点，如吩噻嗪类的氯丙嗪具有较强镇静作用、中等锥体外系副作用；三氟拉嗪的镇静作用较弱、对淡漠退缩的作用较强，但较易发生锥体外系副作用；硫杂蒽类的泰尔登有较强镇静作用和较弱的锥体外系副作用；丁酰苯类的氟哌啶醇的镇静作用极弱，却易致锥体外系反应，治疗剂量低；二苯氧氮平类的氯氮平和苯甲酰胺类的舒必利均少有锥体外系副反应，前者的镇静作用强，后者则弱，已成为仅次于氯丙嗪的常用药物。
有人根据常用治疗剂量又将抗精神病药分为两类：治疗剂量一般在100mg/d以上的药物、如氯丙嗪、泰尔登等列为高剂量（低效价）类；治疗剂量一般在几十毫克以内的，如氟哌醇、氟奋乃静等列为低剂量（高效价）类。两类药物的特征见表2。
表1 抗精神病药的类别与代表药的剂量范围
| 类别 | 药名 | 效价 | 剂量范围mg/d |
| 吩噻嗪类
phenothiazines |
氯丙嗪Chlorpromazine
奋乃静Perphenazine (Trilafon) 三氟拉嗪Trifluperazine (Stelazine) 氟奋乃静Fluphenazine (Prolixin) 甲硫达嗪Thioridazine (Melleril) |
1
10 10～20 20～30 1/2～2/3 |
200～800
10～80 10～60 6～30 200～800 |
| 硫杂蒽类
Thioxanthenes |
泰尔登Chlorprothixene (Taractan) | 2/3～4/5 | 75～600 |
| 丁酰苯类
Butyrophenones |
氟哌啶醇（氟哌丁苯）Haloperidol
哌迷清Pimozide (Orap) |
50
100 |
6～40
2～12 |
| 苯甲酰胺类
Benzamide |
舒必利Sulpiride | 2/3～1 | 200～1000 |
| 二苯氧氮平类
Dibenzoxazepine |
氯氮平Clozapine | 2～3 | 100～400 |
| 氧化吲哚类
Oxoindoles |
吗啉酮Molindone (Moban) | 10 | 50～200 |
| 吲哚烷苯哌嗪类
Indolyalkylphe— nylpiperazines |
氧哌丁Oxypertine | 1 | 150～400 |
| 丫啶满类
Acridans |
克罗麦克朗Clomacran | 1 | 100～600 |
| 萝芙木类
Rauwolfia |
利血平Reserpine | 40～50 | 2～6 |
表2 高剂量（低效价）与低剂量（高效价）药物的特点
|
|
高剂量（低效价） |
低剂量（高效价） |
|
镇静作用 对心、肝等脏器的毒性 锥体外系副反应 对幻觉妄想的疗效 体位性低血压 |
显著 较大 相对较小 显著 易发生 |
较轻 相对较少 强 相对较弱 轻微或无 |
（三）临床应用
1．适应症：主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发，还用于治疗其它精神病性精神障碍。尤其适用于兴奋躁动、幻觉、妄想等阳性症状明显的患者，对抑郁、木僵、淡漠、退缩等阴性症状的疗效不明显。
2。禁忌症：严重心、肝、肾等脏器疾病、严重感染、重症肌无力及药物过敏者禁用。妊娠早期、年老体弱、白细胞减少症、青光眼易发生低血压反应者慎用。
3．选药：各种抗精神病药的治疗效果相仿。根据患者临床珍现，参考药物对精神症状的作用谱（见表3），选择自己熟悉的药物，既往治疗效应与家庭中同病者的治疗效应均可作为选药的参考。
表3 常用抗精神病药的作用谱
|
兴奋躁动 |
焦虑紧张 |
幻觉妄想 |
思维障碍 |
躁狂状态 |
抑郁状态 |
木僵违拗 |
淡漠退缩 |
睡眠障碍 | |
|
氯丙嗪 三氟拉嗪 奋乃静 氟奋乃静 泰尔登 氟哌啶醇 舒必利 氯氮平 |
+++ + + + ++ +++ 0 +++ |
++ + ++ + +++ + 0 ++ |
+++ ++ +++ ++ + ++ ++ ++ |
+++ ++ ++ ++ + ++ ++ + |
+++ 0 + + + +++ 0 ++ |
0 0 0 0 +++ 0 ++ + |
+ ++ ++ ++ 0 + ++ 0 |
+ +++ ++ +++ 0 + ++ + |
++ 0 + 0 ++ + 0 ++ |
注：+++最有效；++较有效；+部分有效；0无效。
