作者：admin发布时间：2012-11-01 19:21浏览：
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2.间接征象 多为神经反射引起的功能性改变，不仅见于胃及十二指肠溃疡，也常见于胃炎、胆囊炎等疾患。功能性改变往往比龛影出现得早些，随着溃疡的愈合而恢复正常。间接征象如下，
（1）痉挛及张力的改变：痉挛使腔道变窄。例如幽门附近的溃汤及炎症，可引起幽门痉挛及胃窦狭窄。胃小弯溃疡引起环肌挛缩，对侧大弯出现痉挛切迹。十二指肠溃疡常见球部痉挛，钡剂通过很快，球部不能完全充盈，称为激惹征（刺激征）。
张力的改变可为增高或减低。胃张力过高时，胃腔缩小呈横位：张力过低时，胃腔扩大松弛而下垂。张力的增减可改变原来的胃型。
（2）蠕动的改变：一般在溃疡的早期，多为蠕动亢进，动波深而频。幽门梗阻时蠕动减弱或阵发性增强。在溃疡处的蠕动依溃疡的大小及有无粘连，或减弱消失或跳跃越过。
（3）分泌功能的改变：溃疡病时胃分泌增多，特别是在伴有胃炎时，空腹时常有明显的滞留液。
（4）动力的改变：即排空快或慢。一般张力过高、蠕动亢进，无幽门痉挛时，排空时间加速；反之，如有幽门痉挛或因瘢痕引起部分性梗阻，则排空时间延迟，6h复查可见胃内有不同程度的钡剂残留。
（5）压痛：在龛影处或激或激惹变形十二指肠球部常有局部压痛。
3.并发症 常见为溃疡大出血、溃疡穿孔、幽门梗阴、胃窦炎等。大出血时应延迟钡餐检查，一般于停止出血1-2W后再行检查。急性穿孔属急腹症是钡餐检查的禁忌症，慢性穿孔性溃疡常在钡餐检查时被发现。
（1）胃窦炎：溃疡病合并胃窦炎时，钡餐显示胃窦粘膜皱襞排列紊乱，皱襞增粗大于胃体粘膜皱襞的宽度。炎症使胃窦激惹，常处于半收缩状态，不能完全舒张，表现窦腔变窄。但其粘膜皱襞仍在，形态也可随蠕动而略有变化，根据这两点可以和胃窦的癌性狭窄相鉴别。
（2）慢性穿孔：溃疡穿透肌层及浆膜层，并穿入邻近和其粘连的组织或脏器（胰、肝），称为慢性穿孔性溃疡，其龛影深而大，呈囊袋状，内有液气潴留。立位投照时为向胃外突出的囊腔，内有密度不同的三层阴影；上层为透光的气体，中层为液体并有液平面，下层为密度大的钡剂。这种胃旁囊袋状影的三层阴影，是慢性穿孔性溃疡的典型表现（图5-28）。如果卧位投照时，只见一团钡影，周围可有一圈透光区，无上述三层阴影特征。
图5-28 胃小弯慢性穿孔性溃疡，立位示胃旁囊腔内有气液钡三层影像
（三）胃癌（Carcinoma of the stomach）
胃癌是消化道最常见的肿瘤，好发于40-60岁之间。可以发生在胃的任何部位，胃窦，小弯和贲门区常见。 临床表现在早期胃癌患者可无显著不适，或缺乏特征性的症状，如消化不良、食欲不振、上腹饱胀等。病变明显时，则为上腹部持续性疼痛，食欲明显减退及上消化道出血等症状。有时上腹部可触到包块。
胃癌的早期诊断对手术的疗效十分重要。纤维胃镜和胃细胞学检查提供了诊断早期胃癌的途径，但X线检查在胃癌的诊断中仍起重要作用，胃双重造影对诊断胃早期癌有很大价值。胃肠钡餐造影仍是一种简便有效的检查方法。
