脑出血

概述

　　脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）指原发性脑实质出血占全部脑卒中的10%~30%，约80%发生于大脑半球，以基底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。

　　病因和发病机制

　　一、病因

　　脑出血的常见原因是高血压。有资料表明80%以上的脑出血病人有高血压病史。由于长期的高血压，脑内小动脉形成粟粒样大小的瘤体扩张，在某些因素作用下，当血压突然升高时，就会使微小动脉瘤破裂而发生脑出血。此外，脑动脉硬化、脑血管畸形、先天性脑动脉瘤、脑瘤、血液病、感染、药物、外伤及中毒也是脑出血的常见原因。凡是能使血压骤然升高的因素如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度、大便用力等，都是脑出血的诱发因素。

　　二、发病机制

　　长期高血压促使深穿支动脉血管壁结构变化，发生微小动脉瘤。目前认为微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂是脑出血的原因。在某些因素作用下，当血压突然升高时，就会使微小动脉瘤破裂而发生脑出血。长期的高血压，还可使脑小动脉内膜受损，脂质沉积，透明样变，管壁脆性增强，更易破裂出血。

　　病理改变

　　病理检查可见，出血侧半球肿胀、充血，血液流入蛛网膜下腔或破入脑室；出血灶形成不规则空腔，中心充满血液或紫色葡萄浆状血块，周围是坏死脑组织、淤点状出血性软化带和明显的炎细胞浸润。血肿周围脑组织受压、水肿明显，较大血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成。根据血肿挤压的部位不同可形成小脑幕疝、中心疝、枕大孔疝，脑疝是脑出血最常见的死亡原因。急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。

临床表现

　　本病多见于高血压病史和50岁以上的中老年人。多在情绪激动、劳动或活动以及暴冷时发病，少数可在休息或睡眠中发生。寒冷季节多发。

　　一、全脑症状。

　　1．意识障碍：轻者躁动不安、意识模糊不清，严重者多在半小时内进入昏迷状态，眼球固定于正中位，面色潮红或苍白，鼾声大作，大汗尿失禁或尿猪留等。

　　2．头痛与呕吐：神志清或轻度意识障碍者可述头痛，以病灶侧为重；朦胧或浅昏迷者可见病人用健侧手触摸病灶侧头部，病灶侧颞部有明显叩击痛，亦可见向病灶侧强迫性头位。呕吐多见，多为喷射性，呕吐物为胃内容物，多数为咖啡色，呃逆也相当多见。

　　3．去大脑性强直与抽搐：如出血量大，破入脑室和影响脑干上部功能时，可出现阵发性去皮质性强直发作或去脑强直性发作。

　　4．呼吸与血压：病人一般呼吸较快，病情重者呼吸深而慢，病情恶化时转为快而不规则，或呈潮式呼吸，叹息样呼吸，双吸气等。血压高低不稳和逐渐下降是循环中枢功能衰竭征象。

　　5．体温：出血后即刻出现高热，乃系丘脑下部体温调节中枢受到出血损害征象。

　　6．脑膜刺激征。

　　二、局限性神经症状。

　　1.壳核出血起病后很快就有肢体运动感觉功能障碍，表现为偏瘫或轻偏瘫、偏感觉障碍及同向性偏盲，均发生于出血灶的对侧。两眼向病变侧凝视。如有抽搐大多为局灶性。出血发生于优势半球尚有失语。继而出现颈项强硬，Kernig征阳性。随着出血量增多，病人意识障碍加重，出现颅内压增高症状，甚至小脑幕裂孔疝的表现。终于出现去大脑强直，呼吸骤停，循环衰竭而死亡。

　　2.大脑皮质下出血头痛明显，局限于病侧。如出血发生于脑中央区，有偏瘫及偏感觉障碍，特别是辨别觉的丧失。如出血位于大脑半球的后部，还有同向性偏盲。如出血位于额叶，可有强握、吮吸反射、排尿困难及意志消沉。如有抽搐，一般为局灶性并限于偏瘫侧。优势半球的出血除上述症状外尚有失语、失读、记忆减退、肢体不认等。

　　3.丘脑出血意识、运动及感觉障碍与壳核出血相似，但眼球症状较突出，有两眼垂直方向的活动障碍或两眼同向上或向下凝视，瞳孔缩小。病人长期处滞呆状态。如血肿阻塞第三脑室，可有脑积水和颅内压增高表现。

　　4.桥脑出血突发头痛，很快进入昏迷，四肢瘫痪，瞳孔针尖样缩小，但仍可有反应。眼球自主活动消失。高热可达40℃以上，出汗停止。有时可见有病侧外展神经及面神经瘫痪及对侧偏瘫，所谓交叉性偏瘫。病情恶化迅速，可于短时间内呼吸停止而死亡。

　　5.小脑出血出血多发生于小脑半球深部的齿核区，先限于一侧，逐步向对侧扩展。起病急骤，有突发后枕部头痛，呕吐剧烈，有明显的共济失调，站立时向病侧倾倒。病侧肢体动作笨拙，但没有瘫痪。无失语，但构音不良。颈项强直。复视，有粗大水平眼球震颤。两眼可高低不齐，以病侧较低、病情恶化迅速，可突然呼吸停止而死亡。

