血脂代谢异常

概念

　　血脂是血液中脂质的总称，总脂量约为600mg/dl.血脂的成分较复杂，主要有总胆固醇（TC，其中2/3为胆固醇脂，1/3为游离胆固醇）、甘油三脂（TG）、磷脂（PL）、游离脂肪酸（FFA）、脂溶性维生素、固醇类激素等。它们是脂溶性的，在血液中必须与蛋白质结合成水溶性的物质才能存在和运转，其中除了FFA与血浆白蛋白结合外，其余皆与球蛋白结合成为脂蛋白（LP）。用超速离心或脂蛋白电泳方法可将脂蛋白分成高密度脂蛋白（HDL）即α-脂蛋白（α-LP）、低密度脂蛋白（LDL）即β-脂蛋白（β-LP）、极低密度脂蛋白（VLDL）即前β-脂蛋白（preβ-LP）和乳糜微粒（CM）即在原点不移动的。与脂蛋白结合的蛋白质部分称载脂蛋白（Apo），现已发现并将结构弄清楚的有A、B、C、D、E、F、G、H、J及（α）等10几大类。各种脂蛋白及载脂蛋白又可分为若干亚型（如HDL可有HDL2、HDL3等亚型，Apo-A可分Apo-AI、Apo-AII等，Apo-B可分为Apo-B100和Apo-B48等，Apo-C有Apo-CI、Apo-CⅡ、Apo-CⅢ等），血脂、脂蛋白、载脂蛋白在人体代谢中起着重要的作用。

　　人体内血液中脂质一种或几种成分的升高或降低称血脂异常。血脂异常易诱发动脉粥样硬化（AS）和冠心病（CHD）及损害身体的健康。其中血液中某些脂质成分升高称高脂血症或高脂蛋白血症。

　　血脂异常的常见原因

　　专家指出，根据临床研究证实，个体血脂肪的异常，是一种罹患冠状动脉疾病最主要的危险因子。成年人的血脂肪代谢异常，主要是导源于青少年时期饮食种类及不良的嗜好，更何况某些血脂肪代谢疾病具有强烈的遗传家族因素。

　　除此之外，继发性的血脂肪异常绝大部分是由于有某种慢性疾病的存在，其中最常见的，包括有糖尿病、甲状腺低下症、肾病症候群、慢性肾疾病，以及胆汁滞留性肝疾病。

　　而某些药物也会影响血脂肪的代谢，这些药物包括有类固醇、避孕药、酒精，甚至某些降血压剂。虽然如此，血管硬化的形成，早在青少年期就已开始发生，因此，如何维持理想的血脂肪浓度，来做好避免血管硬化的工作，也是青少年应有的认知。

　　专家认为，一般所说的血脂，最主要的是指“胆固醇”以及“甘油三脂”，尤其对于某些具有心脏血管疾病家属的青少年，更需要及早定期检查血清中的总胆固醇浓度。

　　此外，青少年若有罹患上述所说的慢性疾病，更应定期侦测血清总胆固醇。而此类青少年在饮食上，应摄取低脂肪食物，某些富含胆固醇的食物都应该尽量避免，这些食物包括五花肉、香肠、培根、全脂牛奶、乳酪、蛋黄、牛油，而戒烟戒酒也是很重要的。

　　由于近二十年来，经济繁荣，物质富裕，使得青少年的饮食多偏重于高油脂及高热量的精致食物，再加上缺乏适当的户外活动，于是造就了不少体重超重的“胖哥”及“胖妹”。

　　近年来，外国速食业的迅速发展增加了青少年摄取“垃圾食物”的机会，更加使得这些过胖的青少年，体重无法有效的维持在理想范围之内，也因此而使得在将来成年时衍生出各式各样的慢性疾病。

　　专家强调，控制体重的不二法门，就是“限制食量”以及“持续运动”，除了建议体重过重的肥胖青少年，尽量避免富含油脂类的食物之外，对于淀粉类的食物，如饭面、面包、甜点及甜汤等也应限制食用。

