作者：admin发布时间：2017-11-09 19:24浏览：
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14号题：患者男性，53岁，间断咳嗽、咳痰18年，加重2天。脓痰增多，并出现胸闷、气促。来院就诊。(18分)
考试与评分标准：
（1）、考官问：你做为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？（3分）
答：可发现桶状胸（1分），肋间隙增宽及呼吸运动减弱（1分），心尖搏动不明显（1分）。
（2）、考官指定考生做胸廓（前胸、后背）扩张度检查并说明其临床意义（在被检查者人体上进行操作）。(12分)
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、胸部（廓）扩张度双手触诊方法正确（10分）；
①前胸廓扩张度的检查（5分）：
检查者先将自己的双手对搓使之暖和（1分），然后两手置于被检查者胸廓下方的前侧部，左右手拇指分别沿两侧肋缘指向剑突(1分)，拇指尖在前正中线两侧的对称部位，两手掌和伸展的手指置于两侧前壁（1分），嘱被检查者作深呼吸运动（1分），观察比较两手的动度是否一致，以此对比患者呼吸时两侧胸廓进展度。（2分）。
②后胸廓扩张度的检查（5分）：
将两手平置于被检查者背部，约于第十肋骨水平（1分），拇指与中线平行，并将两侧皮肤向中线轻推（1分），嘱被检查者作深呼吸运动（1分），在吸气相和呼气相时，观察比较两手的动度是否一致。（2分）。
C、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）、提问：胸廓扩张度检查临床意义？（3分）
答：正常人的两侧胸廓扩张度应相等，若一侧胸廓的扩张受限，可见于大量胸腔积液，气胸，胸膜增厚和肺不张等。
15号题：患者男性，63岁，咳嗽、咳痰20年，加重半月。10年前已诊断为“慢支、肺气肿”，
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？（3分）
考生答：可发现桶状胸（1分），肋间隙增宽及呼吸运动减弱（1分），心尖搏动不明显（1分）。
你做为接诊医师，在胸廓视诊方面可能有何发现？（3分）
答：可发现桶状胸（1分），肋间隙增宽及呼吸运动减弱（1分），心尖搏动不明显（1分）。
（2）、考官指定考生做语音震颤检查（在被检查者人体上进行操作）（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、语音震颤触诊方法正确（8分）；
①检查者先将自己的双手对搓使之暖和（1分），然后将左右手掌的尺侧缘或掌面轻放于被检查者两侧胸壁的对称部位(1分)，告知被检查者用同等强度重复轻发“yi”长音（2分）。
②自上至下（1分），从内到外（1分），两手交叉（1分）比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱（1分）。（男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强，前胸上部比下部强，右上胸比左上胸强。）
C、考生口述其临床意义（2分）
语言震颤减弱或消失（1分）：主要见于肺气肿，阻塞性肺不张，大量胸腔积液或气胸，胸膜高度增厚粘连等疾病（答对三个得1分），
语言震颤增强（1分）：主要见于大叶性肺炎实变期，大片肺梗死，空洞型肺结核，肺脓肿等疾病。（答对三个得1分）。
D、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）、提问：语言震颤检查的原理是什么？
答：当被检查者发出语言时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起的共鸣的振动(1分)，可由检查者的手触及，故又称触觉语颤(1分)。根据其振动的增强或减弱，可判断胸内病变的性质(1分)。
16号题：患者男性，32岁，因左肩关节酸痛，4小时前曾接受针灸治疗，现觉左侧胸痛，呼吸困难，即来急诊。(18分)
考试与评分标准：
（1）、考官问：你做为接诊医师，在为病人做胸廓视诊时可能有何发现？（3分）
答：视诊：1、左侧胸廓较右侧饱满（1分）；2、左侧肋间隙变宽（1分）；3、左侧呼吸运动减弱（1分）。
（2）、考官指定考生在人体上做胸部间接扣诊检查（注意扣诊的顺序）。然后指定考生做右肺前界扣诊并说出被检者右肺前界位置（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、间接扣诊：手指动作、方法正确。（4分）
以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分），右手中指指端为扣诊锤，垂直方向扣击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（1分）。以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分），扣击动作要灵活、短促，富有弹性。扣击后右手中指立即抬起，在同一部位叩击可连续2~3次。（1分）。
C、 胸部扣诊顺序正确（4分）：
顺序正确：从上到下，从前胸到侧胸，最后为背部。
首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺，扣诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊（1分）；其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘（1分）。最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向前稍低头，双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊（1分），比较两侧叩诊音的变化（1分）。
