慢性肾功能衰竭

临床表现

　　在肾功能不全早期，仅有原发病的症状，只在检查中可发现内生肌酐清除率下降，尿浓缩功能及酚红排泄率减退。这些肾功能代偿期的患者常在应激情况下，肾功能急剧恶化，并可出现尿毒症症状，临床上称为可逆性尿毒症，一俟应激因素去除，肾功能可恢复至原来水平。若病情发展至“健存”肾单位不能适应机体最低要求时，即使没有应激因素，尿毒症症状会逐渐表现出来。

　　尿毒症的症状相当复杂，累及全身各个脏器和组织，主要有：

　　一、胃肠道表现 厌食、恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味、口腔糜烂、消化道出血等。

　　二、精神神经系统表现 精神萎糜不振、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼痛，有时出现下肢痒痛或“不安腿”综合征（下肢有蚁爬、发痒感，需移动双腿或行走后才舒适），可有嗅觉异常，神经性耳聋，咽部及舌部肌肉无力、排尿困难，尿潴溜等。晚期出现嗜睡、烦燥、谵语、肌肉颤动甚至抽搐、昏迷。致精神神经症状的原因可能是代谢产物潴留，电解质平衡失调，代谢性酸中毒，“中分子物质”潴留等对神经系统作用的结果。

　　三、心血管系统表现 常有高血压、心肌损害、心力衰竭、心律紊乱，并可有小动脉、视网膜小动脉硬化可影响视力及视网膜出血。严重者可出现心包摩擦音（纤维素性心包炎），少数可有心包积液，甚至发生心包填塞。

　　四、造血系统表现 严重贫血为主要症状，晚期患者多有出血倾向，常伴有皮下瘀斑，鼻衄、牙龈出血、甚或发生呕血、便血、血尿、颅内出血、月经过多症，少数可有心包出血。

　　五、呼吸系统表现 呼出的气体有尿味、易患支气管炎、肺炎、胸膜炎。严重代谢性酸中毒时，可出现库司玛大呼吸。

　　六、皮肤表现 干燥、脱屑、无光泽。部分患者皮肤较黑，系弥慢性黑色素沉着所致。尿毒从汗腺排出后，会凝成白色结晶称为“尿素霜”，刺激皮肤而引起尿毒症性皮炎和皮肤搔痒（皮肤痒感与继发性甲状旁腺素增多也有关）。

　　七、电解质平衡紊乱

　　（一）低钠血症和钠潴留 尿毒症病人对钠的调节功能差，容易产生低钠血症，其原因有：①过份限制食盐的摄入；②肾小管回收钠的功能减退；③容易腹泻而丢失含钠碱性肠液；④应用利尿剂而致钠丢失，低钠血症［血钠在130mmol/L（130mEq/L）以下］时，病人疲乏无力，表情淡漠，厌食、严重时恶心、呕吐、血压下降，使尿毒症加重，反之，钠的摄入过多，则会潴溜体内，引起水肿、高血压、严重时易发生心力衰竭。

　　（二）低钙血症和高磷血症 肾功能障碍时，尿磷排出减少，导致血磷升高。磷从肠道代偿排出而与钙结合，限制了钙的吸收，加上厌食和肾病时的低蛋白血症，以及肾脏患病后1.25（OH）2D3生成障碍等，都会使血钙减少。高血磷和低血钙刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺功能亢进，导致骨质钙化障碍，这在幼年病人会产生佝偻病，成年病人则出现尿毒症性骨病，如纤维性骨炎、骨软化症、骨质疏松、骨硬化症等。尿毒症时血钙虽然降低，常在2.0mmol/L（8mg/dl）左右，但在酸中毒情况下，血浆中钙的离子化比例较高，游离钙的浓度还可以接近正常水平，故一般不会出现低钙性抽搐。但在纠正酸中毒的补碱过程中，由于游离钙的减少，则低钙搐搦就可发生，应加以注意。

　　八、代谢性酸中毒 尿毒症病人都有轻重不等的代谢性酸中毒，轻者二氧化碳结合力在22－16mmol/L（50-35vol/dl）之间，严重者可降至4.5mmol/L（10vol/dl）以下。引起代谢性酸中毒的原因：①酸性代谢产物的潴留；②肾小管生成氨、排泌氢离子功能减退；③肾小管回收重碳酸盐的能力降低；④常有腹泻致碱性肠液丢失。重症酸中毒时病人疲乏软弱，感觉迟顿，呼吸深而长，甚至进入昏迷状态。

　　九、骨骼系统表现 可出现肾性骨病，包括肾性骨软化症、纤维性骨炎、骨硬化症及转移性钙化等，多见于病程较长或长期透析者，这与继发性甲状旁腺机能亢进，活性维生素D合成障碍，慢性酸中毒有关。

　　十、免疫系统机能低下，易继发感染。

实验室检查

　　一、血液检查

　　①尿素氮、肌酐增高。②血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高。③动脉血液气体，酸碱测定；晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低， PaCO2呈代偿性降低。④血浆蛋白可正常或降低。⑤电解质测定可出现异常。

　　二、尿液检查

　　①尿常规改变可因基础病因不同而有所差异，可有蛋白尿、红、白细胞或管型，也可以改变不明显。②尿比重多在1.018以下，尿毒症时固定在1.010～1.012之间，夜间尿量多于日间尿量。

　　三、肾功能测定

　　①肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。②酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。③纯水清除率测定异常。④核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。