　　因为过量食用淀粉，会因而摄取过多的热量，而这些剩余的醣类热量，便会适时的经由肝脏来形成脂肪，囤积在身体的各部位，其中包括下腹部、臀部、大腿、肩背部以及乳房等皮下；某些高脂血症患者，更容易罹患“脂肪肝”。

　　除此之外，高甘油三脂血症，更容易患急性胰腺炎，在临床上，常以剧烈的上腹痛合并呕吐，甚至黄疸的征象表现出来。要注意的是，高胆固醇脂血症一向是患心脏血管疾病的高危险群，因此，对于某些父母亲存有高胆固醇脂血症的青少年，应该定期抽血检查血清胆固醇以及甘油三脂，以提早得知自己是否亦存有高脂血症的危机，而进一步做好饮食的控制以及规划适宜的运动，预防保健工作也应该就由青少年期开始落实规划并进行。

血脂代谢异常的分类

　　一般分原发性和继发性两类。

　　（1）原发性血脂代谢异常。指由于先天遗传基因缺陷或后天的饮食习惯及生活方式和其他环境因素等所引起的血脂异常。

　　2）普通（“多基因的”）高胆固醇血症：临床上最常见的一种，它反映多个基因和膳食以及其他环境因素之间的相互作用的结果。仅有血清TC升高（≥250mg/dl）及LDL-C升高≥160mg/dl）。患者可无皮肤黄色瘤。

　　2）家族性高胆固醇血症（FH）：以血清的LDL-C升高、皮肤黄色瘤、早发CHD等为特征的常染色体显性遗传疾病。FH是细胞膜上的LDL受体数量不足或功能低下，使血液中LDL清除受阻所致。杂合子者成年人血清TC>300mg/dl或16岁以前血清TC>260mg/dl或LDL-C>190mng/dl可考虑为FH，再结合病史中亲属有高胆固醇血症或患者皮肤出现黄色瘤可以确诊，国外报告患病率约1/500人。纯合子者患病率约1/200万人，血清TC为600-1000mg/dl，皮肤出现扁平或结节样黄色瘤及腱黄瘤，在青少年时期即可患严重的或致使的CHD及AS.

　　3）家族性高甘油三酯血症：家族中有血清TG升高的患者，本人血清TG明显升高，有的可达1000mg/dl以上。此病患者体内脂蛋白脂肪酶（LPL）的活性基本正常。

　　4）家族性混合型高脂血症（FCH）：诊断条件是有明确的CHD家族史，每一代人都有人患高脂血症，表型呈多样化，但家族中至少有一人血清TC，TG同时升高。

　　5）Ⅲ型高脂蛋白血症：此病较罕见，美国报告患病率为1/5000.由于血浆内VLDL中的Apo-E2增多而Apo-E3和Apo-E4缺乏，使富含胆固醇的β-VLDL不能与LDL受体结合，因而血中CM和VLDL残基不能清除而堆积，致使血清TC、TG均升高。可早发CHD和周围血管病，掌纹和肘上部皮肤黄色瘤多见。诊断可用脂蛋白电泳法显示在β与前β带出现一阔的电泳带，但此法可出现假阳性，必须采用特殊技术获得富含胆固醇的β-VLDL或经基因分析，证实血中Apo-E2升高Apo-E3和Apo-E4减少才能确诊。

　　6）乳糜微粒血症：由于LPL或Apo-CⅡ缺乏，血中CM清除减少致使血清CM和TG升高。临床可出现原因不明的腹痛，反复发作胰腺炎，偶有暴发性皮肤黄色瘤。测血清TG升高，4℃过夜血清上层呈“奶油层”，脂蛋白电泳见原点处CM带深染，注射肝素后LPL活性减低，用特殊电泳技术测定Apo-CⅡ含量明显减少。

　　7）高HDL-C血症：血清HDL-C浓度升高。可见于家族性长寿者，也可见于绝经后妇女服用雌激素者，服用易诱发微粒体酶活性的药物如苯妥英钠、苯巴比妥等也可有血清HDL-C升高。