1.早期胃癌病理和X线表现 病灶局限于粘膜或粘膜下层，不论其范围和大小。常分为三型：
（1）隆起型（Ⅰ型）：癌肿向腔内生长，突出的高度常在5mm以上范围，大小不一，边界比较清楚。形态可呈圆形或不规则形，基底宽。癌肿表面毛糙不平。在适量钡餐充盈下加压，所显示固定的小充盈缺损，即为隆起的肿瘤。其边界清楚，形状可稍不规则。双重造影则显示在气体的衬托下，薄层钡剂将隆起的肿瘤勾画出类圆形的小肿块致密影。
（2）表浅型（Ⅱ）：癌肿主要沿粘膜和粘膜下层浸润，分界不清，形状不规则，肿瘤生长呈平坦状，但也可呈轻度的隆起与轻度凹陷，其高度与深度均不超过5mm.故又分两个亚型，即（Ⅱa）与（Ⅱc）。此型X线诊断困难，在良好的双对比照片与加压片上，显示肿瘤处粘膜纹平坦消失，局部胃小沟胃小区亦破坏消失呈现不均匀的颗粒状改变。有时胃轮廓可有轻度的僵直。
（3）凹陷型（Ⅲ型）：癌肿表面坏死脱落，形成明显凹陷，深度大于5mm，边界清楚但不甚规则，形态大小不一。充盈切线位片可显示突出腔外之龛影，此段胃壁较僵硬。加压片与双重造影上则显示凹陷区有钡斑影，较浅淡，形态不规则，邻近的粘膜纹常呈杵状中断，有时还伴有小结节状隆起。
2.中晚期胃癌病理和X线表现胃癌生长于粘膜，侵及粘膜下层或肌层、浆膜层，还可侵及邻近结构以至远处转移。一般认为中晚期的界限在于有无邻近脏器的被侵以及有无远处转移，若无为中期；若有则为晚期。其病理与X线表现如下：
（1）髓样癌（蕈伞型癌）：癌肿向腔内生长呈息肉状或菜花状，其表面常有溃疡。X线表现为充盈缺损，边缘多不规则，癌区可有不规则龛影，粘膜皱襞及蠕动消失。如癌肿较大，触诊可扪及肿块，并与充盈缺损相符（图5-29）。贲门癌立位检查时，因胃泡气体的对比，可显示出癌肿的块状影。
图5-29
（一）髓样癌，图示胃窦大弯
不规则充盈缺损
（二）局限型硬化癌，胃幽门
前区漏斗状狭窄小弯
（三）溃疡癌，图示胃窦腔
内不规则龛影及半月征
（2）硬化癌（浸润型癌）：癌组织主要在壁层内浸润生长，使胃壁增厚变硬，没有明显向腔内突出的肿。硬化癌可分为局限型及弥漫型两种。局限性硬癌多见于胃窦或幽门前区。X线表现为窦腔狭窄僵硬，呈漏斗状、管状或环形狭窄，粘膜皱襞及蠕动消失。漫型硬癌使整个胃壁僵硬，无蠕动波，如皮革囊状。胃癌侵及幽门时可引起幽门梗阻，排空延缓，或使幽门关闭不全，排空加速。
（3）溃疡癌（恶性溃疡）：癌肿以溃疡为订表现。癌组织向腔内呈盘状突起，中心因死凹陷形成溃疡，周围因癌组织浸润增生而隆起，称为环提，X线表现龛影多半较大而浅，或不规则，位于胃腔轮廓线以内，周围有透光区即环提征或称半月征，粘膜皱襞中断消失。
（四）胃癌的鉴别诊断
1.胃良性疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断，主要应从龛影的形状，龛影口部的状态及周围的粘膜皱襞情况，邻近胃壁的柔软度和蠕动改变等具体分析，才能得到较正确的诊断。见表5－1.
