诊断试验(2)

诊断标准被正确地判为无病的百分率（真阴性率）。

　　灵敏度、特异度高表示该项诊断试验对于有病、无病的识别能力强。

　　假阴性率（漏诊率、第二类错误，，（式5-3），即实际有病，但根据该诊断标准被定为非病者的百分率。

　　假阳性率（误诊率、第一类错误，，（式5-4），即实际无病，但根据该诊断标准被定为有病的百分率。

　　一项诊率效率高的诊断方法应该是真阳性率高，假阳性率低。这二项之比称为该诊断的似然比（likelihood ratio，LR），似然比愈大，诊断的价值也愈大。

　　　　（式5-5）

　　计算灵敏度、特异度应该用规范的诊断方法。此诊断方法是目前临床应用的灵敏度和特异度都最高的方法（或标准），又叫“金标准”（gold standard）。比如用冠状动脉造影诊断冠心病，用活检诊断结核、肿瘤，用手术诊断胆石症等。一个诊断方法如果不与金标准比较，则所得真、假阳性、真、假阴性不能反映真实的灵敏度、特异度。

　　一个诊断试验判定的结果与规范的标准诊断的结果相比时，二者相同的百分率叫符合率。符合率还可用于比较两个医生诊断同一组病人，或同一医生两次诊断同一组病人的结果。

　　　（式5-6)(式5-7)(式5-8)

　　一个诊断方法的正确诊断指数（r，Youden’s index）可用于比较两个诊断方法，它表示诊断方法的真实度。

　　r=1-（假阳性率＋假阴性率）=（灵敏度＋特异度）-1 　　　　（式5-9）

　　设以高血压为例，检查10000人，如以收缩压21.3kPa为诊断标准，阳性（≥21.3kPa）病人25人，阴性（<21.3kPa）病人25人，阳性非病人995人，阴性非病人8955人。可计算如下：

　　

　　正确诊断指数=（0.50＋0.90）-1=0.40

　　如以收缩压17.3kPa为标准，阳性（≥17.3kPa）病人40人，阴性（<17.3kPa）病人10人，阳性非病人1990人，阴性非病人7960人。

　　

　　正确  诊断指数=（0.80＋0.80）-1=0.60

　　4.诊断方法的评价

　　（1）可靠性：用同一种诊断方法在同样条件下，对相同的人群进行一次以上的检查，结果愈恒定（试验结果稳定性高），此诊断方法的可靠性愈高。

　　影响一种诊断方法的可靠性的因素有三：

　　1）方法的差异：如试剂的稳定性及被测物质数值的波动（如被测物的昼夜差异）。试验方法可受试剂质量、配制方法、温湿度等因素影响。仪器也可受外环境因素（如温度、湿度、安静、振动等）的影响，使测量值发生误差。所以，在进行诊断时必须对仪器、药品、条件等等有严重的规定。

　　2）被观察者的个体生物学变异：如血压值在上、下午、冬夏季不相同。血糖值在饭前、饭后不相同，身体上下肢、左右侧反应不尽相同等。此时，同一测量者用同一方法对同样被观察对象的测定结果也有不同。因此，应严格规定观测的条件（如时间、部位等）。

　　3）观察者的变异：包括观察者自身的变异（如不同时间、条件时）和观察者之间的变异。如数人筛检高血压时，必须预先经过训练，使几名观察者判断同一人同时的血压值差异在0.26kPa之内。

　　对诊断方法的可靠性，可以用变异系数（coefficient of variance）来表示。

　　（式5-10）

　　另外，还可以用不同观察者的符合率来判断其可靠性。

　　减少影响可靠性的方法：检查方法应标准化，观察者应经过严格的训练、方法准确、简单、不要采大量血、不要引起被观察者疼痛或不舒服等。此外，诊断指标不要订的太多、不要不管有否相关，只要本单位有的检查就一齐都用上。后者徒增加经济开支。

　　（2）真实性：对称有效性。诊断试验的真实性是测定值与真实值相符合的程度。评价诊断试验的真实性通常用该诊断试验的灵敏度、特异度（当然就有假阳性率和假阴性率）。人们希望所用的诊断试验方法是灵敏度和特异度都高的。可是从图5-3可见，将分界线向右移，则提高特异度，但灵敏度下降。而将分界线向左移，则提高灵敏度，但特异度就下降。

　　（二）灵敏度与特异度的关系

　　前节已谈到二者的关系为一个提高，则另一个下降。反之亦然。其关系可以表5-2为例。

表5-2 不同血糖水平诊断糖尿病的灵敏度、特异度

血糖水平标准（mg/dL）

灵敏度（％）

特异度（％）

90

98.6

7.3

100

97.1

25.3

110

92.9

48.4

120

88.6

68.2

130

81.4

82.4

140

74.3

91.2

150

64.3

96.1

160

55.7

98.6

170

52.9

99.6

180

50.0

99.8

190

44.3

99.8

摘自Lilienfeld AM，1980

　　同样，误诊率（假阳性率）及漏诊率（假阴性率）也有如此关系。

　　确定以什么数值作为诊断标准，有一个要求确定误诊率与漏诊率哪个率小的问题。请参见附录六。

　　选择诊断标准时，一般按下列原则选定。

图5-5 患病率与预测值的关系
（Vecchio.1966）

　　1.当假阳性及假阴性的重要性相等时，一般可把诊断标准定在“特异度=灵敏度”的分界线处，  或定在正确诊断指数最大处。

　　2.有些严重疾病　如能早期诊断则可获得较好的治疗效果，否则后果严重。此时应选择灵敏度高的诊断标准，保证所有病人尽可能被筛检及诊断出。但特异度会同时降低，假阳性增多，需要进一步确诊的可疑病例即增多，从而增加检查成本。

　　3.治疗效果不理想　确诊及治疗费用较贵时，则可选择特异度较高的诊断标准。

　　灵敏度（真阳性）与假阳性（1-特异度）的关系，可以受试者作业特征曲线（receiver operator characteristic（ROC）curve）表示，见图5-4。