　　三、除上述出血部位不同所造成的各种不同表现以外，还有病情的轻重程度不同。后者对于决定临床治疗方针，判断预后及评价治疗效果具有重大意义。为此，我国神经内外科工作者曾于1981年在苏州举行的第一届全国脑血管专题会议上制订的治疗方案中初步规定高血压脑出血的分级标准如下：

　　Ⅰ级：神志清楚至昏睡，不完全偏瘫。

　　Ⅱ级：浅昏迷至中度昏迷，不完全偏瘫。

　　Ⅲ级：中度昏迷，完全性偏瘫，病灶侧瞳孔散大。

　　Ⅳ级：深昏迷，完全性偏瘫或去大脑强直，双侧瞳孔散大，有明显的生命体征改变。

实验室及其他检查

　　1.脑脊液颅内压增高，多为血性。未破入蛛网膜下腔的脑出血，脑脊液虽无血，但白细胞可稍高，蛋白亦稍高。

　　2.头部CT扫描当可见出血区呈高密度影，其CT值约在45～90Hu之间。周围有低密度水肿带，其宽度自数mm至15mm不等。血肿呈高密度是因血凝块内血红蛋白的成分高，它的吸收X线性能比正常脑组织为高。但如病人有严重贫血或当血红细胞容积小于20％时，血肿内的血红蛋白量不足，也可表现为等密度，甚至略低于脑的密度。一般血肿在7天后边缘开始模糊，数星期后逐渐从CT中消失，这时血肿实际上并未完全消退，如用造影剂增强扫描，仍可见病灶周围有环状增强。

　　3. MRI扫描脑出血的磁共振图像亦具有明显的诊断意义。在SR扫描像上由于血肿区质子密度增高可呈高信号区。在IR及SE扫描像中血肿区的边缘部T1较短，中心部T1较长，可呈现周围较高，中心较弱的信号区。血肿周围的水肿带信号较强并可有占位效应。

　　4.脑血管造影有助于排除颅内动脉瘤、脑动静脉畸形及其他足以引起自发性脑出血的病变，但对于诊断高血压脑出血，除有助于确定血肿的位置以外，帮助是有限的。在CT已较普及的今日，脑血管造影可以省略。

　　诊断中老年患者，既往有高血压病史，发病前有明显的诱因如剧烈活动或情绪激动时突然发病，有典型的临床表现如全身症状和局灶性神经功能缺失症状，常提示高度脑出血可能，CT检查可以帮助诊断。

　　鉴别诊断

　　1.脑梗死

　　（1）脑出血病人多有高血压和脑动脉硬化病史，而脑梗死病人多有短暂性脑缺血发作或心脏病史。

　　（2）脑出血多在情绪激动或用力的情况下发病，而脑梗死多在安静休息时发病。

　　（3）脑出血发病急、进展快，常在数小时内达高峰，发病前多无先兆。而脑梗死进展缓慢，常在1～2天后逐渐加重，发病前常有短暂性脑缺血发作病史。

　　（4）脑出血病人发病后常头痛、呕吐、颈项强直等颅内压增高的症状，血压亦高，意识障碍重。脑梗死发病时血压多较正常，亦无头痛、呕吐等症状，神志清醒。

　　（5）脑出血病人腰穿脑脊液压力高，多为血性，而脑梗死病人脑脊液脑压力不高，清晰无色。（6）脑出血病人中枢性呼吸障碍多见，瞳孔常不对称，或双瞳孔缩小，眼球同向偏斜、浮动。脑梗死病人中枢性呼吸障碍少见，瞳孔两侧对称，眼球少见偏斜、浮动。CT、MRI检查可明确识别病变。

　　2.外伤性脑出血 有明确的闭合性头部外伤史，多发生于受冲击颅骨下或对冲部位，常见于额叶和颞极，CT可显示血肿。

　　3.全身性疾病（酒精、药物、一氧化碳）及代谢性疾病（糖尿病、肝性昏迷、尿毒症）等引起的昏迷，需要与发病突然、陷入昏迷的脑出血患者鉴别，详细询问病史、相关实验室检查和头部CT检查可给予诊断依据。

　　4.脑动脉瘤、脑动脉畸形、原发性或转移性脑肿瘤引起脑出血，脑卒中表现为慢性病程突然加重。血友病、特发性血小板减少性紫癜、急性髓细胞性白血病等，以及抗凝治疗引起的出血均有相应的病史和治疗史；CT、MRI、MRA、DSA可确诊。脑淀粉样血管病是脑出血的少见原因，多是老年人发病，血压可正常，典型为多灶性脑叶出血，可有家族性病例。

治疗

　　（一）急性期。

　　1．内科治疗：

　　（1）一般治疗：
①安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定时翻身，折背，防止肺炎、褥疮。
②对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和止痛药。
③头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅内高压。

