作者：admin发布时间：2012-11-01 19:21浏览：
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第四节 胃肠道常见疾病
一、食管病变
（一）食管憩室（Esophageal diverticulum）
憩室是自食管管腔向外突出的囊状旁腔。食管憩室多为后天性，常位于食管中段的前壁或前侧壁。憩室按其发病机制分牵引性与内压性两种：前者多见于食管中段，由于食管外围组织例如淋巴结炎症和食管壁粘连愈着，瘢痕收缩而形成；后者由于食管局部管壁薄弱，再加吞咽运动的内压力使其逐渐膨出，成为内压性憩室，常见于食管上段或下段。患者一般无自觉症状，憩室炎可有胸背部隐痛、不适或梗阻感。
X线表现：憩室一般多呈类圆形或乳头状钡影突出（图5－12），边缘光滑整齐。大小约1－2cm，钡剂可短时贮留。牵引性憩室表现为三角形或猫耳状钡影，基底较宽，尖端向外前方。粘膜像显示粘膜伸入憩室内。
图5－12 食管憩室
憩室炎多姓在颈部较狭，体积较大、食物滞留时间长的憩室。发生炎症时，X线表现憩室边缘毛糙不规则，邻近食管可痉挛收缩，粘膜皱襞有增粗。
（二）食管静脉曲张（Esophageal varices）
食管下段的静脉是经胃冠状静脉到门静脉。再经肝静脉引流入下腔静脉。肝硬化门脉高压症患者，高压下的门静脉血流部分经胃冠状静脉、食管静脉丛，经奇静脉而引入上腔静脉，因此食管粘膜下静脉淤血、扩张纡曲，形成食管静脉曲张。本病是门静脉高压症的并发症，有的可破裂呕血。X线检查是一简便安全的诊断方法。但阳性率仅达50－60％。
X线检查采取右前斜位，用中等稠度、小口钡剂重点观察食管下段的粘膜皱襞，以在卧位食管舒张期时较易显示。轻型表现为食管下段的粘膜皱襞增粗或稍纡曲，粗细不匀，管腔边缘不平，有多数小凹陷，似锯齿状。静脉曲张明显突入管腔时，呈蚯蚓状或多数黄豆大小的结节状充盈缺损，管腔边缘凹凸不平如串珠状，且向上蔓延至食管中段（图5－13）。重型时，除有明显的串珠状充盈缺损外，因食管肌层退化，管腔伴扩张、蠕动减弱，钡剂通过较慢，但食管壁仍柔软，无狭窄或梗阻征，借此可与食管癌相区别。
（三）贲门痉挛（贲门失弛缓症）（Cardiospasm，Achalasia）
本病病因尚未完全明了，但因发现其食管下段肠肌丛（奥氏神经丛）的神经节细胞变性和数量减少，多认为系植物神经功能缺陷，致使食管贲门不能松驰、同时食管张力减弱消失，中下段食管显著扩张。患者多为中青年女性，有吞咽困难症状，时轻时重，病史较长。可达数年甚至数十年。
X线征：食管下端呈边缘光滑的圆锥形或漏斗形对称性狭窄，钡剂不能通过或只能少量、间歇地通过贲门呈喷射状，伴食管中下段明显扩张（图5－14）。有时在胸部透视或平片上见右侧纵隔增宽；甚至在纵隔影内显示有液平面，为扩张的食管影所致，服钡检查即可确诊。
图5－13 食管中下段静脉曲张
图5－14 贲门痉挛
早期患者须与贲门癌鉴别，后者的狭窄边缘不光滑，有充盈缺损或粘膜皱襞破坏现象。用亚硝酸异戊酯等平滑肌松驰药后，可使贲门痉挛短时开放，有助于本病的诊断。
（四）食管癌（Esophageal carcinoma）
我国华北地区食管癌发病率很高，患者多是40岁以上的男性，可有进行吞咽困难症状。癌肿多位于食管中、下段，以鳞癌最多见，贲门端则常为腺癌。河南省林县等地在食管癌的早期诊断及防治工作中取得了一定成就。
