中国骨质疏松症临床治疗生物制剂循证用药指南（2025）

发布：中国药学会循证药学专委会、中国医院协会药事专委会、北京慢性病防治与健康教育研究会骨质疏松专委会；发表于《中国循证医学杂志》；核心覆盖国内已上市两种抗骨质疏松生物制剂：地舒单抗（抗吸收，RANKL 单抗）、特立帕肽（促骨形成，PTH1‑34）；共 28 条循证推荐，聚焦用药前评估、方案选择、药学监护、不良反应、停药序贯管理 定位：不是替代基础钙 + 维生素 D；生物制剂用于高 / 极高骨折风险人群，属于二线 / 优选备选，不推荐普通低风险骨质疏松常规使用。 缩写：BMD 骨密度；DXA 双能 X 线；OP 骨质疏松；GIOP 糖皮质激素诱导骨质疏松；AFF 非典型股骨骨折；ONJ 下颌骨坏死。

一、适用人群与用药准入评估（9 条推荐）

✅推荐使用生物制剂人群

1. 绝经后骨质疏松，高 / 极高骨折风险；
2. 男性原发性骨质疏松（极高危骨折）；
3. 糖皮质激素诱导骨质疏松 GIOP；
4. 口服双膦酸盐不耐受、依从性差、治疗失败；
5. 双膦酸盐药物假期期间，骨折风险仍高；
6. 肾功能不全（地舒单抗适用，无需根据 eGFR 调整剂量）。

极高危定义：多发椎体脆性骨折、髋部骨折、BMD 显著降低，合并多重危险因素。

❌不推荐使用

1. 单纯骨量减少，无骨折、低风险；
2. 血钙基线偏低未纠正；
3. 特立帕肽：骨肿瘤 / 骨肉瘤病史、Paget 骨病、既往骨骼放疗史、骨骺未闭合青少年；
4. 妊娠、备孕、哺乳期（两种生物制剂均不推荐）。

用药前必做评估

1. 基础：血钙、25 (OH) D、PTH、肾功能；
2. DXA 腰椎 + 髋部 BMD；骨转换标志物 BTM（可选）；
3. 骨折史、口腔评估（拔牙 / 种植牙计划，ONJ 风险）；
4. 既往用药史：双膦酸盐、激素；
5. 跌倒风险评估。

基础预处理：所有患者必须保证元素钙 1000–1200 mg/d，维生素 D 800–1000 IU/d；用药前纠正低钙，否则地舒单抗会诱发严重低钙血症（强推荐）。

二、药物方案选择（11 条推荐意见）

1. 地舒单抗（Denosumab，RANKL 单抗，抑制骨吸收）

• 剂量：60 mg，皮下注射，每 6 个月 1 次；上臂 / 大腿 / 腹部皮下给药；
• 适用：绝经后 OP、男性 OP、GIOP；eGFR 下降患者无需调量；
• 特点：给药频次低；核心风险：一旦停药，骨吸收快速反弹，新发椎体骨折风险明显升高，不可随意中断。

2. 特立帕肽（rhPTH 1‑34，促骨形成）

• 剂量：20 μg，每日皮下注射；
• 疗程上限：总疗程不超过 2 年（强推荐）；超过 2 年安全性证据不足；
• 适用：极高骨折风险，尤其多发椎体脆性骨折；优先用于需要快速提升骨量、修复骨微结构患者；
• 特点：促骨形成，提升骨密度、降低椎体骨折效力强；每日注射，疗程受限。

选药决策要点

1. 极高骨折风险、多发椎体骨折：优先特立帕肽；
2. 口服不耐受、肾功能减退、希望减少注射频次：优先地舒单抗；
3. GIOP：二者均可，结合骨折风险；
4. 不推荐地舒单抗 + 特立帕肽长期联合；短期联合仅限 MDT 评估极高危，常规不联用。

