作者：admin发布时间：2012-11-01 19:22浏览：
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第二节 正常X线表现
胸片是由胸内外组织形成前后重迭的复合影像。必须熟悉X线片上各种影像的正常及其变异，以免误诊。分为胸廓、纵隔障、横膈、胸膜和肺五部分描述。
一、胸廓
由软组织及骨骼构成
（一）软组织
（图3-1）
图3－1 胸壁的软组织及骨骼部分可能 诊断错误的情况（附叶间裂的变异）
1.颈肋 2 .胸锁乳突肌3. 第一、二肋骨的伴随阴影 4 . 奇叶裂5.肋骨前端骨桥关节形成6.肋骨联合7.叉状肋 8.上中叶间裂（水平叶裂）9.（略）10. 下副叶裂 11.乳头 12 .乳房 13.锁骨下动脉14. 肋软骨钙化 15. 肋骨沟16.左副中叶裂17.胸大肌 18.肩胛骨边缘 19.菱形窝
1.胸锁乳突肌与锁骨上皮肤皱褶，胸锁乳突肌是从两侧颈部向下方斜行，附着于胸骨柄和锁骨内端，遮盖肺尖内侧形成外缘清楚的密度均匀影。其下端与锁骨上缘的横行皮肤皱褶相连，后者表现为锁骨上缘3～5mm宽的薄层软组织影，系锁骨上皮肤及皮下组织的投影。
2.胸大肌 胸大肌发达者，在两胸中部外带显示扇形淡薄影，下界清楚，密度较浓，由内下向外上斜行，与腋前皱壁相连续，右侧常较明显，勿误为肺内病变。
3.女性乳房和乳头 乳房在两肺下野形成下缘清楚、上缘不清、且密度逐渐变淡的半圆形致密影，其下缘向外与腋部皮肤连续。随着乳房形状、大小、下垂与否而有变异。乳头有时在两肺下部大致相当于第五肋间处形成小结节状影，年龄较大的妇女多见，有时亦见于男性，勿误为肺内病变。
（二）骨骼
肋骨：肋骨位于胸椎两侧，后段呈水平向外走行，前段自外上向内下倾斜形成肋弓，后段较前段厚故显影较前段致密。第1～10肋骨前端有肋软骨与胸骨相连，软骨不显影故胸片上肋骨前端似游离状。20～30岁第一对肋软骨首先钙化，随着年龄增长，其它肋骨也自下而上逐条钙化，表现为不规则的斑片、斑点状致密影，勿误认为肺内病变。肋骨有多种先天性变异，常见的有颈肋，自第七颈椎发出，表现为短小较直的小肋骨，可一侧或两侧。其次叉状肋，肋骨的前端呈叉状，有时叉枝之一粗大，另一短小，甚至仅在肋骨上见一突起，勿误为肺内病变。还有肋骨联合，这种变异往往发生在肋骨后端脊椎旁处，以第五、六肋骨间骨联合为最常见，有时会误认为胸内病变。
锁骨：锁骨内侧端与胸骨柄间形成胸锁关节，正位胸片上两侧胸锁关节距离中线应相等，否则为投照位置不正。锁骨内端下缘有时可见半圆形凹陷，为菱形韧带附着处，勿误为病变。
肩胛骨：肩胛骨内缘如与肺外带重迭，可影响观察肺内病变，亦勿误认为局部胸膜增厚。
胸骨与胸椎：在正位片上大部分与纵隔影重迭，只有胸骨柄的两侧上角和一部分胸椎横突可露于纵隔影之外，勿误为肿大的淋巴结，通过气管气柱影可较清楚地见到1－4胸椎。
二、纵 隔
纵隔位于两肺之间，上界胸廓入口，下界横膈，前界胸骨，后界胸椎。它包含心脏、大血管、气管、主支气管、食管、胸腺、淋巴组织、神经及脂肪等和组织。除气管及支气管可以分辩外，其余结构间无明显对比，只能观察其与肺部邻接的轮廓。
纵隔的分区在判断纵隔肿块的来源和性质上有重要意义。纵隔的分区有几种，我们采用九分区法，即在侧位胸片上，将纵隔按纵的和横的方向划两条线，各分为三个部分共计分为九个区。纵的方向分区：①前纵隔：系胸骨后缘与气管、升主动脉和心脏前缘的间隙，为较透光的倒置狭长的三角形，其中主要有胸腺和前纵隔淋巴结。②中纵隔：相当于心脏、主动脉弓、气管和肺门所占据的范围。③后纵隔障：食管前缘以后内含食管，降主动脉，胸导管、静脉、交感神经及淋巴结等。横的方向划为自胸骨柄、体交界入至第四胸椎体下缘划水平线，其上为上纵隔，该线以下至肺门下缘水平线之间为中纵隔，其下方至横膈之间为下纵隔。（图3－2）
正常纵隔的宽度受体位和呼吸的影响，卧位及呼气时，纵隔宽而短。立位及吸气时，纵隔窄而长，尤以小儿为显著。婴幼儿的胸腺可致纵隔向一侧或两侧增宽，呈弧形或帆形影。
图3－2 纵 隔 分区
三、膈肌（横膈）
膈肌分左右两叶，由薄层肌腱组织构成，位于胸腹腔之间，呈园顶状。膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角，在内侧与心脏之间形成心膈角。膈的圆顶偏内前方、因而外、后肋膈角深而锐利。吸气时横膈位置降低，膈顶相当于第十后肋或第六前肋平面，右膈较左膈约高1～2cm.呼气时横膈升高，膈肌运动为呼吸动作的重要组成部分。平静呼吸时横膈的运动范围约为1～3cm，深呼吸可达3～6cm.
膈肌局部发育差、较薄，向上隆起呈半圆形，亦称局限性膈膨升，多发生于右侧及前方，中老年多见，为正常变异。有时深吸气时，膈顶可呈波浪状，称波浪膈，系因膈附着于各肋骨前端，在深吸气时受肋骨牵拉所致，勿误为胸膜粘连。
胸腔及腹腔压力的改变可影响膈的位置。胸腔压力减低如肺不张、肺纤维性变；腹腔压力增高，如妊娠、腹水、腹部巨大肿块等均可使膈升高。膈神经麻痹或膈膨升时，膈也升高。膈位置降低多见于广泛的局限的肺气肿，大量气胸和胸腔积液等。
上述引起膈肌位置改变的各种原因都可以使膈运动减弱。膈膨升及膈神经麻痹时，由于膈的运动功能减弱或丧失，可出现矛盾运动，即吸气时正常侧下降而患侧上升，呼气时反之。
四、胸 膜
胸膜分为两层，紧贴胸壁内面、纵隔和横膈的一层为壁层；包绕于肺表面并在叶间裂反褶的为脏层，两层之间为潜在的胸膜腔，为负压，以保持肺膨胀状态。正常时胸膜腔内有少量液体，起润滑作用。正常胸膜极薄，一般不显影，仅在胸膜反折处或走行与X线方向平行时，才在x 线片上显示为薄层状或线状致密影。正位胸片上常于两侧第一、二肋骨下缘见到的线状伴随影，自两侧肋膈角上与胸壁内缘并行的线状影，及右肺中部水平叶间裂形成的横形线条影。另外，侧位片还可见自后上向前下方斜行线条状的斜裂影。