晚期产后出血

晚期产后出血，指在产后24小时以后发生的阴道出血，常见于产后1-2周，也有晚到6-8周发病者。

　　一、病因

　　1、胎盘或蜕膜残留

　　正常胎盘由子宫内膜海绵层剥脱娩出，而残留在子宫内膜上的蜕膜表面坏死后与恶露一起排出体外。产后7-10天新生的子宫内膜覆盖剥脱处，造成表面粗糙不平，并有血栓形成，当坏死组织和机化血栓脱落后，由其下方的基底层和周围的新生子宫内膜逐渐修复，经6周修复完毕后。

　　如果有胎盘或蜕膜残留，在产后10天左右，残留组织发生变性、机化，当其坏死脱落时，基底部血管开放，引起大量出血 。若残留组织表面纤维蛋白沉着，形成胎盘息肉，出血可淋漓不净，达数周之久。

　　2、胎盘附着部复旧不全或血栓脱落

　　胎盘娩出后，胎盘附着部很快缩小，子宫胎盘血管内有血栓形成，产后3周左右，血栓逐渐纤维化，管腔变窄、堵塞，胎盘剥离面下方基底层和周围的新生内膜逐渐修复，一般6周左右修复完毕。

　　如果胎盘附着部发生感染，影响子宫内膜修复，使血栓脱落，血窦重新开放，可致大量出血。出血时间不一，多发生在产后２周左右，可延迟到产后2 个月，出血量多少与胎盘附着面大小有关。

　　3、剖宫产术后子宫切口裂开或感染

　　多发生在术后2-3周，常发生于子宫下段横切口两侧。这是因为下段横切口两侧接近子宫血管，血供丰富，术中如止血不彻底，活跃性出血的血管未予分别缝扎，可形成局部血肿，或局部组织感染坏死，致使伤口不愈合，在肠线融解后，血管重新开放，引起大量流血。此外，若缝扎过多过密，影响血供，导致组织坏死，也可致引起出血。

　　二、治疗

　　处理前，首先应详细询问病史，包括胎产次、分娩方式、分娩过程、胎儿大小、胎盘是否完整等，以分析其出血原因，制定治疗方案。

　　1、一般治疗：测血压、脉搏、体温、心率，查血常规、出凝血时间等，出血多者应立即补充液体，再根据血压、出血量，决定是否输血及输血量。

　　2、药物使用：

　　*子宫收缩剂：产后有少量或中量出血、持续不净者，可给予子宫收缩剂，促使子宫收缩。

　　*抗生素：晚期产后出血多有感染存在，应使用大剂量抗生素治疗。

　　*止血药：局部止血药的使用可取得良好效果，如刮宫后可将溶解的凝血酶注入宫腔，保留1小时左右，止血效果明显。

　　3、清宫：如产妇出血多，应在作好子宫切除准备的条件下行清宫手术，以清除宫腔内残留的胎盘或蜕膜组织，达到止血目的。刮出物全部送病检，以便进一步明确病因。术后应继续使用抗生素，以防感染扩散。

　　三、预防

　　1、胎盘娩出后应仔细检查胎盘、胎膜是否完整，如有残缺，应即时取出。对于不能排除胎盘残留时，可行宫腔探查，术后使用抗生素预防感染。

　　2、剖宫产应注意下列事项

　　（1）切口位置应选择适当，如过低，因宫颈纤维组织多，血供相对少，切口愈合能力较子宫下段差；切口靠近宫颈外口，易继发感染；切口在宫体与子宫下段交界处，此处组织厚薄、结构不一致，因而伤口不易愈合。

　　（2）切口缝合时不宜过紧、过密，缝线不能穿透蜕膜层，以免影响血供并导致伤口愈合不良，甚至瘘管形成。