　　8）其他：尚有因清HDL-C过低、Apo-B及LP（a）水平过高等都与CHD发病有肯定的关系。

　　（2）继发性血脂代谢异常。指由某些疾病引起的血脂代谢异常，治疗和控制这些疾病后使异常的血脂可得以纠正。常见的疾病有：甲减、糖尿病、痛风、慢性肾病和肾病综合征、阻塞性肝胆疾病、肝糖原贮存病、胰腺炎、酒精中毒、特发性高钙血症、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、系统性红斑狼疮、神经性厌食及某些药物等。

　　血脂异常的划分标准

　　流行病学的调查表明，世界各地人群的血脂相差悬殊，可以说正常与异常血脂间的划分是人为的。80年代以来，国内外学者主张以血脂水平异常与CHD危险性增加的关系和需要治疗这两个方面的因素来确定血脂异常的划分标准为宜。1993年美国国家胆固醇教育规划（NEP）第二次报告中，对无CHD的成年人血浆TC<200mg/dl为理想水平，200-239mg/dl为临界高水平，超过240mg/dl则CHD危险性迅速上升；HDL-C〈35mg/dl作为低值，低水平的HDL-C构成CHD危险因素之一；TG水平分为四级，即正常水平<200mg/dl，临界高水平200-400mg/dl，高水平400-1000mg/dl，极高水平>1000mg/dl；LDL-C<30mg/dl为合适水平，130-159mg/dl为高危水平。我国北京地区参考对北京脑力劳动者的调查资料分析，如果以中年人（35-50岁）的血脂90%分布上限作为血脂异常，则血清TC>250mg/dl、TG><200mg/dl作为CHD危险水平的划分标准，血清HDL-C<35mg/dl为低HDL-C低下者。上海地区根据统计分析结合临床，确定血清TC>220mg/dll、TG>160mg/dl为血脂过高的标准。

血脂代谢异常的实验室检查

　　1.实验室检查

　　其结果是诊断血脂代谢异常的主要依据。

　　（1）放置4℃过夜的血清外观。当血清中富含TG的CM或VLDL含量增多时，由于它们颗粒直径较大，折光性强，在光线照射下血清呈均匀混浊；当血清上部出现“奶油层”时，说明比重较轻的CM含量多上浮之表面所致。若血清中的CM和CLDL含量正常，则血清是澄清的。

　　（2）测定血清TC和TG浓度。有条件者可同时测定血清HDL-C及其亚型、LDL-C、载脂蛋白等，其中血清LDL-C也可用Friedewald公式计算，但血清TG浓度≤350mg/dl时与实测的LDL-C浓度才相似，公式为LDL-C=TC-HDL-C-TG/5（mg/dl）或TC-HDL-C-TG/2.2（mmol/L）。

　　根据以上检测可将高脂蛋白血症简单分型，只有Ⅱb和Ⅲ型尚无法鉴别（见表2）。

　　（3）脂蛋白电泳。将血清放入琼脂糖电泳板上通电后，其移动距原点由远至近依次为α带即HDL、前β带即VLDL、β带即LDL、原点一不移动即CM.当血清中某些脂蛋白含量增多时，电泳板上相应区带就深染，其它区带浅染或不染。

　　表2 高脂蛋白血症初步分型

放置4℃冰箱过夜血清外观			TC	TG	分型
澄清			——	——	正常
			↑↑	——	Ⅱa
混浊	均匀		——	↑↑	Ⅳ
			↑	↑	ⅡbⅢ
	上部“奶油”层下部混浊	下部澄清	-↑	↑↑	I
			-↑	↑↑	V

