作者：天津太山肿瘤医院（天津市肿瘤医院空港医院）检验学部 冯永旺 崔瑞
随着临床微生物实验室血培养操作规范的颁布，血培养检验前、中、后的质量都有大幅度提升，但是在检验中仍然有许多问题困惑着广大微生物检验工作者，以下列出的就是实验室最常见的十大问题及解决方式，以供大家参考。
问题1：涂片与培养结果不一致分析
血培养瓶阳性报警，革兰染色涂片查见细菌，但转种血琼脂平板，巧克力琼脂平板，麦康凯培养基未见细菌生长，可能有以下几种情况：
第一种：延长培养时间（对于某些生长缓慢的革兰阴性杆菌）血培养阳性瓶转种后，实验室一般培养24-48h后观察其生长情况，只能满足大多数细菌，但是忽略了一些生长缓慢的细菌（如军团军属，布鲁菌属和二氧化碳嗜纤维菌）碰到该情况应该把培养物置二氧化碳培养箱延长培养时间，最多可以是2-4周。
第二种：需要添加营养成分和特殊生长因子，例如乏养菌属和颗粒链菌属可转种含有维生素B6、半胱氨酸及营养成分高的血琼脂平板，可以种卫星试验。
第三种：营养要求高（上述情况还不生长）可以用血培养瓶肉汤配制培养基。
问题2：如何鉴别假阳性和假阴性
血培养瓶阳性报警后，抽取培养瓶内肉汤直接涂片革兰染色镜检。镜检找不到细菌，也可以通过分离胶促凝管对细菌进行离心富集，然后取离心后分离胶上面的灰白色沉淀进行革兰染色，或者再采用瑞氏染色后镜检。若仍未查见细菌，且仪器没有生长曲线表现，可以认为是假阳性。
血培养仪器不报警，但是培养物查见细菌，转种平板也有细菌生长，即为假阴性。
问题3：如何鉴别染液沉渣，白细胞，酵母菌和革兰阳性球菌
革兰阳性球菌的镜下形态完整，边缘清晰，染色均匀；而染液沉渣的形态各异并且边缘模糊，染色不均。转动显微镜微调焦距，细菌没有折光性，而沉渣则相反。白细胞核的形态多样，结构有疏松和致密之分，染色深浅不均；而酵母菌呈圆形或卵圆形，染色均匀。
问题4：血培养阳性报警，有生长曲线，涂片革兰染色找不到细菌
如果血培养阳性报警，且有生长曲线，就一定有细菌生长。由于有些细菌与染液沉渣混在一起，不易分辨，可以通过分离胶促凝管对细菌进行离心富集，然后取离心后分离胶上面的灰白色沉淀进行革兰染色。或者重新取阳性血培养瓶内培养物涂片做瑞氏染色。在瑞氏染色涂片中可以保持细胞的完整性，没有过多的细胞碎渣干扰镜检，易查见形态清楚的染色为蓝紫色的细菌，但是瑞氏染色不能分辨病原菌的阴阳属性。可以根据革兰染色背景判断是革兰阳性还是阴性菌。
问题5：如何判断两瓶血培养的结果
两瓶血培养出现一瓶阳性，一瓶阴性，应首先分析细菌的种类。若检出皮肤定植菌，一般考虑是污染菌；若检出革兰阴性杆菌倾向于感染；若阳性瓶检出的是金黄色葡萄球菌或其他条件致病菌，需要与临床医生和实验室人员相互沟通，综合分析建议重复采血培养。若两瓶均为阳性但检出不同细菌，如分别为阳性杆菌，微球菌时，可认为是污染菌；若是革兰阳性球菌如CNS和阳性杆菌倾向于污染，建议重复采血培养；相反若其中一瓶为金黄色葡萄球菌或大肠埃希菌等，另一瓶为皮肤定植菌，应及时和临床医生沟通。
问题6：如何判断是否复数菌感染
如果遇到两瓶血培养结果均为阳性，两瓶的菌种鉴定结果一致，均为两种细菌，应考虑复数菌感染。如遇到两瓶中只有一瓶检出2种细菌，应及时与临床沟通。
问题7：血培养中无法鉴定的细菌如何处理
