早期乳腺癌患者全程管理——张强教授为何临阵变卦？
姓名：XXX性别：女年龄：（绝经后）
主诉：发现左乳无痛性肿块6天
PE：左乳外上2.5cm肿块，边界欠清；左腋窝1.5cm淋巴结可及，活动。右侧（-）
钼靶：左乳外上块影伴内部簇状分布钙化，BI-RADS4B。
超声：左乳外上肿块，BI-RADS:5；左腋下肿大淋巴结。
备注：全身检查无特殊。既往史、家族史无特殊。
ROUND1：新辅助VS手术
初步判断，这是一例可手术的“3阳”LuminalB型老年女性乳腺癌患者。
会前讨论支持新辅助的张强教授首先发言：第一、该例患者是一例初步判断可以手术的患者，并且手术能够明确腋窝淋巴结的转移数量等，术后能明确更精准的治疗意见。第二、这类3阳乳腺癌患者不确定因素较多，涉及HER2/ER等通路的干扰，对新辅助治疗的疗效会产生较多不确定的影响，因而支持先行手术。
临阵倒戈直接手术派的张强教授让主持人柳光宇教授在台上大呼：你变卦了！
不期而遇的手术派与新辅派争论，也让现场气氛更加热烈起来。
幸而支持新辅派论据也十分充分。
杨红健教授支持的新辅助方意见认为：新辅助的主要目的包括首先将不可手术乳腺癌降期为可手术乳腺癌，其次将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；该例患者显然不符合上述两点。获得体内药敏反应的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后也是目的之一，但是并非所有需要行辅助化疗的乳腺癌患者都适合推荐行新辅助化疗。
杨教授也赞同：HER2阳性型并不能作为优选新辅助治疗的单一依据。但结合该例患者的特点：1、肿块大于2cm，且伴明确淋巴结转移；2、这类患者已有部分临床研究已经暗示可能从新辅助治疗获益；3、既往认为新辅助能否获益多数基于新辅助化疗，而现在新辅助治疗已经细化到新辅助靶向治疗、免疫新辅助等，故该例患者很有可能从新辅助靶向治疗获益。KATHERINE等越来越多的临床研究也给了我们更多启示。
根据今年2月邵志敏教授、江泽飞教授等专家起草的《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识(2019年版)》，对新辅助治疗患者的适应证做了明确规定，而这部分规定也写入了新指南中。
新指南指出：“在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗的目的应该从实际的临床需求出发，以治疗的目的为导向，主要包括：将不可手术乳腺癌降期为可手术乳腺将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；以及获得体内药敏反应的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后，而并非所有需要行辅助化疗的乳腺癌患者都适合推荐行新辅助化疗。三阴性型和HER2阳性型并不能作为优选新辅助治疗的单一依据，当同时伴有较高肿瘤负荷时可优选新辅助治疗。”
尽管现场大咖们讨论很热烈，但这样争议性的问题，并没有一致的结论。对该患者来说，只有当下最适合的、最可及的选择，而没有绝对的对和错。柳光宇教授引用MonicaMorrow教授对“新辅助治疗一周期进展后怎么办？”的回答作为不是结论，但大家都认可的观点进行了总结。MonicaMorrow教授认为：对于一例可以手术的早期患者，新辅助只试一次，一旦进展，立刻手术。
ROUND2：如果选择新辅助治疗&术后辅助治疗，方案是什么？
中国乳腺癌新辅助治疗专家组制定的《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识（2019年版）》指出，针对HER2阳性的乳腺癌，NOAH临床试验提示相比于单纯化疗，联合曲妥珠单抗靶向治疗能够使pCR率提高19.0%，且3年无事件生存率提高15.0%。而在曲妥珠单抗联合化疗的基础上加用帕妥珠单抗，能够进一步使pCR率提高16.8%~17.8%，且5年无进展生存率提高5.0%。在曲妥珠单抗联合化疗基础上加用拉帕替尼能够使pCR率提高21.8%，但3年无事件生存率无显著差异。
双靶向药物治疗，包括不含化疗的曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗方案和曲妥珠单抗联合拉帕替尼方案未能显著提高患者pCR率，且有增加不良反应的风险。据此，71%的专家认同曲妥珠单抗+化疗应作为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的初始方案，同时在药物可及的情况下，初始治疗方案也可优选曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗。
柳光宇教授认为：双靶向联合化疗新辅助虽然有获益，但是就目前证据来看，性价比尚有限。考虑到药物可及性的问题，似乎需要更多的临床证据来验证。
基于辅助临床试验中BCIRG006的10年无病生存率风险比评估，相比于单纯化疗，AC序贯T+靶向药物和TCb+靶向药物方案患者长期生存的预后相近（A：蒽环类药物；T：紫杉类药物；Cb：卡铂；C：环磷酰胺，下文同），且新辅助治疗中ACOSOGZ1041试验也提示接受AC序贯T+靶向药物和TCb+靶向药物治疗的患者的无病生存率相近（P=0.96）。因此，专家组认为HER2阳性乳腺癌新辅助治疗在化疗配伍方面，AC序贯T+抗HER2靶向药物和TCb+抗HER2靶向药物均为可选的初始治疗策略。
基层医生只需要结合患者一般情况和可及性，就能给出全方位参考意见。
ROUND3：HER2判读变化对7%患者的影响
该例2年前的病例，患者当时接受了保乳手术+腋窝淋巴结清扫，根据当时的病理判读，该例患者为HER2阳性患者（见下图），接受了相应的治疗。
当时病理结果
然而意外之外，2019年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）病理指南的更新点影响到7%患者HER2的判断，该例患者恰恰是其中之一。而根据新版病理指南，HER2/CEP17比值大于2.0，但HER2基因信号拷贝数较低，应该判读为：HER2阴性。
新HER2判读标准
根据《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》：双探针FISH的判读标准分以下5种情况
其中1、3、5组和旧版指南跟旧版无变化，而第2、4组对FISH的判读较过去发生了变化。该病例就是第2种情况，根据现在的循证医学证据，这类患者似乎从靶向治疗获益有限，不需要进行靶向HER2治疗。而第4种情况，既往可能定义为无法判断，而现在有了明确的解读。新指南病理报告对临床的指导意见更全面。
ROUND4：多基因检测有无必要
多基因检测工具（OncotypeDX，Mammaprint）有助于指导辅助化疗的决策，为特定部分Luminal型患者、临床淋巴结阴性患者提供了重要的策略。是否推荐该患者接受多基因检测来指导后续治疗，现场又出现了两种声音。
支持推荐多基因检测的专家认为：国外70基因、21基因已经积累了很多的数据。对于辅助有危险因素患者后续治疗，多基因检测可以为国内临床实践提供部分指导意义。针对这样淋巴结阳性的患者，部分检测结果是可以豁免辅助化疗的，并且可以给出更多靶向治疗意见。
不支持多基因检测的专家认为：国外多基因检测虽然已经积累了非常多的数据来定义CUTOFF值。而国内基因检测公司没有数据库授权，且基因型有人种差异，不支持生硬照搬国外数据来指导临床实践。此外，国内检测公司应该积累更多数据。该例患者不仅有淋巴结转移，还有癌栓。在临床实践中，应该会推荐化疗。手机小程序根据已经掌握的信息，也得出建议：辅助化疗联合内分泌治疗。