小儿腹泻

　　金黄色葡萄球菌肠炎 很少为原发性，多继发于口服大量广谱抗生素后，症状与病程常与菌群失调的程度有关，有时在慢性痢疾基础上继发。主要表现为呕吐、发热、腹泻。呕吐常在发热1～5日前出现。腹泻初期大便呈黄绿色，3～4日后多变为有腥臭味的暗绿色水样便，每日可达10～20次或更多。体液丢失较大肠杆菌肠炎多，脱水和电解质紊乱症状重，甚至发生休克。大便中常见灰白色片状伪膜（将少量大便放在生理盐水内，可见伪膜漂浮水上），对临床诊断有帮助。大便粘液涂片可见多数脓球和革兰氏阳性球菌。培养有金黄色葡萄球菌生长。

　　2. 真菌性肠炎有何临床特点？

　　真菌性肠炎 多并发于其他感染，如大肠杆菌肠炎久治不愈者。多数有长期应用广谱抗生素史。在便每日3～4次或稍多，黄色稀水样，偶呈豆腐渣样，有的发绿，泡沫较多，带粘液。大便镜检有真菌孢子及菌丝。广西曾报道3例毛霉菌肠炎死亡病例，病史6天～3个月，黄绿水便，偶带粘液，镜下有红白细胞。尸检查到肠道血管内及周围大量毛霉菌。

　　3. 侵袭性肠炎的致病菌包括哪些？

　　属于侵袭性的病原菌有侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森肠炎杆菌、鼠伤寒沙门氏菌、痢疾杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌和变形杆菌等。这些细菌均可直接侵入肠粘膜引起炎症反应，如充血、水肿、渗出和溃疡。有些菌株可产生肠毒素。这种侵袭性肠炎病人的大便在显微镜下检查可见多量白细胞和红细胞。由于这些细菌对肠道分泌功能影响不大，所以脱水程度较轻。

　　4. 小儿腹泻脱水第1个24小时补液总量包括哪几部分？轻、中、重度脱水补液量各为多少？

　　补液总量：治疗第一个24小时的补液量应包括：累积损失量、继续丢失量和生理消耗量，依脱水程度补充总量120～200ml/kg

　　轻度脱水120～150ml/kg、中度脱水150～180ml/kg、重度脱水180～200ml/kg

　　5. 如何确定脱水程度、脱水性质？

　　脱水：患儿较快地消瘦、体重减轻，精神萎靡，皮肤苍白甚至发灰、弹性差，前囟和眼窝下陷，粘膜干燥，腹部凹陷，脉细数，血压降低和尿量减少。脱水分为轻、中、重三度：①轻度脱水：体液丢失占体重的5%以下。患儿精神稍差，面色略苍白，皮肤稍干但弹性尚好，眼窝稍差，面色略苍白，皮肤稍干但弹性尚好，眼窝稍陷，小便较平时略少；②中度脱水：体液丢失约占体重的5～10%.患儿萎靡、阵阵烦躁，皮肤苍白发灰、干燥、松弛、弹性差，捏起后不能立即展平。口周发青，前囟和眼窝明显下陷，唇及粘膜干燥，心音钝，腹部凹，四肢发凉，小便明显减少；③重度脱水：体液丢失占体重的10～15%.患儿萎靡、淡漠，对周围环境无反应，皮肤苍灰，弹性极差，捏起后不易平复。前囟与眼窝深陷，眼不闭，结膜干涩，哭无泪，角膜无光，口唇发绀，粘膜干燥、不清、心率速，血压不易测出。腹深陷。四肢厥冷。尿极少或无尿。

　　估计脱水程度时，应重视眼窝、前囟凹陷程度。低渗性脱水易出现皮肤弹性减低，而营养不良儿平时平时弹性就差，应予注意。

　　不同脱水类型临床症状差异：低渗性脱水时因细胞外液丢失多，患儿脱水症状出现早且较重，但口渴较轻，而萎靡较重；高渗性脱水时，细胞内液外移，细胞外液相对丢失较少。患儿口渴明显、发热、烦躁、肌张力增高，偶有惊厥。眼窝、前囟凹陷较轻，手足较温，脉搏可及。

　　6. 腹泻患儿低钾血症原因有哪些？低钾血症有何临床表现？补钾时应注意什么？

　　由于胃肠道分泌液中含钾较多（腹泻大便中含钾17.9土11.8mmol/L），呕吐和腹泻可大量失钾；进食少，钾的入量不足；肾脏保钾的功能比保钠差，在缺钾时，仍有一定量的钾继续排出，腹泻患儿都有不同程度的缺钾，尤其是久泻和营养不良的患儿。但在脱水未纠正前，由于血液浓缩、酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，钾总量虽然减少，但血钾多数正常。当输入不合钾的溶液时，随着脱水的纠正、血钾被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原，使钾由细胞外向细胞内转移、利尿后钾排出增加以及从大便继续失钾等，血钾迅速下降。一般当血清钾低于3.5mmol／L时，即出现不同程度的缺钾症状

　　临床表现： 主要是神经肌肉、心脏和肾脏方面的症状。神经肌肉的兴奋性减低，精神萎靡，躯干和四肢肌乏力，腱反射减弱或消失，严重者可出现弛缓性瘫痪；若呼吸肌受累则呼吸变浅，甚至呼吸肌麻痹；平滑肌受累出现腹胀，肠鸣音减弱，重症可致肠麻痹。低钾使心肌兴奋性增高，心跳增快；房性或室性早搏多见（由单源转为多源），严重低钾可发生室上性或室性心动过速，甚至室颤。室颤可反复发作，出现阿-斯综合征，可卒死；低钾亦可引起心动过缓和房室传导阻滞，但心室内传导阻滞罕见；缺钾还可使心肌纤维变性甚至局限性坏死，导致今肌收缩无力，心音低钝，心尖部收缩期杂音和血压降低；心电图改变：T波增宽、低平或倒置，出现U波（＞0.1mV），逐渐增高，在同一导联中U波＞T波，两波相连呈驼峰样，或融合成——个宽大的假性T波；Q-T（Q-U）延长，S-T段下降。缺钾可导致肾小管上皮细胞空泡变性，对抗利尿激素（ADH）的反应低下，浓缩功能减低，尿量增多；肾小管泌H+和回吸收HCO3-增加，氯的回吸收减少，可发生低钾低氯性碱中毒，伴有反常性酸性尿。

　　钾的补充：腹泻患儿均有缺钾，但血钾在脱水未纠正前大多不低；而在补液过程中，由于随着血容量的恢复，血钾被稀释；酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原使钾向细胞内转移；利尿后徘钾增多和腹泻继续丢失钾等原因，必须及时补给钾盐，以防止低血钾症的发生。补钾时必须注意肾功能是否良好，以免发生高钾血症，通洽在治疗前6小时曾有排尿或输液后有尿时即可开始补钾。对在入院时缺钾症状已很明显（或血钾降低），或合并营养不良、长期腹泻或重度脱水患儿，在扩容改善肾功能（有尿）后即可开始补钾。一般患儿按每日3-4mmol/L（相当于氯化钾200-300mg／kg），缺钾症状明显者可增至4-6mmol／kg（相当于氮化钾（300一450mg／kg）。轻度脱水可分次口服；中、重度脱水可予静滴。氯化钾静滴浓度不得超过o.3％（40mmol/L）。补钾一般持续4-6天，严重缺钾者应适当延长。