三、用药期间监测与药学监护（6 条推荐）

地舒单抗监测

1. 每次给药前复查血钙；用药后 1 周重点警惕低钙（手足麻木、抽搐）；
2. BMD：每 12 个月复查 DXA；BTM 可辅助评估应答；
3. 口腔：保持口腔卫生；计划拔牙 / 种植，建议给药前完成口腔有创操作，或停药后等待一段时间；
4. 警惕严重感染、皮肤蜂窝织炎；长期用药监测 ONJ、AFF。

特立帕肽监测

1. 血钙：用药后可一过性升高；给药后 16–24h 采血；
2. BMD：每 12 个月 DXA；
3. 不良反应：一过性恶心、下肢抽筋；
4. 疗程计时，满 2 年必须停药，不可继续延长。

不良反应识别与处理

1. 低钙血症（地舒单抗重点）：预防为主，足量钙 + VD；轻度口服补充；严重静脉补钙。
2. ONJ 下颌骨坏死：拔牙、种植牙等侵入性口腔操作是高危诱因；用药期间尽量避免。
3. AFF 非典型股骨骨折：大腿隐痛、钝痛，需股骨影像学筛查。
4. 特立帕肽一过性高钙血症：减量或暂停，复查血钙。

四、停药、序贯治疗策略（2 条核心推荐，本指南重点）

两大核心痛点：特立帕肽有 2 年上限；地舒单抗停药反弹，不能直接停药，必须序贯抗吸收药物。

1. 特立帕肽疗程达 2 年后 促骨形成治疗结束后，必须接续抗吸收药物（双膦酸盐 / 地舒单抗）维持骨量，否则骨量快速丢失，骨折风险回升。
2. 地舒单抗停药管理（强推荐）
   • 不可直接停药；计划终止地舒单抗，在末次注射后 6 个月节点，启动双膦酸盐（如唑来膦酸）序贯巩固，阻断反弹性骨吸收；
   • 若已经中断地舒单抗，尽快评估，尽早启动抗吸收药物；密切监测椎体骨折风险。

序贯顺序推荐：特立帕肽（促骨形成，≤2 年）→ 地舒单抗 / 双膦酸盐（维持）；不常规推荐反向序贯。

五、特殊人群用药推荐

1. 慢性肾病 CKD：地舒单抗无需根据 eGFR 调整剂量，但 CKD4‑5 期低钙风险显著升高，严密监测血钙；特立帕肽 CKD 慎用。
2. 糖皮质激素诱导骨质疏松 GIOP：长期激素、骨折高危，口服双膦酸盐不耐受，可选地舒单抗或特立帕肽。
3. 老年衰弱：评估跌倒风险，跌倒干预是基础，不能仅靠药物。

六、药学监护要点（指南特色，药师主导）

1. 用药宣教：明确告知地舒单抗不可随意停；特立帕肽最长 2 年疗程；
2. 注射培训：患者居家皮下注射规范；
3. 依从性管理：地舒单抗半年一次，提醒复诊；特立帕肽每日给药，关注依从性；
4. 记录疗程、不良反应、口腔操作计划；
5. 多学科协作：临床医师、临床药师、口腔科、康复联合。

七、本指南的核心特色（对比既往骨质疏松指南）

1. 以循证药学为视角，重点突出用药前评估、给药监护、不良反应预警、停药序贯，适合临床药师与医师共同执行；
2. 明确区分两种生物制剂定位：特立帕肽 = 极高危促骨修复；地舒单抗 = 长效抗吸收，适合肾功能受损、口服不耐受；
3. 着重强调地舒单抗停药反弹风险，必须序贯，严禁直接停药；特立帕肽 2 年疗程上限，停药后必须续用抗吸收药物；
4. 把血钙、维生素 D 基线纠正作为启用生物制剂前置门槛；
5. 纳入口腔风险评估，规范 ONJ 的预防；
6. 仅针对国内已上市 2 种生物制剂，暂不包含罗莫索珠单抗等国内未上市品种。

⚠️免责：本为《中国骨质疏松症临床治疗生物制剂循证用药指南（2025）》要点摘编，仅供临床学习，不能替代原文、个体化评估与临床决策。