　　四、其它检查

　　泌尿系X线平片或造影，肾穿刺活检，有助于病因诊断。

　　诊断标准

　　根据慢性肾脏病史，有关临床表现及尿、血生化检查，可确诊。肾功能异常程度可根据肾小球滤过率（GFR）、血尿素氮（BUN）及血肌酐（cr）水平分为三期：

　　一、肾功能不全代偿期

　　GFR介于50－70ml/min之间，血BuN＞7.14＞8.93mmol/L，血Cr＞132＜177umol/L，临床上除有原发疾病表现外，尚无其它症状。

　　二、肾功能失代偿期或氮质血症期

　　GFR＜50ml/min，血BuN＞8.93mmol/L，血Cr＞177umol/L，有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症状。

　　三、尿毒症期

　　有GFR＜25ml/min，血BuN＞21.42mmol/L，血Cr＞442umol/L，已有明显尿毒症临床症状。如GFR＜10ml/min，为尿毒症晚期；GFR＜5ml/min，则为尿毒症终末期。慢性肾功能衰竭一旦确诊，应明确原发病因及恶化的诱因，以便采取有效的治疗措施。

治疗措施

　　治疗的目的在于缓解症状、延缓CRF病程的进展。具体措施如下：

　　一、原发病治疗

　　坚持长期对原发或继发性肾小球肾炎、高血压病、糖尿病肾病等合理的治疗；避免或消除使CRF恶化的因素，如血容量不足、严重感染、泌尿道梗阻、肾毒性药物的使用等。

　　二、饮食治疗

　　热量30～35kcal/kg.d，肾功能不全代偿期可予优质低蛋白（0.6～0.8g/kg.d）、低磷（<750mg/d）饮食，必要时加用必需氨基酸或α-酮酸。晚期非透析的病人应予优质低蛋白饮食（<0.6g/kg.d）加用必需氨基酸或α-酮酸。

　　三、控制高血压

　　首选ACEI 和钙离子拮抗剂，但要防止功能性GFR下降，当血肌酐大于350μmol/L 而未透析的病人慎用或不用ACEI；酌情合用利尿剂、选择性β-受体阻滞剂及血管紧张素II受体拮抗剂等药；对于早期肾功能急骤恶化者，可试用多巴胺、前列腺素E1等；顽固性高血压可口服长压定、静滴酚妥拉明或硝普钠等；对容量性高血压并有心力衰竭时，应及时透析。注意不能降压过快或使血压过低，应控制在16.0/11.3kPa（120/85mmHg）左右。

　　四、维持水电解质平衡及纠正代谢性酸中毒

　　早期有脱水者应适当补液，但不能过多过快；少尿、浮肿及高血压者，应限制水、盐摄入，间断静注速尿，若剂量大于400mg/d仍无反应者不必再用；严重水肿或心力衰竭者应尽早透析脱水。高血钾者应限制钾的摄入，按“钾代谢紊乱”处理，若无效或无尿伴有心肌损害者应急诊血透；少数病人可有缺钾，应谨慎口服补钾。轻度代谢性酸中毒口服碳酸氢钠；严重酸中毒时，尤其是伴有深大呼吸或昏迷者，应静脉补碱或急诊透析，迅速纠正酸中毒，同时静注葡萄糖酸钙，以免发生手足抽搐。

　　五、清除毒素治疗

　　轻症口服包醛氧淀粉、口服透析盐、尿毒清或肾衰宁等药；部分病人利用甘露醇盐水制剂或中药灌肠；终末期肾衰需要替代治疗（透析或肾移植），可参见有关章节。

　　六、并发症的治疗

　　（一）心功能不全者　应积极去处病因，限制水、盐摄入，静注速尿，酌情用洋地黄、血管扩张剂等，若无效应尽早透析。

　　（二）心肌病　应除去致病因素，纠正贫血和电解质紊乱、控制高血压及抗感染。

　　（三）心包积液　根据原因决定治疗方案。不超过100ml的心包积液无需特殊治疗，常规血液透析可消除；容量负荷引起的心包积液，应严格限制水、盐和进行强化透析以超滤脱水治疗；因透析不充分，致使长期代谢产物潴留引起的心包炎，除强化透析外，要用高效能透析器以除去中分子量物质或甲状旁腺素，多可获效。如出现心包填塞应紧急穿刺或心包切开引流。

　　（四）重组人类红细胞生成素（r-HuEPO）　是治疗肾性贫血的特效药，一般用量50u/kg，3次/w，皮下注射或静注，用4周后红细胞压积上升幅度小于0.03，或血红蛋白增加少于10g/L，则增至5u/kg，使血红蛋白在100-120g/L和红细胞压积达到33-38%，然后改为维持量50-100u/kg，3次/w，同时应给予补铁和叶酸；若有严重贫血（血红蛋白< 60g / L）、症状明显者可小量间断输红细胞；肾移植是治疗肾性贫血最有效的措施。

　　（五）肾性骨病　首先应低磷饮食、口服磷酸盐结合剂，血透等可迅速降低血磷的浓度，血磷浓度应控制在1.4 ～2.4mmol/L；酌情口服钙剂，维持正常的血钙浓度；早期应用1，25（OH）2D3 0.25～1.0μg/d或1α（OH）D30.5～2.0μg/d治疗。

　　（六）对症治疗　恶心呕吐者，可口服吗叮啉、普瑞博斯或肌注胃复安等；头痛、失眠、烦躁，可用安定等药，出现抽搐者可试补钙；皮肤瘙痒，除了治疗钙磷代谢紊乱外，可外用炉甘石洗剂、口服扑尔敏等；伴有高尿酸血症者，应给予低嘌呤饮食，必要时口服别嘌呤醇。其它还应注意抗感染、止血等。

　　七、中医中药辨证施治

　　有助于缓解症状和延缓CRF的进展，部分病人有用中药导泻、洗剂能减少透析的次数。