对于实验室无法鉴别的细菌，首先要结合临床和实验室数据判断是否为病原菌。若为病原菌，应根据细菌的镜下形态和革兰染色结果进行初步药敏试验，尽快将药敏的初步结果告知临床。在报告上注明需要注明需要进一步鉴定，然后做进一步鉴定。根据染色情况可以进一步加做生化试验。如果有条件可采用质谱或分子生物学方法进行鉴定或送上一级实验室鉴定。
问题8：细菌涂片结果与培养结果不一致
首先要确认血培养瓶里有几种细菌生长。多种细菌生长的时候，可能报阳后涂片的细菌与转种后涂片的细菌不是同一种细菌，细菌形态肯定不一致。出现有复合细菌生长应该对培养物进行涂片确认。如果是单一细菌生长，涂片形态不一致，应考虑细菌在肉汤或琼脂上生长，其生长环境有差异，可能会有此情况，但该种情况很少出现。另外出现错误是会把细菌的阴阳性弄混淆，例如肺炎克雷伯菌会染色为阳性球菌。发生这样的情况主要原因是实验室没有坚持每天做室内质控，必要时可以采用鲍曼不动杆菌和肠球菌的混合菌株进行质控染色。
问题9：检验方法的局限性
IBD%E8%AF%8A%E6%B2%BB%E8%BF%87%E7%A8%8B%E4%B8%AD%E7%9A%84%E8%AF%84%E4%BC%B0-Part%202" target="_blank">血液和其他正常无菌体液培养检测中涉及的许多变量实际无法控制，血培养并不能完全体现病原菌在人体的生存状况。因而血培养无法提供完全置信度。
1、IBD%E8%AF%8A%E6%B2%BB%E8%BF%87%E7%A8%8B%E4%B8%AD%E7%9A%84%E8%AF%84%E4%BC%B0-Part%202" target="_blank">血液标本中白细胞数量过多，细胞在溶解中可以释放出二氧化碳。则可能提示培养瓶阳性。
2、血液中的微生物数量一般微乎其微，可能断断续续出现，因此应该从患者体内连续采集血样。
3、血培养瓶阳性报警，应该迅速处理，以避免可能自溶或其他原因导致的无活力培养物。例如肺炎链球菌极易溶解。
4、抗凝剂聚茴香脑磺酸钠（SPS）能够中和溶菌酶，抑制吞噬作用，使部分氨基糖苷类失活，抑制部分补体串联。但是SPS会抑制部分细菌生长，如流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟球菌、厌氧消化链球菌以及卡他莫拉菌。所以建议怀疑上述细菌时不选用此类培养方法。脑脊液不建议使用血培养瓶培养。
问题10：血培养瓶需氧瓶长厌氧菌，厌氧瓶长需氧菌
1、需氧瓶长厌氧菌
主要是因为现在的需氧瓶中都添加了L-半胱氨酸，是特殊细菌的生长因子。同时L-半胱氨酸还是一种具有还原性的氨基酸，在培养基中会耗掉部分氧气，导致氧化还原电势降低，从而适合某些对氧不严格的厌氧菌的生长。
另外一个原因是有些感染很重的患者，血氧饱和度低，加之白细胞高，剧烈的呼吸作用消耗过多的氧气，导致血培养瓶中氧气缺乏，电势降低。此时厌氧菌也能生长。
2、厌氧瓶生长专性需氧菌
在整个血培养瓶的研发个过程中为了厌氧瓶不漏检，会在培养基中加入一定浓度的精氨酸和硝酸铁，这两样物质可以替代氧气作为呼吸作用中氧化磷酸化电子传递的终末受体，此时即使没有氧气的存在，需氧菌的呼吸作用依然能顺利进行，细菌依然能通过替代途径获取能量。因此，需氧菌在厌氧瓶内是可以生长的。
血培养检验是一个复杂的过程，要善于在平时积累经验，要对日常中发现的情况多问个为什么。同时在整个检验过程要注意基本操作，坚持每日的室内质控。
只有把小事都做好了，才能够最终有一个好的结果，本文中有许多问题的解决方式是我本人在日常工作中的经验积累，没有得到任何官方认证，请大家多多批评指正。