作者：admin发布时间：2011-06-29 08:51浏览：
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幼淋巴细胞白血病（前淋巴细胞性白血病，幼淋巴细胞性白血病）
(一)发病原因
虽有几种相关因素，但病因不明。本病有性别易感性。
(二)发病机制
细胞遗传学, 约60%的患者有14 q 异常，12号染色体三体异常发现率低于CLL患者(有该异常的患者可能由CLL发展而来)。6q-和累及1、12号染色体的重排偶尔可见;t(6：12)(q15;q14)异常亦见报道。t(2;13)(q35;q14)是一种儿童横纹肌肉瘤较常见的染色体改变，在B-PLL中亦可见到。
细胞基因学,80%的PLL为恶性B细胞起源，这些细胞常有单克隆免疫球蛋白基因重排，表达同CLL细胞类似的B细胞表面抗原。同B-CLL不同，PLL常表达较高浓度的表面免疫球蛋白，多为IgM(有或无IgD);不能与鼠的红细胞形成玫瑰花环。半数PLL患者的B细胞表达CD5表面抗原。单克隆抗体SN8可把PLL的B细胞与CLL或HCL的B细胞区分开。20%的PLL为恶性T细胞，常表达CD2抗原;可与羊红细胞形成玫瑰花环。这些病例中75%的患者表达CD4，20%表达CD8抗原;约15%的病例白血病细胞同时表达CD4和CD8，说明细胞起源于较原始的T细胞。T-PLL常表达CD7抗原，而不表达CD1、HLA-DR或TdT。T-PLL细胞α非特异性酯酶为阳性，酶型为大颗粒型。
本病病程可以表现为急性、亚急性和慢性，以慢性居多。始发症状包括疲乏、虚弱、体重下降、纳差，常有低热及复发性口腔溃疡，少数患者有骨痛及获得性出血倾向。脾脏肿大是本病的特征，可有巨脾，肝脏呈轻到中度肿大，B-PLL很少或没有淋巴结肿大，而T-PLL淋巴结肿大常见。T-PLL患者尚可有躯干、面部、手臂皮肤受累的相关表现，通常在早期即已出现，常表现为面部及耳周弥漫性浸润性红斑，无脱屑、非痒性红皮病;某些病例皮肤浸润酷似蜂窝织炎，对抗生素治疗无效。极少的病例可有中枢神经系统白血病、白血病性胸腔积液或腹水。一些病人可有心肺并发症。
综合国内、外文献，PLL的诊断标准如下。
1.多见于50岁以上患者，脾大明显，病程呈进展性。
2.外周血白细胞明显升高，幼淋巴细胞>55%。
3.幼淋巴细胞特征为胞体较大、质呈嗜碱性、核染色质浓密，核仁清晰、核质比例低。
4.免疫表型 B-PLL：SIg高表达，CD19、CD79b、CD7、CD22阳性，CD5、CD23阴性。T-PLL：CD2、CD3、CD4、CD5、CD7阳性。
5.能排除CLL。
诊断评析：老年人脾明显肿大、病程呈进展性、血白细胞数及淋巴细胞明显升高，且有核仁，即可基本诊断为PLL。如核仁不典型者，可行Fulgen染色证实。因此，临床表现及血液形态学检查为诊断的基本依据。为了区分B-PLL和T-PLL，临床表现可提供线索，确定需依赖于免疫表型检测。
1.血象 几乎所有患者均有正细胞正色素性贫血，半数以上的患者有血小板减少;白细胞多明显增高，常大于100×109/L，幼淋巴细胞比例大于50%。与成熟淋巴细胞相比其形态特点为：胞体稍大，胞质丰富，核/浆比例稍低，核染色质浓集呈块状或粗细不等，排列不匀，沿核膜周边较密集，核质与核仁发育不同步，即核仁明显而核质较成熟。T-PLL患者的幼淋巴细胞核/浆比例高，胞质强嗜碱性，无颗粒，常有突起;核椭圆形或不规则，可有折叠、扭曲，核染色质较致密，核仁明显，通常为一个。约19%的T-PLL胞体小，光镜下核仁不明显，电镜下则可见核仁，这组病例为小细胞变异型T-PLL。