1.早期食管癌 局限于粘膜及粘膜下层，手术切除效果较好。X线检查宜选用气钡双重造影。X线征象为癌区粘膜纹增粗、中断或纡曲，出现小溃疡或小充盈缺损，或呈颗粒状，局部管壁扩张受限。有时伴局部功能征象，如钡流缓慢或痉挛现象等。应仔细检查粘膜面的改变，宜结合内窥镜、脱落细胞检查，可早期确诊。
2.中晚期食管癌 癌肿侵及肌层后，X线表现较明显。根据癌肿浸润的范围、形状将其分为四型：即硬化型、蕈伞型、髓质型及溃疡型。
（1）硬化型：又名侵润型。主要为食管壁增厚，引起管腔向心性环形狭窄，一般长的3cm，视狭窄的程度而决定梗阻的情况。
（2）蕈伞型：主要侵及粘膜下层，肿块向腔内突出，形成充盈缺损与管腔不规则狭窄。
（3）髓质型：癌肿侵及食管壁全层，并向腔内外扩展，致使管壁增厚、管腔狭窄以及不规则的充盈缺损。
（4）溃疡型：在蕈伞型与髓质型癌的基础上，癌组织破溃形成溃疡。肿块以溃疡为其特征，是为溃疡型癌。
以上各型亦可混合出现，综合食管癌中晚期的X线表现，其癌瘤处管腔轮廓不规则，有充盈缺损，不对称性狭窄或溃疡形成。癌处的粘膜皱襞破坏，管壁僵硬，蠕动消失、钡剂通过缓慢，常有不同程度的梗阻，其上方食管扩张（图5－15）。有时可在癌肿处显示软组织包块影。
图5－15 食管中段癌
（五）食管裂孔疝（esophageal hiatus hernia）
食管裂孔疝，是由于裂孔处膈肌薄弱或退行性变；食管胃角增大或消失，以及胸腹压力的失衡等，使部分胃通过膈食管裂孔进入胸腔，称为食管裂孔疝（简称裂孔疝）。
食管裂孔疝分类繁杂，有以原因分类分为先天性与后天性；有以食管和贲门的关系分为以下三种类型：①食管旁疝，贲门仍在膈下，胃底的一部份在食管旁侧疝入胸腔。②食管胃疝，腹段食管和胃底的一部份疝入胸腔，贲门位于胃底最高点。此型最常见。③混合型疝，部份胃底在食管旁疝入胸腔，贲门也同时疝入。也有根据疝是否滑动与回复，而分可回复性（滑动性）疝和不可回复性（嵌入性）疝两种。食管胃疝大多是可回复的。称为滑动性裂孔疝。其余类型的大多是不可回复的。
食管下段有一高压带，其高压由多种因素组成，即1.食管裂孔处膈肌弹性夹簧的作用，通常呈收缩状态，仅食团向下推进时才开放。2.腹段食管左缘与胃底大弯相交成锐角，是为食管胃角，又称贲门切迹，经常处在收缩状态。3.贲门处的星状粘膜皱襞（图5－16）。此处还有一解剖要明确，正常时食管鳞状上皮与胃柱上皮相交处X线是看不到的，内窥镜能见到为齿状线。当有疝时，X线就可看到在食管与胃交界处呈对称的切迹，称为食管一胃环。4.膈食管膜为食管下段周围的一层纤维膜，起一支持保护作用。就是上述诸因素的综合作用，才阻止胃内食物向食管反流。
图5－16 食管下段胃贲门区解剖示意图
X线征象：疝的类型不同X 线也各异。根据食管胃的解剖关系易于判断，典型裂孔疝可发现在心影后方有囊状透光影，有时可见液平面。钡餐时，钡剂可进入此囊中，此囊实为胃底疝入胸腔的疝囊。诊断较困难者为滑动性裂孔疝，关键总问题是检查方法。一般认为如出现下列征象之一种，可诊为裂孔疝：①膈上有小疝囊，疝囊呈囊状或园柱状，系胃食管前庭部或部分胃底构成。其宽度较正常食管为宽，疝囊两侧壁可见对称性或单侧性切迹，是食管胃环，疝囊内可见纡曲的胃粘膜，上述的征象易与膈上壶腹相区别。②膈上食管段见到胃粘膜，并与膈下之胃粘膜相延续。③食管胃环出现于膈上食管处，即膈上食管段之两缘有对称性或单侧性切迹。上述改变在卧位时出现，而立位时消失，是为滑动性裂孔疝（图5－17）