　　（4）注射肝素后激活LPL活性。若注射肝素后使LPL活性增强，则血清中含CM的“奶油层”消失，否则说明LPL活性缺乏或减低。

　　（5）其他检查。当血清TG升高伴肥胖者多有体内胰岛素抵抗和高胰岛素血症，应做葡萄糖耐量试验，排除糖尿病。此外，应常规测定血清尿酸含量，以除外高尿酸血症。

　　2.临床表现

　　首先应询问有否血脂代谢异常和早发CHD的家族史。

　　血脂代谢异常早期不一定出现临床症状和体征，但时间长久临床可出现一些表现。①各种皮肤黄色瘤：血清TC升高者可有皮肤扁平或肌腱处黄瘤、多见于FH.由于血清CM和VLDL残粒增加所致掌纹黄色瘤、结节发疹性黄色瘤，在Ⅲ型高脂蛋白血症多见。结节性黄色瘤可见于血清VLDL长期升高的患者。②跟腱增粗：常见于FH患者，由于长期血清TC升高沉积于跟腱上，足部侧位X光片可见跟腱影增粗至9mm以上（正常范围6.3±1.2mm）。③老年环（又称角膜环）：40岁以前出现者提示有长期血清LDL升高。④血清CM或TG升高可有腹痛及胰腺炎的反复发作，肝脾肿大。⑤长期血清TG升高患者往往伴有肥胖尤其是中心型肥胖。⑥严重CM血症患者的血清TG可高达1000-2000mg/dl以上，可出现脂性视网膜病变，眼底检查可见视网膜动脉与静脉呈鲑鱼网样粉红色或称“番茄酱”样改变。

血脂代谢异常的处理

　　纠正血脂代谢异常的目的是预防AS的发生和发展，甚至于逆转已形成的粥样斑块的进展，降低CHD和心肌梗塞的发病率和死亡率。因此，在采取治疗措施前必须对AS和CHD的易患因素除血脂异常外的其他因素进行全面评估。这些因素包括：

　　①年龄，男性≥45岁，女性≥55岁或提前绝经而未用激素替代者；

　　②早发冠心病的家族史即父亲和其他男性直系亲属55岁以前或母亲和其他女性直系亲属65岁以前确诊为心肌梗塞或猝死者；

　　③吸烟；

　　④高血压即血压≥18.6/kPa（140/90mmHg）或正在服用降压药物者；

　　⑤血浆HDL-C<35mg/dl；

　　⑥糖尿病，若血浆HDL-C≥60mg/dl者为负向危险因素，可以减去一个危险因素。

　　继发性血脂代谢异常的治疗主要针对引起血脂异常的基础疾病采取措施，若仍不能纠正异常的血脂，可考虑适当的药物治疗。

　　原发性血脂代谢异常的治疗，根据NCEP的第二次报告中提出的按血浆LDL-C水平从强到弱依次分为三类，见表1。

　　表1 根据血浆LDL-C水平采取的治疗措施

病人分类	LDL-C原有水平		LDL-C治疗目标
	饮食治疗	药物治疗
有CHD	≥100mg/dl	≥130mg/dl	≤100mg/dl
无CHD，但有≥2个RF	≥130mg/dl	≥160mg/dl	<130mg/dl
无CHD，RF<2个	≥160mg/dl	≥190mg/dl	<160mg/dl

　　注：RF=危险因子

血脂代谢异常治疗措施

　　1.改变不良的生活方式

　　生活要有规律，戒烟，避免暴饮暴食，不能过度饮酒，消除过度紧张情绪。

　　2.调整饮食结构

　　基本原则是低热量、低胆固醇、低脂、低糖和高纤维素的“四低一高”的饮食结构为最合理。

　　（1）控制摄入的总热量。尤其超重或肥胖者应减轻体重，达到标准体重的范围内。减轻体重的合适速度为每周0.5-1k为宜。热量摄入的限制要根据患者的年龄、工作性质、活动能力和伴随疾病等几个方面综合考虑，一般<40岁者2500-3000千卡/d，40-60岁者2000-2500千卡/d，>60岁者1600-2000千卡/d。