4．用药方法：合作者以口服为主，采取递增法逐渐加大剂量至治疗量，以氯丙嗪为例，一般多从每日口服氯丙嗪50～75mg开始，以后每隔2～3天增加一次药时，如无严重副作用，可在1～2周内加至300～400mg/d，多者达600～800mg/d，持续治疗数周，待病情稳定后再逐渐减少药量至维持治疗量（相当于治疗剂量的1/4～1/2）。维持治疗时要长一些，一般为2年。部分患者可能须终生服药。
对于兴奋、冲动、敌对的患者，应尽快让患者安静下来。一般选用镇静作用较强的药物，开始剂量要高一些。如症状严重，有合作者常予以肌肉注射氯丙嗪100～200mg/d，分2～4次注射，或将氯丙嗪100～200mg加入葡萄糖溶液中静脉滴注。但要特别小心低血压反应。
（四）药物的副作用：抗精神病药可产生许多方面的副作用，可因药物种类、剂量或患者的个体不同而异，但多数具有共同的副作用，有的在用药后短期内出现，也有的在长期用药后出现。常见副作用见表4。
1．药物的抗胆碱能和抗肾上腺素能作用引起的副作用有口干、视力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、肥胖子，月经紊乱及泌乳等。
2．神经系统症状：以锥体外系症状为突出。短期服药即可出现急性肌张力不全、静坐不能和类巴金森综合征；长期服药可致迟发性运动障碍。①急性肌张力不全（Acute dystonia）多见于青少年，特别是带有氟基的抗精神病药尤易引起，多在服药数日内发生，表现为眼、面、口、颈、躯干肌的局部性肌痉挛所致的怪异表现，常见的有动眼危象、颈面征等。肌注氢溴酸东莨菪碱0.3～0.5mg后，症状可迅速缓解。②静坐不能（Akathisia）:发生率达20～40%，以中年女性为多，且多发生于用药的第2～3周，表现有烦躁不安，不能静坐或静卧、反复走动或原地踏步走，可伴有不自主运动。治疗同急性肌张力不全，亦可试用安定或心得安。③类巴金森综合征（Parlinsonian sydrome）:十分常见，以女性和老年患者易发生，以动作缓慢或者运动不能、静止性震颤及肌张力增高为特征。抗胆碱能药物有效。以上症状是可逆性的，如停药或减药后可消失。④迟发性运动障碍（Tardive dyskinesia）:系长期大剂量服药抗精神病药引起的特殊而持久的锥体外系反应，一般在服药3个月才可能发生，发生率为15%～40%，女性多于男性患者。最常见的为口一舌一颊三联症（BLM综合征）重者可致构音不清、影响进食。亦可表现为肢体的不自主摇摆、舞蹈指划样动作、手足徐动或四肢和躯干的扭转等。治疗困难，除加强预防外，早期发现、早期处理尤为重要，有人使用左旋多巴作“脱敏”治疗，短期内症状加重，2～3周后停用，症状逐渐好转。目前尚无有效措施。
表4 抗精神病药的主要副作用
|
短期服药 |
长期服药 | |
|
神经系统副作用 |
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锥体外系症状 |
急性肌张力障碍，静坐不能，类巴金森综合症或震颤 |
迟发性运动障碍 |
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行动障碍 |
动作迟缓 |
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植物神经症状 |
鼻塞、口渴、低血压 |
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精神症状 |
嗜睡 |
抑郁状态 |
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皮肤症状 |
皮疹 |
异常色素沉着 |
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眼部症状 |
晶体混浊 | |
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肝损害 |
肝炎（过敏性） |
肝功能障碍 |
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消化系统症状 |
便秘 |
麻痹性肠梗阻 |
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心血管系统症状 |
心电图异常、心律不齐 | |
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造血系统症状 |