表5-1 胃良性溃疡和恶性溃疡的X线鉴别要点
| X 线所见 | 恶 性 溃 疡 | 良 性 溃 疡 |
| 龛影形态 | 扁平状或半月形，边缘不规则 | 乳头状（侧影）或圆形，卵圆形（正面影）边缘多光滑 |
| 龛影位置 | 位于胃腔轮廓线以内 | 突出于胃腔轮廓线之外 |
| 龛影周围 | 透光带较宽，称环堤征，半月征 | 因周围水肿透光带较规则，称月晕征 |
| 龛影大小 | 多大于2.5cm，但早期时小 | 一般小于2.5cm，但也有大型溃疡 |
| 粘膜皱襞 | 中断消失 | 常有牵引集中，呈星芒状 |
| 局部蠕动 | 明显消失 | 跳跃而过，消失不明显 |
2.胃窦癌与胃窦炎的鉴别诊断，其重点应观察粘膜皱襞是否完整，胃壁的柔软度及扩张情况。因为胃窦炎或胃窦溃疡均可引起胃窦痉挛狭窄和变形，常不易与胃窦癌鉴别。现就主要X线鉴别要点列表如下。见表5-2
表5-2 胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别要点
| 胃 窦 癌 | 胃窦炎 | |
| 粘膜皱襞 | 破坏消失 | 存在、常肥大、迂曲、粗乱 |
| 轮廓 | 不齐、陡峭 | 较整齐或如波浪形 |
| 胃壁柔韧度 | 僵硬不变 | 柔软可变化 |
| 蠕动 | 消失 | 存在 |
| 病变区与正常区的分界 | 截然、清楚 | 无明确分界 |
| 肿块 | 大多有 | 没有 |
三、肠道疾病
（一）肠结核（Intesinal tuberculosis）
肠结核大多继发于肺结核。感染途径有二：一是吞食了带有结核杆菌的痰液和食物；另一是由淋巴或血行播散所致。少数病例可因腹腔内其它器官罹患结核而蔓延至肠管，如肠系膜淋巴结核、腹膜淋巴结核及子宫输卵管结核等。在我国，肠结核的发病率现已明显下隆。其临床症状常见有腹痛，多在下腹部，尤以右下腹，伴有腹泻，或腹泻与便秘交替发生。还有低热、食欲减退，消瘦等症状。增殖型肠结核在右下腹可扪及肿块。
病理改变：肠结核好发于回盲部和升结肠、回盲瓣常受累、亦可见于空、回肠、以至十二指肠。严重者小肠、结肠均受累。肠结核分为溃疡型与增殖型两种，可同时存在。
1.溃疡型肠结核结核杆菌经肠粘膜侵入集合淋巴结或淋巴滤泡。以后融合成干酪样病灶，随后破溃成为溃疡，大小不一，且可多发，溃疡环绕肠壁扩散或向深部发展。如侵及浆膜，则导致粘连或瘘管形成。溃疡修复时可产生瘢痕组织，引起肠腔狭窄。
2.增殖性肠结核先侵犯盲肠，渐蔓延到末端回肠与升结肠。特点为肉芽组织增生，干酪化病灶少。其增生使粘膜隆起呈大小不等的结节，甚或形成瘤样肿块突入腔内；肠壁亦显著增厚变硬致肠腔狭窄，局部可形成肿块。此型肠粘膜可伴有浅表溃肠，但不如溃疡型严重。肠结核如累及腹膜和肠系膜时，可形成腹膜炎、肠粘连及腹水。
X线表现：溃疡型肠结核常表现为肠管痉挛收缩、张力增高、有激惹征象，粘膜皱襞紊乱。病变常见于回肠下段。钡餐时常见回肠末端、盲肠及部分升结肠始终充盈不良或收缩成细线状，而其上下肠管则充盈正常，此改变是激惹征象，又称之为跳跃征，当肠管充盈时，其肠管边缘呈不规则锯齿状，病变段粘膜纹紊乱增粗，有时可见小龛影。钡灌肠时，可发现回盲部能扩张，无器质性狭窄，但该处粘膜纹紊乱。气钡双对比检查可发现小龛影。