2.骨髓象 增生明显活跃，以淋巴细胞为主，幼淋巴细胞形态特点与外周血一致。骨髓干抽现象少见，活检示白血病细胞呈弥漫性或混合性浸润。
相差显微镜：幼淋巴细胞核仁1～2个，部分细胞胞质中有粗颗粒，有时聚集在胞质一侧，部分细胞胞质可见突起的小绒毛。
超微结构：幼淋巴细胞有绒毛状小突起，0.07～2.5μm长。多数细胞有大的核仁，核圆形，胞质丰富，高尔基体不发达。
细胞化学：80%的患者PAS呈不同程度阳性，ACP阳性，TRAP、POX、SB均阴性，非特异酯酶在T-PLL患者呈阳性。
3.细胞遗传学 60%的B-PLL有14q ，76%的T-PLL有14号染色体断裂，断裂点为q11和q32，inv(14)(q11;q32)是常见的核型。53%的T-PLL有8号染色体三体。
4.免疫表型 T-PLL：CDla- ，YdT- ，CD2 ，CD3 ，CD5 ，CD7 ，CD25-/ ，CD38 /- ;CD4 、CD8-者占65%，CD4 、CD8 者占2l%，CD4- ，CD8- 者占13%。
B-PLL：CD5-/ ，CDl0-/ ，CD11c-，CD25- ，CD23-/ ，CD24 ，B-1y7- ，FMC7 ，slg (μ或δ+μ)。
5.生化检查 血清钙正常。
根据临床表现、症状体征，选择X线、CT、MRI、B超、心电图等检查。
主要应和其他淋巴细胞增生性疾病鉴别。
1.CLL 两者均以老年人居多，都有脾大及外周血淋巴细胞明显增高。主要鉴别点：①CLL大多病情进展缓慢，病程可长达数年，甚至10余年以上，而PLL病情呈进展性，治疗反应差，生存期仅1年左右。②PLL的血白细胞增高幅度远高于CLL，3/4的PLL白细胞>100×109/L。③PLL的淋巴细胞带清晰的核仁，而CLL的淋巴细胞为成熟的小淋巴细胞，无核仁。④免疫表型不同。T-PLL是否需和占CLL中1%以下的T-CLL鉴别尚有争议。多数作者认为T-CLL实际上为T-PLL的变异型，故无鉴别价值。
此外，10%的B-CLL的白血病细胞呈混合性，即以小淋巴细胞为主，但尚有10%左右的淋巴细胞为幼稚型，可有核仁，有时可高达50%，称为CLL/PLL。80%的CLL/PLL，其幼稚淋巴细胞比例稳定，临床表现、免疫表型、病程及生存期和典型的CLL无区别，有人称为CLL的变异型。此外，20%的CLL/PLL在病程中可转化为典型的PLL，转化后平均寿命仅9个月。属CLL变异型的CLL/PLL，根据临床表现及免疫表型，可和PLL区分。转化型CLL/PLL，根据转化前存在典型的CLL临床及免疫表型特点，也不难和PLL鉴别。
2.毛细胞白血病(HCL) HCL具脾大、外周血淋巴细胞增多的特点，故也需和PLL鉴别：①HCL患者外周血以全血细胞减少居多，而PLL者血白细胞必明显增多。②HCL的淋巴细胞为毛细胞(HC)，PLL的淋巴细胞大多有核仁，形态上两者明显不同。③HCL的HC耐酒石酸酸性磷酸酶染色(TRAP)阳性，而PLL为阴性。④免疫表型不同。⑤电镜：HCL可见显著的毛状凸起及板层,核糖体复合物，PLL则有明显的核仁。
3.急性淋巴细胞白血病(ALL) ALL患者血及骨髓有大量幼稚淋巴细胞，有时脾也明显肿大，也需和PLL鉴别：①ALL以儿童及青少年多见，PLL则主要见于老年人。②ALL常伴浅表淋巴结肿大，而PLL少见，仅见于部分T-PLL。③形态学上ALL的原始、幼稚淋巴细胞染色质较PLL细，核仁不如PLL清晰。④免疫表型，B-ALL表达较早期抗原，如CD20、CDl9、CD10，而B-PLL则表达较成熟抗原，如SIg等。