双胎妊娠

        （一）双胎妊娠的概念
　　一次妊娠同时有两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其中以双胎妊娠最多见。近年来，由于促排卵药物如克罗米芬、hMG等的应用，多胎妊娠有上升趋势。多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围产儿死亡率高，应重视孕期及分娩期的处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。 　　
　　（1）双卵双胎 两卵子分别受精形成的双胎称为双卵双胎。两个卵子可从同一成熟卵泡，或同一卵巢的不同成熟卵泡、或两侧卵巢的成熟卵泡排出。由于两个胎儿的基因不尽相同，故胎儿性别可相同或不同，外貌如同兄弟姊妹。两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成。 　　
　　（2）单卵双胎　由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。由于两个胎儿的基因完全相同，故其性别相同，外貌相似。胎盘和胎囊根据受精卵复制时间的不同而不相同，在桑椹胚期复制者与双卵双胎相同；在囊胚期复制者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜，此种约占2/3；如在羊膜形成后胚胎才复制者，两个胎儿共有一个胎盘，共存于一个胎囊内，此种极少，仅占1%；如在原始胚盘形成后又复制者，则将形成联体双胎。单卵双胎的两个胎盘间血循环相通，如有动静脉吻合可引起严重的双胎输血综合征。如一个胎儿停止发育并死亡，可被另一胎儿挤压成片状，称为纸样胎儿，分娩时与正常胎儿同时娩出。
　　（二）诊断检查
　　1．病史 早孕反应较重，腹部增大快，注意家族史与是否接受过促排卵治疗。 　　
　　2．产前检查 有下列情况应考虑双胎妊娠： 　　
　　①子宫比孕周大，羊水量也较多； 　　
　　②孕晚期触及多个小肢体，两胎头或三个胎极； 　　
　　③胎头较小，与子宫大小不成比例； 　　
　　④在不同部位听到两个频率不同的胎心，同时计数1分钟，胎心率相差10次以上，或两胎心音之间隔有无音区； 　　
　　⑤孕中晚期体重增加过快，不能用水肿及肥胖解释者。 　　
　　3．辅助检查 　　
　　(1)B型超声检查：可以早期诊断双胎、畸胎，能提高双胎妊娠的孕期监护质量。B型超声在孕7-8周时见到两个妊娠囊，孕13周后清楚显示两个胎头光环及各自拥有的脊柱、躯干、肢体等，B型超声对中晚期的双胎诊断率几乎达100％。 　　
　　(2)多普勒胎心仪：孕12周后听到两个频率不同的胎心音。

（三）治疗方案
　　1．妊娠期 定期产前检查，争取早期确诊双胎妊娠，加强营养，补充足够的蛋白质、维生素、铁剂、叶酸、钙剂等，预防贫血和妊高征。孕晚期避免过劳，30周后多卧床休息，可以增加胎儿体重。减少早产和围生儿死亡率。若确诊为联体畸形时，妊娠26周前行引产术，26周后一般需刮宫取胎。若发现双胎输血综合征，可在胎儿镜引导下，激光堵塞胎盘吻合血管，此法并发症较多。双胎中一个胎儿死亡的处理：早期死亡能被吸收或变为纸样胎儿，可不处理，孕晚期死亡能释放凝血活酶，引起弥散性血管内凝血。死胎稽留4周以上约有30％出现凝血功能障碍，需测定相应指标。为了保证一活胎的继续妊娠，必要时可用小剂量肝素治疗，由于肝素分子量较大，不能通过胎盘而不影响活胎的凝血功能，期待至胎儿成热适时分。
　　双胎妊娠引产指征：
　　①合并急性羊水过多，有压迫症状，孕妇腹部过度膨胀，呼吸困难，严重不适； 　　
　　②胎儿畸形； 　　
　　③母亲有严重并发虚，如先兆子痫或子痫，不允许继续妊娠时； 　　
　　④预产期已到尚未临产，胎盘功能减退者。 　　
　　2．分娩期 多数能经阴道分娩。严密观察产程及胎心、胎位变化，做输液、输血、抢救新生儿准备。产程中注意子宫收缩情况，若出现宫缩乏力可加用缩宫素低浓度缓慢静滴。 当第一胎儿娩出后，胎盘侧脐带必须立即夹紧，以防第二个胎儿失血。并行阴道检查，了解第二个胎儿先露部，助手应在腹部将第二个胎儿固定成纵产式并监听胎心，注意阴道流血，尽早发现脐带脱垂和胎盘早剥，通常在20分钟左右第二个胎儿娩出。若等待15分钟时无宫缩，可行人工破膜加缩宫素静脉滴注促进子宫收缩。若发现脐带脱垂或胎盘早剥，及时用产钳或臀牵引娩出第二个胎儿。若胎头高浮应行内转胎位术及臀牵引术。若第二胎儿为肩先露先行外转胎位术，不成功时改用联合转胎位术娩出胎儿。 分娩时若第一胎儿为臀先露、第二个胎儿为头先露，为避免发生胎头交锁，助手以手在腹部上推第二个胎儿的胎头，使第一个胎儿顺利娩出。若已发生胎头交镇，应上推第二个胎头，待两胎头松动时将第一胎儿回转90°-180°后再牵引，第一个胎儿已死应行断头术，待娩出第二胎儿后再取第一个胎头。 为预防产后出血，在第二个胎儿前肩娩出时静脉椎注麦角新碱0.2mg及缩宫素10u，同时腹部置沙袋，以腹带紧裹腹部，以防腹压骤降引起休克。胎盘娩出后，仔细检查其完整性与相互关系，判断是双卵双胎抑或单卵双胎。 　　
　　剖宫产指征： 　　
　　①异常胎先露如第一胎儿肩先露，或易发生胎头交锁和碰撞的胎位及单羊膜囊双胎、联体双胎等； 　　
　　②脐带脱垂、前置胎盘、先兆子痫、子痫、胎膜早破、继发性宫缩乏力，经处理无效者； 　　
　　③第一个胎儿娩出后若发现先兆子宫破裂，或宫颈痉挛，为抢救母婴生命也应行剖宫产； 　　
　　④胎儿窘迫，短时间内不能经阴道分娩者。 双胎妊娠剖宫产有其特殊性，应根据孕妇与胎儿具体情况来选择方式，不能一概而论。