老年人急性非淋巴细胞白血病（老年急性非淋巴细胞白血病）

　　急非淋的临床表现与急淋类似，主要有4大临床表现，即：贫血、发热、出血及浸润，其与急淋类同之处，不再赘述，而就其与急淋有所不同，以及ANLL各亚型中特殊性加以叙述。

　　1.急非淋病例于诊断时至少半数病例有出血症状，主要的出血原因是血小板减少，但亦不可忽略存在弥散性血管内凝血(DIC)的可能，特别是在M3亚型急性早幼粒细胞白血病病例。凡临床出血症状明显，其出血的严重度及广度，特别是有多部位广泛严重出血，皮下出血已由紫癜发展呈大块紫斑者，这些出血现象难以原发病来解释者，要疑及并除外弥散性血管内凝血。

　　2.骨及关节疼痛症状远较ALL为少，一般少于20%，淋巴结、肝、脾等肿大可见于半数病例，但其肿大程度较ALL为轻，发生率亦较ALL为低。

　　3.皮肤浸润者约有10%病例，表现为皮肤潮红，或病变呈青紫色性，结节状，皮损多见于M5亚型急性单核细胞白血病。

　　4.牙龈浸润、肿胀，呈灰蓝色，这是单核细胞浸润的特点。

　　5.在疾病一开始就有中枢神经系统白血病的较ALL少，但在ANLL外周血高白细胞者，单核细胞亚型者(M5)发生脑白血病的机会将增多。

　　6.眼眶骨膜下浸润可呈绿色瘤，将眼球向外推出，这是ANLL浸润的特点。

　　7.少数病例诊断时外周血呈现高白细胞计数>100×109/L。此类病例很易出现白细胞淤滞现象(leukostasis)，肺部毛细血管床的白细胞淤滞出现气急、啰音及间质浸润，重者呼吸衰竭，呈现呼吸窘迫综合征的表现，预后极差。中枢神经系统的白细胞淤滞，常伴随颅内出血，常是致死的原因。生殖泌尿系的白细胞淤滞可出现阴茎异常勃起，高尿酸血症及肾功能衰竭。

　　8.分类

　　(1)FAB分类：急性非淋巴细胞白血病共分9型如下：

　　M0(急性髓细胞白血病微分化型)：原始细胞在光镜下类似L2型细胞，核仁明显，胞质透明，嗜碱性，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞<3%;在电镜下，MPO(+);CD33或CD13等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，但有时CD7+.TdT+;部分急非淋白血病可表现CD7+.TdT+。

　　M1(急性粒细胞白血病未分化型)：未分化原粒细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)占骨髓非幼红细胞的90%以上，至少3%细胞为过氧化物酶染色(+)。原粒细胞质中无颗粒为Ⅰ型，出现少数颗粒为Ⅱ型。

　　M2(急性粒细胞白血病部分分化型)：原粒细胞占骨髓非幼红细胞的30%～89%，单核细胞<20%，其他粒细胞>10%。

　　M3(急性早幼粒细胞白血病)：骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞中≥30%。

　　M4(急性粒-单核细胞白血病)：骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上，各阶段粒细胞占30%～80%，各阶段单核细胞>20%。

　　M5Eo除M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中≥5%。

　　M6(急性单核细胞白血病)：骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞≥80%。如果原单核细胞≥80%为M5a，<80%为M5b。

　　M7(急性红白血病)：骨髓中幼红细胞≥50%，非红系细胞中原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型)≥30%。

　　M8(急性巨核细胞白血病)：骨髓中原始巨核细胞≥30%。

　　我国将M2型又分为M2a和M2b2型。M2a型即M2型，M2b系我国提出的1个亚型，其特点为骨髓中原始及早幼粒细胞明显增多，但以异常的嗜中性中幼粒细胞为主，其核常有核仁，有明显的核浆发育不平衡，此类细胞>30%。

　　(2)免疫分型：急非淋细胞的免疫表达CD33在急非淋的原始细胞均阳性，但急淋是阴性。

　　CD33对正常的原粒细胞早幼粒细胞，中幼粒细胞及单核细胞均阳性。CD11b、CD14.CD36对单核细胞系阳性，CD13对原粒细胞阳性。有报道CD13及核的TdT、阳性者预后较差，而CD15阳化性者对化疗反应较好。急非淋细胞对淋系抗原CD19，CD20，CD21及CALLA是不表达的，仅有少于5%的急非淋表达TdT阳性，在大多数急非淋中Ia/HLA-DR是表达的。

　　(3)细胞遗传学分类：急非淋的染色体改变M1有单体5，t(6;9)、t(9;22)、M2有单体7.单体5，t(8;21)、t(9;11)、del(11)、INV(16)，t(6;9)，M3示t(15;17)、M4有单体7，t(8;21)、t(9;11)、del(11)，t(6;9)，M4EO见INV(16)，M5有单体7，t(9;11)，del(11)，INVt(16)。