增殖型结核主要表现为管腔狭窄及缩短变形。单纯性增殖结核，激惹征多不明显，若伴有溃疡时，则可有激惹征。小肠增殖性结核好发于回肠末端，盲肠亦常有病变。表现为粘膜皱襞紊乱、增生，呈小息肉样的充盈缺损。由于粘膜下层及浆膜下纤维组织增生，肠壁增厚致肠管狭窄，重者可出现部分梗阻。回盲瓣受侵时，表现为增生肥厚，在盲肠的内侧壁呈凹陷变形，影响小肠排空。病变累及盲肠和升结肠时，可见管腔狭窄、缩短。粘膜皱襞紊乱增生，多数息肉样充盈缺损，须与肠癌相鉴别，若病变侵及回盲瓣与回肠，则多考虑为结核。钡灌肠时上述征象仍存在（图5-30）。
图5-30 肠结核
伴有肠管粘连时，可见肠管排列紊乱。积聚一起，肠袢相互之间不易分开，并有压痛。如有腹水，可见肠曲间距增宽，呈飘浮状；肠曲亦可被腹水挤集于中腹部，而盆腔内常无肠曲。
（二）克隆氏病（Crohn‘s disease）
克隆氏病又称局限性肠炎（Regional enteritis）是一种病因不明的非特异性炎症，好发于回肠末段，其次为空肠及右侧结肠，少数病例见于十二指肠、胃和食管。主要病变为肠管单发或多发性节段性肉芽肿病变，导致纤维化和肠腔狭窄。多见于成人。
本病的早期病理为受累肠段粘膜下层炎症水肿，X线表现为肠粘膜皱襞增粗、变平及消失，病变段长短不一，可有数cm至数10cm不等，形态较固定，蠕动亢进。病变发展引起肠壁增厚，粘膜面形成溃疡及肉芽肿结节，溃疡大多为纵形裂隙状，较深的溃疡可穿破肠壁形成瘘管及粘连。
X线表现受累肠段狭窄，蠕动消失，肠壁增厚，肠间距增宽，其近侧肠管常有不同程度的扩张和蠕动增强。病段肠管因溃疡龛影，轮廓呈锯齿状或尖刺状突起（图5-31），因有肉芽组织增生，出现小息肉状或卵石样充盈缺损。如果病变附近肠管粘连，在检查时推压肠曲不能使其彼此分开。常并发脓肿、瘘管（内、外瘘）及肠梗阻等症。
图5-31 局限性回肠炎
本病如表现为末端回肠炎，以节段性狭窄为主，易与结核鉴别；但若同时侵及盲肠、升结肠，则其好发部位、X线表现，都与肠结核相似，鉴别较难。可参阅下述鉴别诊断表（见表5-3）
（三）溃疡性结肠炎（Nonspecific ulcerative colitis）
是一种病因不明的非特异性炎症，好发于青壮年，临床以腹泻、便血反复发作与缓解交替出现为特征。溃疡病变多开始于直肠、乙状结肠，可发展蔓延至整个结肠。病理早期改变为局部结肠粘膜充血肿张、炎性细胞浸润形成很多小脓肿，融合破溃后成为大小不等溃疡，溃疡间残存的粘膜增生，过度增生形成炎性息肉（假息肉）。晚期病例，肠壁有大量纤维增生与疤痕形成，肠管缩短。
表5-3 肠结核与局限性肠炎的X线鉴别要点
| 肠 结 核 | 局 限 性 肠 炎 | |
| 部位 | 侵犯回盲瓣两侧，常侵犯扬为主。 | 多侵犯回盲瓣近侧肠段，仅少数病例侵及盲肠。 |
| 盲肠 | 常缩短，同时侵犯回肠时，盲肠处病重。 | 常完整，在有瘘道、脓肿时可使盲肠挛缩。可有鹅卵石征，同时侵犯回肠时，常以回肠处病为主。 |
| 回盲瓣 | 由于回盲瓣纤维化变硬致失禁或机能不全，回盲瓣改变约占90% | 常柔软，不一定被侵犯，病变多止于迥盲瓣。 |
