作者：admin发布时间：2012-11-01 19:21浏览：
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二、正常胆道造影表现
正常胆囊：口服法造影剂在小肠被吸收，经门静脉至肝脏，由肝脏排泄入胆管，在胆囊内贮存且浓缩。正常胆囊于服药后12－15h显影较好，密度均匀。胆囊常为茄形或梨形致密影，长7－10cm，宽约3－4cm，位于右上腹肝下缘下方。服碘番酸所见胆囊的密度较大，一般大于肋骨。脂餐后0.5h照片，常可见总胆管显影，同时见胆囊影缩小。脂餐后1h胆囊缩小到原来的2／3左右，有时可完全排空。静脉法造影时，一般于1－2h胆囊显影良好，其密度较口服法者淡些。
正常胆管：静脉法造影一般在注药后30－40min，总胆管及总肝管显示较为清楚，以后渐不清晰。口服法造影总胆管显影仅在脂餐后照片可能见到。各种直接显示胆管的造影效果较好，除见总胆管、总肝管外，并可见左、右肝管及其肝内的一些分支。正常胆管充盈时轮廓光滑、粗细匀称、密度均匀。总胆管的宽径（直径）一般为0.5－0.7cm（静脉法），直接胆管造影较静脉法所见者稍宽，但不应超过1.2cm.胆囊管宽约0.2－0.3cm，可见螺旋皱襞。
图5－45 胆道解剖示意图
1.胆囊底部2.体部 3.漏斗部 4.颈部
三、胆系异常征象的分析
（一）腹部平片有无异常阴影
1.密度减低影
右上腹部有管状影，系胆管积气。多见于内瘘、产气菌感染、胆道重建术以及欧狄氏括约肌关闭不全等所致。
胆囊充气影或立位伴有液平面，提示坏疽性胆囊炎。
2.密度增高影
右上腹部有圆形致密影、环形致密影、斑片状致密影或不规则的斑点状致密影。右上腹部致密影可能为：（1）肾结石（2）胆囊结石（3）肠系膜淋巴结钙化（4）其它。肾结石多含钙质，故为致密影，侧位片该影与脊柱重迭，静脉肾盂造影片见该影位于肾影内。胆结石多见环形致密影，斑片状影多见胆囊壁钙化；侧位片见致密影位于脊柱前方，胆囊造影片见该影与胆囊影一致。肠系膜淋巴结钙化多见为不规则的钙化影，可移动，造影片上见该影在胆囊与肾影之外。
（二）胆囊显影与否？
1.胆囊显影正常 除观察形态外，还应注意密度与钡餐后的改变，因其正常显影密度可掩盖小结石。
2.胆囊显影浅淡 密度低于肋骨，见于慢性胆囊炎、胆结石、胆囊肿瘤及胆囊管阻塞等，另外胃肠、肝等疾患均可引起，所以除观察显影程度外，还要观察胆囊轮廓、内腔有无密度改变。
3.胆囊不显影 口服法胆囊不显影，大多由胆囊病变所致，但要除外下列因素：①造影剂用量不足。②肝功能受损，引起造影剂吸收障碍。③胃肠功能不全，如吸收不良或因呕吐、腹泻使造影剂过早排出。④胆囊位置异常而用片又小所致。
静脉法胆囊不显影，多系胆囊管阻塞或慢性胆囊炎所致。
（三）胆囊显影的密度
正常胆囊密度均匀，无负影。有负影是为胆囊内有占位性病变。
1.胆结石多个或单个圆形、不规则形透亮影（负影），可活动，随体位变化其排列有变动。尤以脂餐后更明显，立位时常呈“一”字透亮影（图5－46）
图5－46 胆囊结石
1.单个透亮影 2.立位，结石呈“一”字形
2.胆囊良性肿瘤 如息肉、腺瘤，为固定的圆形透光影，有时与结石不易区别。
3.胆囊增生性疾患 如胆囊腺肌增生症，除囊内有小透光影外，还要注意胆囊的轮廓改变。有时并有胆结石。
4.胆囊癌 少见。大多不显影，如能显影，除有充盈缺损外，其轮廓不规则。胆囊壁有僵直。
除上述原因外，在静胆造影时，有时可见胆囊呈层状显影，其中心区有如结石影（图5－47），此系陈旧性胆汁所致。待完全显影后或脂餐时，则呈均匀一致影。
图5－47 静脉法胆囊造影，胆囊呈层状显影
（四）胆囊的形态和轮廓
正常胆囊轮廓光滑整齐，形如梨形或茄状。若局部有幕状突起或呈锯齿状，提示胆囊周围粘连。胆囊底部有横形透亮影，脂餐片该影仍存，则为胆囊隔膜。局部有膨出于胆囊外的袋状影，是为憩室。有时因投照关系胆囊颈部与体部有如重迭，用侧位投照该影消失。若形态不变，则为胆囊畸形。有时在胆囊影外围有一圈针尖大小的致密影，与胆囊影隔一透亮带相对，此针尖大小的致密影系扩大的罗一阿氏窦（Rokitansky-Aschoff‘s sinus）由造影剂充填所致；而透亮带系胆囊壁的厚度。此征象以脂餐后最清晰（图5－48）
图5－48 示胆囊轮廓
1.胆囊底部隔膜 2.胆囊底部小憩室3.胆囊畸形 4.胆囊壁内小憩室
（五）胆囊的大小与排空
胆囊阻影增大，由于胆囊管阻塞性改变所致，经常伴胆囊显影浅淡与排空延迟。
胆囊影缩小是慢性胆囊炎的结果，可伴有胆囊壁钙化或胆囊显影浅淡。排空延迟。