D、左肺前界扣诊并说出被检查者左肺前界的位置。（2分）
^2 左肺前界扣诊正确（1分）
自左第二肋间开始，由外向内扣诊，逐一向下至第5或6肋间。
^2 考生通过扣诊，指出被检查者肺前界的位置。（1分）
正常人左肺前界相当于胸骨旁线自第4至第六肋间隙的位置。
E、检查结束后爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)、提问：那些部位听到支气管呼吸音属于正常呼吸音？(3分)
答：支气管呼吸正常部位：喉部、胸骨上窝(1分)，背部第6、7颈椎(1分)及第1、2胸椎附近(1分)。
17号题：患者男性，27岁，发热、右侧胸痛，干咳4天，昨天开始胸痛减轻，但逐渐出现呼吸困难，即来院急诊。(18分)
考试与评分标准：
（1）、考官问： 你作为接诊医师，在为病人做胸（肺）部触诊时，右胸（肺）可能有何发现？(3分)
答：触诊右侧：语言震颤减弱或消失（1分）；心尖搏动移向左侧（1分），气管也左移（1分）。
（2）、考官指定考生做右肺下界移动度叩诊检查（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手指动作、方法正确（4分）
以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分）， 右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节（1分），以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与活动（1分），叩击动作要灵活、短促，富有弹性，叩击后右手中指立抬起，在同一部位叩诊可连续2-3下。（1分）
C、肺下界移动范围叩诊方法正确（6分）
l 被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者右肩胛线上叩出肺下界的位置（2分），
l 然后告知被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点做标记（2分）。
l 当被检查者恢复平静呼吸时，再告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点做标记，由此测量出的最高点与最低点之的距离为肺下界移动度（2分）。
（能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为6~8cm）（1分）。
两肺尖的宽度正常约为5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界：平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10间隙。）
D、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）、提问：（3分）
肺上界扣诊正常人宽度？肺上界变窄、变宽的临床意义？
答：肺上界扣诊为肺尖的宽度，正常人为5-6cm（1分）；肺上界变窄，常见于肺结核所致肺尖侵润，纤维性变及萎缩（1分）；肺上界变宽，叩诊稍呈过清音；常见于肺气肿的病人。（1分）
18号题：患者男性，22岁，建筑工人，三天前在大雨中施工，当晚寒战、发热；三天来热度不退；现咳嗽时觉左胸疼痛，咳出少量铁锈色痰。(18分)
考试与评分要点：
（1）、考官问：你作为接诊医师，对该病人胸（肺）进行听诊时可能会发现那些体征？(3分)
考生答：听诊：病变区域，实变期：可听到支气管呼吸音，肺泡呼吸音减弱（1.5分）；消散期：支气管呼吸音减弱或可听到湿罗音（1.5分）。
（2）、考官指示考生做胸部（肺）的听诊检查（注意顺序）；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属于正常呼吸音。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确（2分）
双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指握住听诊器胸体件（1分），繁密而适度地置于听诊部位（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊应扣一分）
C、听诊部位顺序正确（4分）
听诊的顺序由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右对称部位的对比（1分）。
考生需边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对，酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）
D、支气管肺泡呼吸音正常位置在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位）
胸骨两侧第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部的（1分）肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属正常呼吸音。
E、查体结束爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作
（3）、提问：（3分） 本病例是左下大叶性肺炎，而且病变开始累及胸膜，听诊时可能有什么发现？如何与心包摩擦音区别？
答：可在胸壁左前下侧听到胸膜摩擦音（1.5分），如果当患者屏住呼吸时，胸膜摩擦音即消失，而心包摩擦音与心脏搏动有关（1.5分）。
19号题：患者男性，29岁，午后低热，夜间盗汗4月余。半月前觉左侧胸痛，于吸气时加重，刺激性干咳。近5天左侧胸痛减轻，但自觉胸闷、心悸、气促，夜间不能平卧，呈端坐呼吸。即来院就诊。(18分)
考试与评分要点：
