小儿原发性甲状旁腺功能亢进症

　　一、临床特征：

　　1.高血钙症群 食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、顽固性便秘、疲乏无力、肌痛无力、多饮多尿、精神异常，如情绪不稳定、性格改变、动作迟钝、嗜睡，甚至于惊厥、昏迷。

　　2.骨骼系统 由于长期PTH升高的溶骨作用，致骨痛，不能站立，全身骨疏松，各种骨畸形发生，如脊柱、四肢畸形，如“O”形或“X”形腿，严重者发生多发性自发性骨折。

　　3.甲状旁腺危象 发病多在儿童期，也有在1岁内发病。甲状旁腺危象，当血钙高达3.85mmol/L(15mg/dl)时，出现头痛、呕吐，及严重精神症状，如嗜睡、谵妄、昏迷，血压低，不明原因高热，心脏传导阻滞，肾功能衰竭等症状。如不及时处理可因脱水、电解质紊乱、心肾功能衰竭、脑出血及感染，而死亡。

　　4.全身表现高钙血症可影响多系统病变。

　　(1)中枢神经系统：记忆力减退、情绪不稳定、轻度个性改变、抑郁、嗜睡、幻觉、狂躁、昏迷。

　　(2)神经-肌肉系统：倦怠，四肢无力、以近端肌肉为甚，肌萎缩。消化系统还有消化性溃疡、胰腺炎等;由于肌张力下降可致腹胀、便秘、食欲减退，消化不良，恶心，呕吐等。

　　(3)软组织：非特异性关节痛。

　　(4)皮肤： 皮肤瘙痒。

　　5.肾病的表现

　　内脏器官钙化可致相应症状，如肾结石，肾钙化;关节钙化出现关节痛、强直、活动受限等;也可见眼结合膜钙化。

　　(1)肾结石：肾结石是有症状原 发甲旁亢患者中最常见的单一主诉。大约5%甲旁亢患者出现肾结石，而在肾结石病人中由原发性甲旁亢引起者约占5%。多数 为多发性双肾结石。肾结石常由磷酸钙或草酸钙构成，复发性肾结石见于60%～70%的患者;肾结石可引起尿路梗阻和复杂性 尿路感染的反复发作，严重者有可能引起肾功能损害。发作时有肾绞痛、肉眼血尿或镜下血尿，伴恶心、呕吐等全身症状。

　　(2)肾钙化：广泛磷酸钙复合物沉积于肾引起肾钙化;肾钙化是指肾髓质钙化。由长期高钙血症与脱水引起，最终严重者可导致进行性慢性肾衰。亦可发生在其他部位钙化，如软骨与血管及关节周围软组织钙化，此种较常见于肾功能衰竭引起的继发性甲旁亢。眼钙化表现为带状角膜病变或沉着于结膜，以裂隙灯检查可见。

　　(3)肾浓缩功能损害：由于长期高钙血症影响肾髓质，导致肾浓缩功能损害，出现多尿及血容量减少。同时由于尿中含大量钙而至溶质性利尿。所以患 者常常表现口干、烦渴、多饮、多尿。

　　二、诊断

　　(1)采用骨密度仪检测，发现甲旁亢患者长骨皮质密度减低，但此时X线检查尚可正常，故前者是较敏感的检测技术。

　　(2)根据临床表现特点和实验室检查、辅助检查确诊。甲旁亢在临床上极易被忽略，但当出现不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染、顽固性消化性溃疡等情况时，均应想到此病，并做相应检查以确诊。

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　　原发性甲状旁腺功能亢进症有90%左右是由单发的甲状旁腺腺瘤所引起，而由多发的腺瘤、甲状旁腺或腺癌引起的增生较少，而部分病人为常染色体显性遗传，因此，应重视遗传病预防工作。

　　对于不明原因的骨痛、病理性骨折、尿路结石、血尿、尿路感染等情况时，应想到本病，尽早做相应检查尽早确诊，以进行早期合理治疗，如尽早手术切除腺瘤，或选择正确的药物治疗等。

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　　1、血清检查

　　(1)血清钙增高 经多次测定血钙>2.5mmol/L(10mg/dl)可肯定诊断，血游离钙≥1.28mmol/L(5.12mg/dl)，后者更敏感和准确。

　　(2)血清磷降低 常常≤0.969mmol/L(3mg/dl)，但在肾功能不全时可正常或升高，Ca/P比值>3.3。

　　(3)血清碱性磷酸酶 血碱性磷酸酶增生时可正常，腺瘤时增高，并与骨骼病变的严重程度成正比，骨病变越严重酶值越高。

　　(4)血PTH测定 80%～90%患者血PTH增高，升高程度与血钙浓度、肿瘤大小，及病情严重度一致。血降钙素正常。

　　2、尿液检查

　　(1)尿常规检查：可见蛋白尿、血尿、尿钙增高、尿磷增高。尿中环磷腺苷(cAMP)增高。

　　(2)24h尿钙排出量排出量>0.1～0.15mmol/kg(4～6mg/kg)，24h尿磷排出量>磷摄入量的70%。尿氨基酸和cAMP排泄量增多。

　　(3)尿钙增高尿钙正常值为50～62.5mmol/24h(200～250mg/24h)，肾钙阈值为0.175～2.0mmol/L(7～ 8mg/dl)，所以高钙血症常有继发性尿钙增高。尿钙的排泄最好以尿钙清除率/肌酐清除率之比计算。高钙血症患者若尿钙<60mmol/24h，支持PHPT的诊断。