（六）胆管改变
1.胆管狭窄 有功能性与器质性两种。功能性属痉挛性变，是炎性所致。器质性常见于乳头部炎症后瘢痕，如总胆管下端狭窄。亦可见于手术后胆管良性狭窄，此狭窄段较对称、光滑、有手术病史。狭窄亦可见于肿瘤，其狭窄段轮廓多不规则，管壁僵直，腔内有时伴充盈缺损。
2.胆管扩张 上述之狭窄均可引起该近段之胆管扩张。有时无狭窄亦可见胆管扩张，常由慢性炎症所致。总胆管局限性扩张，呈膨胀性，是为总胆管囊肿，如发生在肝内胆管，是为肝内胆管扩张，又称Caroli氏病，易癌变。
3.胆管内充盈缺损 见于气泡、结石、肿瘤以及寄生虫如蛔虫等。气泡多为圆形透亮影，边缘锐利，随体位变动而呈上升性之移动。结石多呈多边形或圆形，结石偏大多无活动性，偏小其活动度随体位而向下移。肿瘤形态多不规则，呈恒定性，伴管壁僵直。蛔虫为条形透亮影，不易与其它混淆（图5－49）。
四、胆系常见疾病
（一）慢性胆囊炎（Chronic cholecystitis）
轻度慢性胆囊炎功能损害不明显，可呈正常造影表现。慢性胆囊炎因粘膜损害较重，囊壁有纤维组织增生而变厚，影响胆囊的浓缩及排出机能，或因合并胆石或胆囊管炎性狭窄、部分性梗阻，或积液滞留，所以可有下列X线征象。
图5－49 胆管内蛔虫
1.口服法造影胆囊不显影（Nonvisualization of the gall bladder）
2.胆囊显影不良，显影慢、密度淡，胆囊影增大或缩小。
3.胆囊显影尚好，服脂肪餐后胆囊收缩不良，排空延迟。
4.静脉法造影时总胆管显影而胆囊不显影者，多为结石梗阻并慢性炎症。
（二）胆结石（Cholelithiasis ，Gall stone）
胆石主要由胆固醇、胆色素及钙盐等所组成。如含钙较多，在右上腹平片上可显影，称为阳性结石或X线不透性结石。大多数胆石在平片上不能显影，称为阴性结石或X线可透性结石。胆石位于胆囊或胆管，分述如下。
1.胆囊结石
（1）阳性结石：约占10－20％。因钙盐多在胆石外层，在平片上表现为周围密度大的环状阴影。单个结石常较大，呈环状如卵壳状，或同心圆性成层钙化，常见多数小结石堆集呈多面状（石榴子状），或以钙盐为其核心而形成斑点状影象（图7－55）。不典型的结石需与肋软骨钙化、淋巴结钙化及右肾石鉴别（见下章）。
图5－50 右上腹部平片示胆囊结石
1.多面状胆石 2.卵壳状大胆石3.斑点状胆石
（2）阴性胆石：胆石大多数是阴性结石，需要造影才能显示，胆石和胆囊炎常互为因果，同时存在。口服法胆囊造影时，多表现为胆囊不显影，提示为结石堵塞或并发胆囊功能亏损。若胆囊显影，可见内有圆形、多边形、大小不等而位置可变动的透光阴影。结石很多时，胆囊显影可浅淡，而呈蜂窝状影象，此时须仔细观察。
有时胆囊可显影良好，胆石被造影剂遮蔽，对胆囊区适当压迫，或在脂餐后胆囊已部分排空的照片上，才可显示结石所致的充盈缺损（图5－51）。由于胆石与胆汁的比重不同，立位照片时，结石可沉于胆囊底部，也可为多数阴性小胆石成层地浮在含碘剂的胆液中（浮游胆石）（图5－46之2）。
2.胆管结石
胆管结石多为阴性结石，常伴不同程度的梗阻使胆管扩张。静脉法造影可见胆管内有一个或多个类园形的透光区。位于总胆管下端的结石因有梗阻多呈杯口状充盈缺损。胆管显影往往较淡而延缓，有时甚至不显影。
直接胆管造影可清楚地显结石或手术后残留结石。如有胆管梗阻，十二指肠内则不见或仅见少量的造影剂（图5－22）。肝管有泥沙样结石，可使管腔扩张、密度不匀，常因合并慢性胆管炎而见胆管不规则狭窄与扩张同时并存（图5－53）。
图5－51 胆囊阴性结石
图5－52术后胆管造影，示总胆管扩张及下段结石
图5－53 术后胆管造影，示胆管不规则狭窄与扩张
（三）总胆管囊肿（Choledochal cyst）
总胆管囊肿又称总胆管囊性扩张。囊肿可累及总胆管的一部或全部，囊肿大小不等，与病程有关，一般病程愈长，则体积愈大，可从数十毫升至数千毫升。囊肿本身一般不引起严重的机械性梗阻，由于重力关系可使总胆管下端变形而致阻塞，导致胆汁滞留和感染。临床表现为黄疸、右上腹肿块及腹痛三大症状。
X线表现：由于临床有黄疸，口服法造影不适用，静脉滴注可考虑，较适用为ERCP.
X线片示总胆管局限性囊样扩张（图5－54）。可显示其大小、部位。如为静脉滴注须注意延迟摄片时间。如为明显黄疸则多不显影。
钡餐检查可因囊性肿块而使胃肠道移位。常见胃窦和十二指肠球部向左上移位，十二指肠降向右向前移位，致使十二指肠套扩大，与胰头肿物相似，结合胆系造影不难确诊。