（1）、考官问：你作为接诊医师，在气管触诊和胸廓（肺）视诊时，可能有那些发现？（3分）
考生答：气管触诊：颈部气管可能右移（1分）。
胸廓视诊：左侧呼吸运动减弱或受限（1分），左侧肋间隙比右侧丰满或增宽（1分）。
（2）、考官指示考生做胸部（肺）听诊检查；考生在被检查者身上指出那些部位听到支气管肺泡呼吸音属不正常呼吸音。（12分）
A、查体前，爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作
B、手持听诊器胸件手势正确（2分）
双耳戴上听诊器耳件，右手拇指与中指控住听诊器胸体件（1分），紧密而适度地置于听诊部位皮肤上。（1分）。（不可隔衣听，隔衣服听诊不得分）
C、听诊顺序正确（4分）
听诊的部位由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部（1分）、侧胸部（1分）、背部（1分）。而且能注意上下、左右对称部位进行对比（1分）。
考生须边演示边指出听诊部位。（听诊部位名称不对酌情扣分；听诊顺序不对，不能得分）
D、支气管肺泡呼吸音不正常部位在（4分）（考生应在被检查者身上指出其部位）
除了胸骨两侧第1、2肋间（1分），肩胛间区第3、4胸椎水平（1分）以及肺尖前（1分）、后部（1分）之外的肺野部位，听到支气管肺泡呼吸音均属不正常呼吸音。
（考生应在被检查者身上指出其部位）
E、查体结束爱伤意识。（1分） 态度、语言（告知）、动作
（3）、提问：胸腔积液时患侧胸部听诊有何变化？（3分）
答：患侧呼吸音减弱或消失（1分），积液区上方有时可听到支气管呼吸音（1分），少量积液时可能听到胸膜摩擦音（1分）。
20号题：患者男性，50岁，患慢性支气管炎30余年，每年冬季咳嗽加剧，咳出白色黏液痰，量多，晨间可咳出半杯泡沫痰，近日来咳嗽加重伴低热，夜间不能平卧，咳出脓性痰液。(18分)
考试与评分要点：
（1）、考官问：你作为接诊医师，为患者做胸（肺）部扣诊时可能发现那些体征？（3分）
考生答：扣诊：双肺呈过清音（1分），肺下界下移并移动度减小（1分），心浊音界缩小（1分）。
（2）、考官指定考生用间接扣诊法，扣出右肺下界移动度范围（12分）（在被检查者人体上操作）
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、间接叩诊：手指动作、方法正确（4分）
以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分）， 右手中指指端垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末端指关节（2分），叩诊时应以右腕关节和掌指关节活动为主（1分）。避免肘关节和肩关节参与活动，叩击动作要灵活短促，富有弹性，叩击后右手中指立抬起，在同一部位叩诊可连续2-3下。（1分）
C、叩肺下界移动范围方法正确（6分）
l 被检查者取坐位在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线上叩出肺下界，做标记（2分），
l 然后告知被检查者做深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的肺下界的最低点，做标记（2分）。
l 当被检查者恢复平静呼吸时，告知做深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为深呼气时的肺下界的最高点，测量出的最高点与最低点之间的距离为肺下界的移动度（2分）。
（能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度（正常为6~8cm）（1分）。
两肺尖的宽度正常约为5~6cm，肺前界：右肺前界在胸骨线位置，左肺前界在胸骨旁线第4~6肋间隙处。肺下界：平静呼吸时锁骨中线在第6肋间隙，腋中线在第8肋间隙，肩胛线在第10间隙。）
D、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）、提问：（3分）胸部听诊时哪些部位听到支气管呼吸音属不正常呼吸音？
答：除了喉部、胸骨上窝（1分），背部第6、7颈椎（1分）及第1、2胸椎附近之外部位听到支气管呼吸音属不正常呼吸音。(1分)
21号题：患者男性，45岁，诉心悸15年，活动后加重，且可出现呼吸困难和胸痛，曾诊为“主动脉瓣关闭不全”，来院检查。(18分)
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，根据病史，除测血压和心脏体检外，在血管检查方面还有那些体检项目可有助于诊断？（3分）
答：测脉搏（0.5分）、脉律（0.5分）、水冲脉检查（0.5分）、颈动脉搏动触诊（0.5分）、
毛细血管博动征（0.5分）、枪击音检查（0.5分）。
（2）、考官指定考生做毛细血管博动征、水冲脉检查。要求考生边检查边解释。（考官提示，如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”，则此两项检查可见何种阳性体征）（12分）
答： A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、毛细血管搏动征检查方法正确（5分）
检查操作正确（3分）：用手指轻压被检查者指甲末端（或以玻片轻压被检查者口唇粘膜）。
解释正确（2分）：典型的“主动脉瓣关闭不全”甲床下可见局部发白，发生有规律的红、白交替改变，即为毛细血管搏动征阳性。
C、水冲脉检查方法正确（5分）
检查操作正确（3分）：检查者握紧被检查者手腕掌面，将其前臂高举超过头部触诊。
解释正确（2分）：有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏，此系脉压增大所致。
D、查体结束爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
（3）、提问：(3分)
