甲状腺功能亢进症的外科治疗
1．甲亢分类
原发性甲亢
继发性甲亢
高功能腺瘤
发病率
90％以上
5％左右
5％以下
发病年龄
20～40岁多发
40岁以上多发
无特殊
发病时间
甲状腺肿与甲亢症状同时出现
先有甲状腺肿大
多年后再出现甲亢症状
继发性甲亢的特殊类型
发病地区
近海地区
单纯甲状腺肿流行区
无特殊
肿块特点
两侧甲状腺弥漫对称性肿大
无痛，质软光滑，上下活动
多由结节性甲状腺肿合并而来
结节状肿大，两侧不对称，活动
有时不能触及肿块
特征
常伴突眼
常称突眼性甲状腺肿
无突眼
常并发心肌损害
甲状腺素分泌不受调节
2．甲亢的临床表现
详见本讲义《内科学》第42章·甲状腺功能亢进症。现有56字口诀，可帮助同学们轻易记住其临床表现及甲亢的特征：“甲亢诊断要记熟，女性病人把心留。眼突颈粗长得丑，好吃懒做不长肉。手颤多汗易发怒，夜晚睡觉常数数。好事不来心忧忧，吃碘基代记心头”。
3．甲状腺功能的测定
(1)基础代谢率(BMR)患者必须在安静及空腹的情况下进行测定，血压测定值以mmHg表示。BMR=(脉率+脉压)-111。正常值为±10％；+20％～30％为轻度甲亢；+30％～60％为中度甲亢；+60％以上为重度甲亢。
(2)甲状腺吸131I率正常甲状腺24小时内摄取131I量为人体总量的30％～40％。如2小时吸131I量>25％，或24小时>50％，且吸131I高峰提前，即可诊断为甲亢。
(3)血清T3、T4的测定 甲亢时，血清T3可高于正常值4倍左右，而T4仅为正常值的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断敏感性高于T4。
4．甲亢的手术指征
甲亢的手术指征见下表。注意与单纯性甲状腺肿的手术指征相鉴别。 甲亢的手术指征
单纯性甲状腺肿的手术指征
有压迫症状者(压迫气管、食管、喉返神经等)
胸骨后甲状腺肿
合并癌变
中度以上的甲亢
继发性甲亢
高功能腺瘤
甲亢心
妊娠早、中期
药物治疗或131I治疗无效者
有压迫症状者(压迫气管、食管、喉返神经等)
胸骨后甲状腺肿
合并癌变
合并甲亢
巨大甲状腺肿影响工作和生活者
甲亢手术禁忌证：
①青少年患者；
②轻度甲亢；
③浸润性突眼；
④老年病人或有严重器质性疾病不能耐受
手术名
注意：妊娠合并甲亢的治疗常考，但应注意《内、外科学》以及不同版本教科书指征的区别：
①外科学5、6版：妊娠早、中期的甲亢，手术治疗；
②内科学5、6版：妊娠前3个月和6月后禁忌手术，首选丙基硫氧嘧啶；妊娠4～6月首选手术治疗；
③内科学4版以前：妊娠合并甲亢首选丙基硫氧嘧啶。
5．甲亢的术前准备
(1)术前检查及术前准备 心电图
常规作心电图，以了解是否合并甲亢心
气管软化试验
了解气管受压情况，预防术后窒息
喉镜检查
了解声带功能
测定BMR
了解甲亢程度，选择手术时机
一般准备
精神紧张者给予安定；心率过快者给予普萘洛尔；发生心衰者给予洋地黄等
碘剂
口服复方碘溶液(Lugolg solution)——甲亢的主要术前准备 。
机理：①抑制蛋白水解酶，减少了甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺激素的释放②减少甲状腺血流量，使腺体充血减少，甲状腺变小变硬，易于手术操作
注意：碘剂只是抑制甲状腺素的释放，并没有抑制T3、T4合成，所以对不准备手术者，一律禁服碘剂。否则一旦停用碘剂，储存于甲状腺滤泡中的甲状腺球蛋白大量释放甲状腺激素，T3、T4大量入血，导致甲亢症状重新出现，甚至比原来更严重。
(2)口服碘剂的方法
①直接服用碘剂，每次3滴，每日3次，以后每日增加1滴，至16滴为止，然后维持此剂量。此法适用于BMR不是很高的患者。