　　（2）饮食治疗分两步进行。第一步是根据每日摄入的总热量分配，碳水化合物占50%-60%，蛋白质占10%-20%.脂肪占30%，其中饱和脂肪酸（如肥肉、全脂奶制品、蛋黄、带鱼、黄油以及动物内脏包括脑、肝、心、肾、肠等）、单价不饱和及多价不饱和脂肪酸（如瘦肉、禽肉、鱼、虾、豆制品、水果、蔬菜、植物包括豆油、玉米油、花生油、菜籽油、鱼油、橄榄油等）各占1/3，胆固醇<300mg/d.若第一步不能达到预期目的，就实施第二步饮食治疗，要求脂肪占20%，饱和脂肪酸占7%，胆固醇<200mg/d。

　　（3）每日膳食中避免过多的甜食、甜饮料、糖果等，肥胖者更为重要。

　　（4）每日食品中的纤维素含量>35g，如豆制品、燕麦麩、蔬菜、水果、粗粮等均含有较多的纤维素。

　　（5）乳糜微粒血症患者应食用含中链脂肪酸的脂肪类食品替代其长链脂肪酸。

　　3.增强体力活动

　　加强体力劳动和体育锻炼不仅可减轻体重，调节体内异常血脂，可降低血清TG、TC和升高HDL-C，同时可降低血压和减少患糖尿病的危险性。

　　运动时应注意的事项包括：

　　①运动前全面体格检查，对体质状况有一个估计，以便医师指导下进行锻炼。

　　②锻炼时应循序渐进，根据自己原有的活动量开始进行。

　　③适时的活动，每日坚持运动1h左右。

　　④适量的锻炼，在活动中不感到疲劳，身体轻微出汗，活动后感觉很轻松，食欲良好，科学的计算方法是活动时达到最大耗氧量的60%，一般测算活动时的心率为170—年龄即可。

　　⑤活动种类要根据自己原有的活动基础，散步、爬楼、慢跑、登山、踢毡子、跳舞、打乒乓球、羽毛球、蓝球等均可。

　　⑥活动中一定要持之以恒。

　　4.药物治疗

　　（1）饮食治疗和体内活动坚持3-6个月后，异常的血脂仍达不到理想水平时，或已患CHD或其他AS性疾病者，无CHD但已有前面提及的2个或以上冠心病危险因素者，或已施行冠状动脉腔内成形术或冠状动脉旁路移植术后的患者，应考虑应用调节血脂的药物治疗。

　　血脂调节剂的主要作用途径有：

　　①阻止脂质或胆酸从肠道的吸收，并促进排泄；

　　②抑制体内脂质的合成或加速降解代谢，

　　③增强脂质代谢中有关酶或受体的活性。

　　（2）目前临床上使用的血脂调节剂主要有以上五大类：

　　①胆汁酸螯合剂：考来烯胺（Chesty-amin，消胆胺），考来替泊（ColestipoL，降胆宁）。

　　②烟酸类：烟酸（Nicotinic Acid）、烟酸肌醇脂（Inositol Nicotinate）、阿西莫司（Acipimos，Olbetam，氧甲吡嗪，乐脂平）。

　　③苯氧芳酸类：苯扎贝特（Begafibrafe、必降脂）、吉非贝齐（Gemfibrate、Lopid、诺衡）、非诺贝特（Fenofibrate、力平脂）、环丙贝特（Ciprofibrate）、益多酯（Etofylline Clofibrate，特调脂）、氯贝丁酯（Clofibrate、氯贝特、冠心平、安妥明）。

　　④普罗布考（Probucol、丙西酚）。

　　⑤HM-CoA（3-羧基-3-甲基戊二酰辅酶A）还原酶抑制剂：洛伐他丁（Lovastafin，美降之），辛伐他丁（Simvstatin，舒降之），普伐他丁（pravastitn，普拉固）、氟伐他丁（Fluvstatin）。

　　5.纯合子家族性胆固醇血症的治疗

　　目前尚无特效药物，可先施行门-腔静脉吻合术后，或血浆净化疗法或基因转移治疗后，再服且降低胆固醇为主的药物，可能降低血清TC水平。