| 回肠末端 | 偶尔正常，常有狭窄变硬，病变段较短，狭窄较轻，瘘管少见。 | 病变呈节段性之狭窄，狭窄重时可呈线样状；亦可呈鹅卵石征，肠壁可见龛影。 |
| 其余段小肠 | 少有同时侵犯。 | 常多段受侵，呈分节状。 |
X线检查应用钡灌肠。X线征象：结肠有刺激性痉挛，示钡剂迅速由左侧结肠流入横结肠及升结肠。患处肠腔边缘粗糙、结肠袋变浅或消失，粘膜皱襞紊乱或模糊不清，边缘可见锯齿状不规则龛影（图5-32）。钡气双重造影可显示多数钡点状的龛影其间夹以大小不等的颗粒状充盈缺损是为假息肉征，在假息肉较多的区域可呈现峰窝状透光区。慢性晚期病例，肠壁增厚，肠管缩短，粘膜皱襞及结肠袋消失，肠腔变窄，肠管舒张及收缩均差，状如皮管，称硬管征。
| 胃 窦 癌 | 胃窦炎 | |
| 粘膜皱襞 | 破坏消失 | 存在、常肥大、迂曲、粗乱 |
| 轮廓 | 不齐、陡峭 | 较整齐或如波浪形 |
| 胃壁柔韧度 | 僵硬不变 | 柔软可变化 |
| 蠕动 | 消失 | 存在 |
| 病变区与正常区的分界 | 截然、清楚 | 无明确分界 |
| 肿块 | 大多有 | 没有 |
图5-33 直肠息肉
（五）结肠癌（Carcinoma of colon）
结肠癌是常见的消化道癌肿，由于转移较晚，早期诊断，及时手术。疗效较好。结肠癌好发生在直肠和乙状结肠，约占70％左右。其次是在盲肠、升结肠等处。常继发于肠血吸虫病、息肉和溃疡性结肠炎，X线检查在临床尚无明显体征前即可发现。
用钡剂灌肠可显示癌肿的形态、范围及整个结肠的情况。气钡双重造影有利于发现早期较小的病变，提高X线诊断正确率。病理改变分三型：
1.增生型 肿瘤增生如菜花状，且突入腔内。基底宽，该处肠壁增厚。肿瘤表面可光滑或有浅溃疡。
2.浸润型 癌肿生长主要沿肠壁浸润使肠壁增厚。可发生于粘膜层，以后迅速向粘膜下层发展、也有的主要以粘膜下层浸润为主。病变常绕肠壁环形生长以致肠腔呈环形狭窄。
3.溃疡型 肿瘤如碟状生长，表面有大而深的溃疡。局部肠壁有浸润变硬以致肠腔狭窄。
X线表现：依据各型病理形态，X线征象虽然各异，但有共性的改变：
1.腔内不规则充盈缺损 为局部管壁癌肿生长突入管腔所致，在双对比像上则为块影或环形影（图5-34）。粘膜皱襞破坏消失，管壁僵直，轮廓不规则，局部结肠袋消失。如肿瘤较大，可使钡剂通过困难。病变部位常可扪及肿块。
2.肠腔狭窄常是癌肿沿管壁浸润生长为主。狭窄可偏于一侧或形成环状狭窄，其轮廓可以光滑整齐或不规则，肠壁僵直、粘膜皱襞破坏、病变段与正常段分界清楚（图5-35）。狭窄严重时易造成梗阻，使钡剂完全不能通过。
3.龛影形成。其龛影形状多不规则，位于腔内，其周围有结节状隆起，呈不同程度的充盈缺损和狭窄，肠壁僵硬，粘膜皱襞破坏，结肠袋消失。
根据上述X线改变中某一显著征象，能了解其病理基础。
图5-34 直肠癌 示腔内肿块影
图5-35 盲肠癌 示不规则性狭窄
结肠炎和结肠癌都表现为肠管狭窄。一般炎症病变范围较广，狭窄段从正常处逐渐移行，界限不清，其形态可有些变化。肠癌所致肠腔狭窄，界线清楚，其形态也较固定。