严重主动脉瓣关闭不全时，心脏听诊在什么部位可听见何种杂音？并描述听到的杂音。
答：在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区（要求在人体上具体指出部位），在舒张期可闻及叹气样杂音，（1分），如果让患者上身以前倾的坐位时则最易听清杂音（1分），在心尖区可听到舒张期杂音（Austin-Flint杂音）（1分）。
22号题：患者男性，45岁，诉心悸15年，稍活动，便觉胸痛和出现呼吸困难，曾诊为“主动脉瓣关闭不全”，今来院就诊。(18分)
考试与评分要点：
（1）、考官问：你作为接诊医师，根据病史在测血压和心脏视诊时可能有那些发现有助于诊断？ （3分）
答：测血压可发现脉压加大（1.5分），心脏视诊可能发现心尖搏动向左下移位（1.5分）。
（2）、考官指定考生做心脏视诊和心脏听诊检查（在被检查者人体上做检查演示）（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、心脏视诊（5分）
l 被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。（例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线）。（1分）（暴露不规范扣分）
l 检查者站在被检查者右侧（1分），其视线先与胸部同水平开始视诊（1分），仔细观察心前区有无隆起及异常搏动，然后正俯视整个前胸（1分），观察心尖搏动范围与位置（1分）。
C、心脏听诊（5分）（要求在心脏5个听诊区进行听诊操作演示）
从二尖瓣区开始（1分）――肺动脉瓣区（1分）――主动脉瓣区（1分）――主动脉瓣第二听诊区（1分）――三尖瓣区（1分）。（每个听诊区位置正确，且听诊顺序正确方能得分，若听某诊区虽位置正确，但听诊顺序不对，应扣分。）
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 如果本病例是典型的“主动脉瓣关闭不全”（非重度返流者），在主动脉瓣区或主动脉瓣第二听诊区可听到什么？
答：可闻及叹气样，递减型（1分），舒张期（1分），向胸骨左下方及心尖区传导（1分）。
23号题：患者女性，30岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，常呈现劳力性呼吸困难，近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏视诊方面应特别注意那些内容？ （3分）
答：心前区有无隆起（1分）或凹陷（1分），心尖搏动位置与范围是否左移和弥散（1分）。
（2）、考官指定考生做心脏视诊，并要求考生正确叙述被检查者心尖搏动的范围（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、被检查者仰卧位（或坐位），正确暴露胸部。（1分）
例：仰卧位时，上至颈以下，下至中上腹，两侧至腋中线。（暴露不规范扣分）
C、视诊法正确（5分）
检查者站在被检查者右侧（1分），其视线先与胸部同水平开始视诊（1分），仔细观察心前区有无隆起及异常搏动（1分），然后正俯视整个前胸（1分），观察心尖搏动范围与位置（1分）。
D、要求考生正确叙述被检查者心尖搏动范围（被检查者必须平卧位）（4分）
l 能够正确指出被检查者真实心尖搏动在第几肋间？在锁骨中线内侧还是外侧？（2分）
（正常成人于第5肋间，左锁骨中线内侧0.5-1.0cm。）
l 能够正确描述被检查者心尖搏动范围及是否正常？（2分）
正常成人搏动范围直径为2.0-2.5cm。
E、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分） 心前区隆起常见于什么疾病？
答：先天性心脏病（1分），儿童期风湿性心瓣膜病的二尖瓣狭窄心脏病（1分），主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张（1分）。
24号题：患儿女性，10岁，自幼体弱。易感冒，咽痛，经常咳嗽，在体育课时，常呈现劳力性呼吸困难。近日出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后稍好转。在外院疑诊为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，患者来院诊治。（18分）
考试与评分标准：
（1）、考官问：你作为接诊医师，体格检查过程中在对本病例心脏触诊时可能有那些发现？（3分）
考生答：心尖区有舒张期震颤（1分），右心肥大时心尖搏动左移（1分），胸骨下缘或剑突下可触及心收缩期抬举样搏动（1分）。
（2）、考官指定考生做心脏叩诊检查（12分）。
A、查体前，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、叩诊手法正确（4分）
叩诊前，考生将双手搓擦暖和（1分），然后以左手中指第一、二指节为叩诊板指，平置于心前区拟叩诊的部位，板指与肋间平行（1分），右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指（板指）第二指骨的前端，叩击方向与叩诊部位的体表垂直（1分），叩诊时应以腕关节和指关节的活动为主，叩击动作要灵活、短促、富有弹性，每次叩击2-3次（1分）。
C、叩诊演示正确（6分）
左侧：在心尖搏动外2－3cm处开始叩诊（1分），由外向内部至浊音出现，逐个肋间向上，直至第二肋间（2分）；右界叩诊：先扣出肝上界（1分），然后于其上一肋间由外向内至叩出浊音止，逐一肋间向上叩诊，直至第二肋间（2分）。
D、查体结束，爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
(3)提问（3分）
如果患儿是典型的“心房间隔缺损”，在胸骨左缘第二肋间可听到何种杂音？
答：可听到收缩期（1分），吹风样杂音（1分），呈喷射型（1分）杂音。