②先服用碘剂2周，如症状减轻不明显，可加用硫脲类药物，待症状基本控制后，停用硫脲类药物，继续服用碘剂1～2周，再进行手术。
⑨先服用硫脲类药物，待症状基本控制后，改服碘剂1～2周，再进行手术。此法适用于BMR很高，甲亢症状不易控制的患者。
(3)普萘洛尔的应用 普萘洛尔是β－受体阻滞剂，能使心率减慢，快速降低BMR，控制甲亢症状，缩短术前准备时间。普萘洛尔可应用至术前1～2小时，术后继续口服4～7天
6．手术时机的选择
(1)手术时机的决定因素BMR接近正常。只有BMR±20％以下，术后发生甲危的可能性才小。
(2)手术时机的参考因素全身情况，尤其是循环系统情况的改善——脉率变慢、脉压减小是适当手术时机的重要标志。
(3)甲亢基本得到控制的标志BMR<+20％，脉率<90次／分，病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加。
(4)甲状腺本身的表现
①甲状腺变小变硬；
②甲状腺血管杂音减小。
7．甲状腺大部切除术的注意事项 术中操作原则
理由
通常切除腺体的80％～90％+峡部
切除腺体过少，或峡部不切除，容易引起复发
腺体切除过多，又易发生甲状腺功能低下
保持甲状腺背面完整
以免损伤紧贴背面的甲状旁腺
结扎甲状腺上动脉，应紧贴上极
以免损伤喉上神经
结扎甲状腺下动脉，应远离下极
以免损伤喉返神经
严格止血、放置引流
以免术后切口内出血导致窒息
注意：
①甲状腺大部切除术切除腺体80％～90％．包括峡部。
②胃大部切除术切除胃体66％～75％。包括胃窦部。
8．术后并发症
(1)术后呼吸困难和窒息
多发生在术后48小时内，是术后最危险的并发症。常见原因为：
①切口内出血压迫气管；
②喉头水肿；
③气管塌陷，故术前应常规作气管软化试验；
④双侧喉返神经后支伤
(2)喉上神经和喉返神经损伤见本章甲状腺应用解剖节。
(3)手足抽搐多发生在术后1～—3天。
常见原因手术时误伤甲状旁腺或其血液供应受累。
临床表现
①多数病人面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，2～3周后，随着未受损甲状旁腺的代偿作用，症状可消失。
②严重者面肌和手足疼痛、持续性抽搐，甚至发生喉和膈肌痉挛、窒息死亡。
③血钙下降至2．0mmol／L以下。
预防
①切除腺体时，保持甲状腺背面完整。
②使喉部、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，以保证甲状旁腺的血供。
③切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有否误切，发现后应立即移植到胸锁乳突肌中。
治疗
①抽搐发作时，立即静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙溶液。
②症状较轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙片剂。
③应限制肉类、乳品和蛋类食品的摄入，因该类食品含磷较高，影响钙的吸收。
④加服维生素 D3。
⑤口服双氢速甾醇(DT10)。
⑥同种带血管蒂的甲状腺－甲状旁腺移植。
(4)甲状腺危象多发生在术后12～36小时内。
常见原因术前准备不充分，甲亢症状未能得到很好控制及手术应激。
临床表现归纳为12字：“上吐下泻，高热大汗，谵妄昏迷”。死亡率高达20％～30％。预防术前准备一定要充分，手术时机一定要掌握好。
治疗吸氧、碘剂、丙基硫氧嘧啶、氢化可的松、降温、镇静、普萘洛尔等。