　　（2）调整血压：血压升高者，可肌注利血平1mg，必要时可重复应用，如清醒或鼻饲者可口服复方降压片1-2片，2-3次/d，血压维持在20.0～21.3/12.0～13.3kpa左右为宜。

　　（3）降低颅内压：脑出血后且有脑水肿，其中约有2/3发生颅内压增高，积极降低颅内压，阻断上述病理过程极为重要。可选用下列药物：①脱水剂：20%甘露醇或25%山梨醇250ml于30分钟内静滴完毕，依照病情每6-8小时1次，7-15天为一疗程。②利尿剂：速尿40～60mg溶于50%葡萄糖液20～40ml静注。

　　（4）注意热量补充和水、电解质及酸碱平衡。每日液体输入量按尿量+500ml计算，高热、多汗、呕吐及腹泻应适当增加入量。

　　（5）防治并发症。

　　1）感染：根据经验、尿液培养、药物敏感试验选用抗生素治疗；

　　2）应激性溃疡：可引起消化道出血，可选用H2受体阻抗剂、氢氧化铝凝胶、去甲肾上腺素等；

　　3）稀释性低钠血症：每日应限制水摄入量800~1000ml，补钠9~12g，缓慢纠正；

　　4）脑耗盐综合征：应注意补盐；

　　5）痫性发作：可给予镇静药如安定、本妥英钠；

　　6）中枢性高热：物理降温、多巴胺受体激动剂、硝奔呋海因；

　　7）下肢深静脉血栓形成，抗凝治疗。

　　2. 手术治疗：

　　进行开颅清除血肿术或行血肿穿刺疗法，目的在于消除血肿，解除脑组织受压，有效地降低颅内压，改善脑血液循环以求挽救病人生命，并有助于神经功能的恢复。

　　手术适应症：

　　（1）脑出血病人颅内压增高伴脑干受压体征，表现为脉缓、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降等；

　　（2）小脑半球血肿量大于10ml或蚓部大于6ml，血肿破入第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压体征或急性阻塞性脑积水征象者；

　　（3）重症脑室出血导致梗阻性脑积水；

　　（4）脑叶出血，特别是AVM所致和占位效应明显。

　　手术禁忌症：脑干出血、大脑深部出血、淀粉样血管病导致脑叶出血者禁忌手术治疗。

　　手术方法：

　　（1）小脑减压术：适合于高血压性小脑出血，可挽救生命和逆转神经功能损害，早期清醒状态手术效果好；

　　（2）开颅血肿清除术：占位效应引起的中线偏移和初期脑疝外科治疗有效；

　　（3）钻孔扩大骨窗血肿清除术；

　　（4）钻孔微创颅内血肿清除术；

　　（5）脑室出血脑室引流术。

　　（二）恢复期：治疗的主要目的为促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。

　　1．防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。生活要规律，饮食要适度，大便不宜干结。

　　2．功能锻炼：轻度脑出血或重症者病情好转后，应及时进行瘫痪肢体的被动活动和按摩，每日2～3次，每次15分钟左右，活动量应由小到大，由卧床活动，逐步坐起、站立及扶持行走。对语言障碍，要练习发音及讲话。当肌力恢复到一定程度时，可进行生活功能及职业功能的练习，以逐步恢复生活能力及劳动能力。

　　3．药物治疗：可选用促进神经代谢药物，如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、r-氨酪酸、辅酶Q10、维生素B类、维生素E及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络，滋补肝肾、化痰开窍等中药方剂。

　　4．理疗、体疗及针灸等。

预后

　　脑出血通常在短视件内停止，一般不复发。预后与出血量、部位、病因及全身状况有关，脑干、丘脑和大量脑室出血预后差。血肿与周围脑水肿联合占位效应可导致脑疝和致命性预后。脑出血病死率高，约50%病例在发病后2日内死亡，少数患者可生活自理或恢复工作。

　　预防

　　脑出血患者除年龄和遗传是无法改变的，但其它的危害因素要尽量避免，生活要有规律，适当锻炼，要保持一种平和的心态。平时患有高血压的中老年者，或者无高血压但高龄者，特别要注意以下六不宜。

　　l、血压不宜偏高，常测血压，可以用药物来控制血压。

　　2、不宜多吃高盐、高脂肪、高胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、无磷鱼类、蛋黄、咸脑类食物。以清淡为主，多吃蔬菜。

　　3、不宜烟酒。若有烟酒嗜好者，尽量逐渐减量，万不能成瘾。

　　4、工作学习不宜常熬夜，注意间隔休息，如常失眠需用药治疗。当便秘时千万不能用力，应用通便的药物来保持大便通畅。

　　5、不在受刺激或激动。如遇兴奋或悲伤事不易过度，如打牌、打麻将、看球、炒股票或与人争辩、自我烦恼等，应控制情绪。

　　6、不宜较剧烈运动，可以参加些太极拳、保健操、慢跑步等静态运动。

　　以上因素均可以诱发脑出血，若控制得好，也就能最有效地预防脑出血的发生。除此以外，平时可常服些保护脑血管的药物，如丹参片、银杏胶囊、脑复康、深海鱼油等。