　　(4)尿磷增高尿磷正常值为22.4～48mmol/24h(0.7～1.5g/24h)，PHPT患者因肾小管对磷的重吸收(TRP)降低( <83%)，尿中排磷增高。但本病患者若血磷明显降低，尿中排磷的绝对值可降至正常范围，而相对值仍偏高;有低磷血症而尿磷>19.2mmol/24h(0.6g/24h)者，对本病有诊断意义。

　　(5)尿中环磷腺苷(cAMP)增高正常尿中总cAMP为1.83～4.55nmol/dl。PTH可与肾小管上皮细胞内的特异性受体结合，使cAMP的生成增高，所以尿中cAMP增高是甲旁亢的间接诊断依据。

　　3、钙负荷PTH抑制试验 对可疑病例，给钙每小时4mg/kg，静脉滴注2h，定时取血测总钙、游离钙及PTH，正常人血iPTH(免疫反应性甲状旁腺激素)被抑制，甚至测不出，患者血iPTH不下降或轻度降低。

　　4、肾小管回吸收磷率(TRP) 低于84%，磷廓清试验(CP)增高大于15%。

　　5、X射线检查骨骼呈广泛骨质脱钙，骨质疏松，指、趾骨骨膜下吸收明显。可见骨囊肿形成及骨折、变形。婴幼儿可见活动性佝偻病征象，腹部可见钙化影，如肾结石，肾钙化。

　　头颅片显示毛玻璃样或颗粒状，少数见局限性透亮区。牙齿硬膜溶解消失。

　　6、定位诊断 甲状旁腺的位置、数目及大小均多变，异位甲状旁腺占3%～39%不等。常见的变异位置有纵隔上部、甲状腺旁、咽与食管后、胸腺或甲状腺内，偶可见于颈动脉分叉处、纵隔障的其他部位或心包。所以对小部分首次手术探查失败的病人，于再次手术前作出定位诊断至为重要。

　　(1)颈部超声波检查：用高分辨率的B超探 头有80%以上的诊断正确率，但不易发现直径小于1cm及异位甲状旁腺的腺瘤。

　　(2)CT扫描：可检查出直径大于1cm的 纵隔腺瘤及恶性肿瘤引起的异位PHPT综合征。

　　(3)放射性核素检查：125I，99mTc，201TI及75Sc蛋氨酸扫描，可发 现约80%以上的病变。

　　(4)选择性静脉插管采血测PTH：分侧颈和纵隔静脉插管采血测PTH，比较引流静脉与外周血中 PTH的浓度。如前者明显高于后者，提示该侧有甲状旁腺腺瘤。若双侧甲状旁腺上中下静脉血的PTH值无明显差异，提示为增 生或病变在纵隔内。诊断的正确率在80%以上。

　　小儿原发性甲状旁腺功能亢进症应与特发性高钙血症、家族性低尿钙高血钙症、维生素AD中毒、恶性肿瘤和其他等能引起高血钙病相鉴别。

　　1.特发性高钙血症 常伴有先天性面部畸形和心血管畸形。

　　2.家族性低尿钙高血钙症 为常染色体显性遗传病。有轻度高血钙，但无临床症状，伴轻度高血镁及低尿钙，血清iPTH降低或正常。对内源性或外源性PTH致肾脏cAMP增多，反应比正常人及甲旁亢病人明显升高。

　　3.维生素A、D中毒 长期服用维生素A和D均可引起高钙血症，中毒剂量因每人对药物敏感性不同而异。一般认为比维生素A生理需要量高10～20倍可引起中毒。维生素D用量每天5万～10万U即可在短时间内引起中毒。

　　其常见症状有食欲下降、体重下降、低热、多汗、干燥、瘙痒、皮疹、口唇皲裂、毛发干枯、脱发、手掌心脱皮、骨骼肌肉疼痛、头痛、呕吐、眩晕、视觉模糊等。

　　4.恶性肿瘤 如肝癌、肾癌、肺癌等。肝瘤组织含有异位甲状旁腺组织，可分泌类甲状旁腺素和前列腺素。恶性肿瘤转移时也可形成高血钙。儿童常见白血病、神经母细胞瘤、淋巴肉瘤等均可使血钙升高。

　　5.其他 如卧床、烧伤后及低碱性磷酸酶血症常有高钙血症。