图5－17 膈上壶腹与疝囊之区别图形
先天性食管裂孔疝，是因食管发育过短，表现为贲门位于膈上，而膈下无食管，胃部分在膈上，部分在膈下形成芦葫状。甚至胃全部位于膈上，即是“胸胃”。属先正天性畸形。
（六）食管炎（Esophagitis）
食管粘膜因创伤、物理性损伤、化学性烧伤及胃液返流等都可引起食管炎，其中以胃酸返流所致的消化性食管炎以及吞食化学腐蚀剂所致的腐蚀性食管炎为常见。
1.消化性食管炎（peptic esophagitis）常由于胃酸和胃消化酶返流入食管，对食管的鳞状上皮发生消化作用，使粘膜充血、水肿，继而伴有浅表糜烂或溃疡形成。最终结缔组织修复，使食管变短狭窄。
X线征象：轻度时，X 线可显示正常；或轻度功能征象如痉挛、局部第三收缩波等。待有糜烂与小溃疡时，则粘膜粗大不规则或呈息肉状，粘膜常显示不清。管腔边缘不规则呈锯齿状，因水肿与痉挛使该处管腔变窄。低张双重造影片上，可发现靶征，切线位时可见小刺状突出，狭窄段可有一定的扩张度。慢性期时狭窄的程度与长度，视病变累及的深度与长度有关。此时狭窄段呈漏斗型或细管状，与正常段移行过渡。狭窄以上的食管可有轻度扩大（图5－18）。有时与食管癌须鉴别。此外尚须与消化性溃疡相区别。食管炎伴浅表溃疡与食管消化性溃疡是两个病，后者为异位于食管的胃上皮发生类似胃消化性溃疡的改变，为一少见病，其溃疡的特点与胃溃疡相同。
诊断本病的同时，宜注意观察有无食管裂孔疝并存。
图5－18 食管下段良性狭窄
2.腐蚀性食管炎（erosive esophagitis）吞咽或误食腐蚀剂是食管烧灼伤的最常见原因。腐蚀剂包括硫酸、盐酸、硝酸、石碳酸等强酸；此外尚有来苏儿、卤水、氨水、石灰等强碱。吞咽的腐蚀剂使口腔、咽部、食管、胃等部位造成深浅不等，分布不匀、程度不同的灼伤。轻者为卡他性食管炎，粘膜充血、水肿，短期内可痊愈。重者常累及肌层，粘膜坏死脱落，形成肉芽组织，最后被纤维组织代替形成狭窄。严重者甚至穿孔造成食管周围炎或纵隔炎。
X线检查：急性炎症消退后，可做钡餐检查。根据病变发展阶段的早晚和损伤程度的不同，X线表现也不同。病变轻时，见食管痉挛，粘膜纹可略粗、扭曲或正常。病变严重时，食管受累范围广泛，早期食管可有明显的痉挛和不规则的收缩，边缘呈锯齿状或串珠，形成食管广泛的狭窄，呈鼠尾状。病变后期，由于疤痕收缩，表现不同程度的狭窄，可为连续性、也可以是间断地发生。狭窄段为向心性，边缘比较光滑或有轻度不规则，粘膜纹大多消失或增粗亦可呈息肉状。狭窄以上的食管可有扩张。
（七）食管异物（Foreign body of esophagus）
多发生于儿童，异物以果核、钱币多见。 成人亦可见之，异物多为碎骨、鱼刺以及义齿等。异物常滞留于食管生理狭窄部，尤以食管入口处最多，约占70％。
X线检查为发现食管异物的重要手段之一。既能确定有无异物，又能显示异物的位置，甚至大小、形态以及有无并发症等。临床有异物史，而X线检查食管竟无发现时，应进一步检查胃肠道，以观察异物是否向胃肠道运行。