粒细胞减少 |
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内分泌代谢障碍 |
月经异常、泌乳、肥胖、性欲减低 | |
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致畸性与染色体改变 |
致畸性 |
染色体异常 |
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其它 |
恶性综合征、猝死 |
3．皮肤症状：为过敏所致常发生于治疗的第1～4周，一般表现为红色丘疹，开始于手与面等暴露部位，亦可扩及躯干，呈对称性分布，严重者发生疱疹，剥脱性皮炎、皮肤糜烂等。应立即停药。
4．肝损害：氯丙嗪等所致的胆汁郁性黄疸的发生率约为0.1%左右。无黄疸性肝炎较之更为常见。系过敏所致，停药1～2周可恢复，临床上应与传染性肝炎相鉴别。
5．消化系统症状：药物引起平滑肌肌张力降低。可致麻痹性肠硬阻，于长期过量服药时易发生。
6．心血管系统症状：体位性低血压较常见，多见于治疗初期，尤其是用药后第一周，与药物阻断了外周α肾上腺素受体有关。心动过速和心电图异常颇为常见，主要表现为S—T段压低、Q—T延长、T波增宽或倒置等，少数患者出现心律不齐或传导阻滞，宜停药并作对症处理。7．造血系统的副作用较少见，药物所致粒细胞减少症的发生率为0.1%～0.7%，以氯氮平所致的比率为高，属变态免疫反应。早期诊断，及时处理，预后多数良好，严重者而又处理不当者可能造成死亡。
8．其它：恶性综合症（Malignant syndrome）是一种严重的副作用。多为大量服药后出现，表现有高热，震颤，肌强直，吞咽困难等锥体外系症状，心动过速、出汗，排尿困难、血压波动等植物神经症状，部分患者伴有意识障碍。病程急剧，处理不当可致形象化。姜佐宁（1988）报告抗精神病药治疗期内猝死占同期住院死亡总数的3.9%，其中各种原因造成的机械性窒息约占1/3。但有些患者的突然死亡，尸体解剖却未发现致死病因。
（五）长效抗精神病药：抗精神病药维持治疗在预防精神分裂症复发中的作用已被肯定，长效抗精神病药的问世，对维持治疗十分有益，常用的长效抗精神病药见表5。
表5 常用的长效抗精神病药
|
药名 |
作用时间 |
给药方式 |
剂量（mg/次） |
|
丁酰苯类 |
|||
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五氟利多 Penfluridol |
1周 |
口服 |
30～60 |
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氟斯必灵 Fluspirilene |
1周 |
肌注 |
2～6 |
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安度利可（氟哌啶醇葵酸酯）Haridol--D |
4周 |
肌注 |
50～200 |
| 吩噻嗪类 | |||
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哌普嗪棕榈酸酯 Pipothiazine palmitate |
4周 |
肌注 |
50～200 |
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氟奋乃静癸酸酯 Fluphenazine decanoate |
3周 |
肌注 |
12．5～25 |
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氟奋乃静庚酸酯 Fluphenazine enanthate |
2周 |
肌注 |
12．5～25 |
|
奋乃静庚酸酯 Penphenazine enaethate |
2周 |
肌注 |
10～50 |
|
硫杂蒽类 |
|||
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三氟噻吨癸酸酯 Flupenthixol decanoate |
2～3周 |
肌注 |
20～40 |
长效抗精神病药的作用和副作用与其母体基本相同，镇静作用却不强，但锥体外系副反应较常见，通常在注射后1～10日内预以抗胆碱能抗震颤麻痹药。
长效抗精神病药主要用于维持治疗，偶用于治疗不合作者。作为治疗性用药时应注意给药的剂量和间隔的时间，防止畜积中毒。