检查方法：对不透光性异物（钱币、义齿、碎骨等），普通透视或平片都可清楚显示：而透光异物如果核、较薄的鱼骨等，须作食管钡餐造影，如钡剂通过较快不易观察时则须在钡剂内混有撕碎的小棉条，以便让异物钩住带钡的棉条。
X线表现：不透光性异物在正面像时为一圆形致密影：侧位像时为条状影（图5－19）。因食管是前后扁平的管腔，故而异物的正面投影与人体冠壮面恒为一致。如果异物正面投影与矢状面一致则多在气管内。透光性异物在食管钡餐时，见钡流偏向一侧或绕异物分流而下，有时可呈完全性梗阻。钡餐棉球对较小的异物有利，可观察钡棉搁置和钩在异物上的特征，多次吞咽或稍待片刻，钡棉恒久停留处，即示异物之所在。宜注意，有时粘膜擦伤后，亦可有少量钡剂残留，但吞水冲洗后钡剂迅速消失。
图5－19 食管入口处异物
二、胃、十二指肠疾病
（一）胃炎（Gastritis）
胃炎是指各种原因所致的胃壁（主要为粘膜层）炎症。其诊断主要依据X线检查、胃镜检查和胃活体组织检查。临床征状可轻可重，无典型症状之表现。根据胃炎主要侵及的部位和范围，起病的缓急以及病理的改变，其分类如下：
1.弥漫性胃炎 又有急性胃炎与慢性胃炎之分。
急性胃炎：在临床上具有典型的急性上消化道炎症表现，一般不宜进行X线检查。即使检查也很少有特殊征象改变。
慢性胃炎：系成人消化道常见疾患之一。诊断的主要依据为胃镜和胃体组织检查。X线表现有典型改变时也能诊断。其病理改变主要是胃粘膜水肿、充血或伴渗出物、糜烂及出血。再进一步发展则粘膜皱襞增粗纡曲。如上皮增生严重、则有如息肉状凸出。如同时伴有胃腺体萎缩以至消失是为萎缩性胃炎；如伴腺体增生肥大，则为肥大性胃炎。上述炎性改变仅限于粘膜表层者是为浅表性胃炎。
X线表现：浅表性胃炎X线检查常无阳性发现。糜烂改变时，如作双重造影，可显示靶征。在粘膜层增厚时，则示胃粘膜纹增粗，皱襞间距加宽，排列不规则。重者，粘膜皱襞呈息肉状改变，但形态不固定，扪之甚软，胃壁柔软。不致误为肿瘤。在胃腺体萎缩，腺外组织炎性浸润消退，粘膜皱襞变薄时，则示胃粘膜皱襞变细，胃大弯缘皱襞可消失，甚至管腔可变小。
2.胃窦胃炎
炎症局限于胃窦。病理改变多数只局限于粘膜层，但也可蔓延至肌层和浆膜层。粘膜水肿、充血、炎性细胞浸润及纤维组织增生，而致粘膜层增厚，亦可伴粘膜糜烂。粘膜下层、肌层受累后亦增厚，尤以环肌层最显著，以致幽门前区狭窄。
X线表现：胃窦部粘膜纹增粗、增多，有时可呈息肉状透光影。由于粘膜纹排列不规则，纵横交错，故胃壁形成锯齿状改变。胃腔变小（狭窄）可由于胃窦部痉挛或环肌增厚所致。前者可看到胃窦部收缩与舒张均不完全，后者是收缩至极细，但不能舒张，但其狭窄段可见完整的粘膜纹（图5－20）。
图5－20 胃窦胃炎，示胃窦变小，小弯缘呈锯齿状，胃窦粘膜增粗
（二）胃、十二指肠溃疡（The ulcer of stomach and duodenum）
是消化道常见的慢性病，好发于20－50岁。胃溃疡发病率较十二指肠溃疡少，两者之比约为1：5.6.临床表现主要是上腹部疼痛。具有周期性、节律性及反复发作的特点。还有恶心呕吐、返酸、嗳气等症状，严重者可并发胃肠穿孔、大出血、幽门梗阻及恶性变。病理改变主要是粘膜溃烂，可侵及粘膜下层，亦可深达肌层。如深达浆膜层时，称穿透性溃疡。已穿破浆膜，则为穿孔。急性穿孔并发气腹与腹膜炎；慢性穿孔则在近穿孔处浆膜有纤维素性炎症，与附近的脏器以及网膜粘连。慢性溃疡周围因纤维组织增生而具坚硬性，为胼胝性溃疡。深层溃疡愈合后，多留有疤痕，使胃、十二指肠变形。溃疡大小不等。胃溃疡直径约5－20mm、深径5－10mm.溃疡口部四周呈炎变，粘膜水肿明显。溃疡多为单发，少数多发，如胃与十二指肠溃疡同时发生则称复合性溃疡。胃溃疡好发于小弯，十二指肠溃疡常发生于球部。钡餐检查可明确溃疡部位、大小、并发症以及其发展治愈过程。
X线表现：
（1）龛影（Niche）：钡剂充填于溃疡内所显示的钡斑影称为龛影。溃疡的直接征像是龛影。正位观时，龛影呈圆形或椭圆形，边缘一般光滑整齐。如钡剂过多，则被掩盖看不见，适当加压分开钡剂时，仍有钡斑影继续存在，即正位观的龛影。侧位观即切面观时，龛影可呈底宽颈窄的乳头状，或底窄口宽的圆锥状，由胃腔向外凸出。常因周边肿胀及粘膜下层肌肉收缩。显得龛影较深，向腔外凸出更明显。溃疡口部与胃腔连接处因肿胀狭窄时，形成窄颈征（图5－21）。胃溃疡在小弯附近，多显示为侧位观的龛影。胃溃疡龛影大小一般为1cm左右，大于2.5cm或4cm者称为大型或巨大溃疡。十二指肠龛影大小多为0.3cm左右，多位于球部后壁或前壁，加压点片显示正位观龛影呈斑点状，因周围肿胀，常有环形透光区。龛影的侧位像以左前斜位较满意，是为腔外的钡影突出，气钡双重造影使钡斑衬托更清楚（图5－22）。
图5-21 胃小弯溃疡，乳头状龛影，窄颈征
图5-22 十二指肠球部溃疡
1.侧位像 2.正位像
（2）龛影附近改变：①粘膜水肿：溃疡周围由于炎症肿胀，正位观龛影周围常出现环形透光区称为月晕征（图5-23），其外缘逐渐消失在正常影像内，可随加压而略有变化。侧位观视疡口部的肿胀程度不同，可出现前述的窄颈征。如颈部有宽约0.5cm、边界光滑的密度减低区，状如颈部戴有项圈，称为项圈征（图5-24）。如宽约1-2mm透光线则为粘膜线
图5-22 胃溃疡，月晕征
图5-24 胃小弯溃疡，项圈征
②粘膜皱襞集中：慢性溃疡因纤维组织增生及瘢痕收缩，可见邻近粘膜皱襞向龛影处牵引集中（图5-25），呈星芒状，。愈合过程中龛影逐渐缩小变浅，以至消失，仅见星芒状或放射状瘢痕。
图5-25 慢性胃小弯溃疡，粘膜皱襞
向龛影集中，小弯缩短
③器官变形：十二指肠溃疡常见球部变形（Bulb deformity）。因球部较小，溃疡周围的炎症水肿、肌肉痉挛、瘢痕收缩及周围粘连等原因，容易使球部失去正常形态。典型的球部变形呈山字形、花叶形等（图5-26）常见其内有一个钡点状龛影。因溃疡较小，加之变形，故龛影显示率较低（约60％上下）。溃疡愈合后，因炎症或痉挛所引起的变形可恢复正常形态。
球部山字变形，内有小圆形龛影，周围伴月晕征
球部小弯缘龛影，有粘膜皱襞集中
球部花叶状变形
图5-26 十二指肠溃疡球部变形
溃疡引起胃部变形者少见，少数患者因痉挛或瘢痕较著，引起下述胃部变形：胃小弯溃疡时，对侧大弯出现挛或瘢痕性迹，状如B字（图5-27）。当发生瘢痕收缩时，可使小弯缩短，胃窦大弯形成囊状扩张，使胃形如蜗牛。胃窦部溃疡可使胃窦狭窄变形。
④幽门梗阻：幽门附近的溃疡常致幽门痉挛，或肿胀狭窄，形成幽门梗阴。X线表现为空腹时胃内有滞留物，钡剂通过幽门困难，胃排空延迟。便阻程度严重者，胃扩张明显，6h后胃内仍残留大量钡剂。
图5-27 胃小弯溃疡，大弯痉挛切变
针灸刺足三里等穴，可缓解胃及十二指肠的痉挛，便于发现龛影，鉴别痉挛及变形。