　　(4)分子生物学：

　　根据病史，临床表现，血象检查和骨髓检查即可诊断。

　　1.危险因素

　　(1)电离辐射日本广岛长崎受原子弹袭击后，幸存者中白血病发病率未受照射的人群高30倍和17倍，照射剂量(100～900cGy)与白血病发病率密切相关。放射工作者的白血病发病率是对照组的3.5倍。多为急淋、急粒或慢粒白血病。母亲在怀孕期有X线照射史者，孕前父亲X线照射次数增加者，儿童白血病的危险性增加。

　　(2)化学因素苯致白血病作用已经肯定：如早年制鞋工人(接触含苯胶水)的发病率高于正常人群的3～20倍。抗肿瘤药中烷化剂(如氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、白消安等)可引起继发性白血病，特别在淋巴瘤或免疫系统缺陷的肿瘤中多见。乙双吗啉致白血病作用近年报道甚多，该药是亚乙胺的衍生物，具有极强的致染色体畸变的作用。氯霉素、保泰松亦可能有致白血病作用。化学物质所致的白血病，多为急非淋白血病。

　　(3)致癌病毒由病毒引起的人类白血病仅见于成人T细胞白血病(ATL)：它是由人类T淋巴细胞病毒-I(human T lymphocytotrophic virus-I，HTLV-I)所引起。该病毒是C型RNA反转录病毒，可通过性传播、血液制品横向传播，也可由母亲纵向传给子代。1984～1990年我国发现ATL患者11例，多在沿海地区。

　　(4)遗传因素同卵孪生子女中，1人患了急性白血病，另1人患白血病的机会比正常人高25%，而且所患的白血病为同一类型。先天性疾病与白血病的关系也比较密切。如先天性愚型(Down综合征)常易发生白血病，其急性白血病的发病率比正常人高20倍。

　　(5)血液病某些血液病最终可能发展为急性白血病，如慢粒白血病、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合征：阵发性睡眠性血红蛋白尿、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等。

　　(6)其他：其他可导致白血病的因素有汽油、有机溶剂、杀虫剂、染发剂、砷剂、涂料等。

　　2.三级预防

　　一级预防：①多食新鲜水果蔬菜，合理膳食，适当体育锻炼，增强机体抵抗力。②对放射性药物、化学制剂(尤其是烷化剂)的应用要严格掌握其适应证及药物剂量，避免滥用，同时或随后给予相应的保护药物，降低药物性急性白血病的发生。③对长期在放射性环境中工作的人们采取必要的保护措施，如穿防射线的隔离服，定期疗养，补充多种维生素等。对有放射性的仪器或物品妥善保管及隔离，避免对周围人的辐射。④孕妇在受孕过程中应避免电离辐射及不必要的药物摄入。⑤提倡环境保护，减少自然资源(如水、大气、土壤等)的污染。

　　二级预防：对高危人群进行筛查，老年人应定期体检，以期发现无症状的白血病患者。对可疑病例给予必要的进一步检查，做到早期发现、早期诊断、早期治疗。目前最常用的检查有血常规、白细胞分类、血小板形态及骨髓穿刺、B超等。

　　三级预防：对已确诊为急性白血病的患者根据机体状况、病情进展、各重要脏器功能给予系统的正规治疗，控制病情，提高病人生活质量并延长生存期。

　　1.外周血象 发病时外周血象白细胞计数可高低不一，但总的白细胞增高较ALL者为少，特别是M3亚型急性早幼粒细胞白血病者，发病时外周血白细胞计数有半数左右病例<3×109/L，少数病例外周血可呈现明显的高白细胞计数(>100×109/L)，易见于M4及M5亚型。外周血可出现白血病细胞，该类细胞胞质中若可见棒状小体(Auer rod)则为粒系或单核系细胞。外周血白细胞计数低，亦不出现白血病细胞的非白血病性白血病的类型，实际上很少见。诊断时患者常有中等度贫血，网织红细胞降低，外周血可出现有核红细胞，一般为晚幼红细胞。血小板减少常是明显的，当并发DIC时则血小板更见减少。

　　2.骨髓象 多数病例显示有核细胞增生明显活跃，并出现大量白血病细胞，少部分病例骨髓有核细胞增生降低，该类病例的外周血亦同时示白细胞计数减少。骨髓内白血病细胞的比例在骨髓增生降低的病例中有时较低，可少于40%，称为低原始细胞百分比的急性白血病。红系前体细胞可有巨幼样变，特别可见于红白血病病例或急非淋白血病骨髓造血异常综合征演变而来者。红系细胞的增生在ANLL中(除外M6型)多数是受抑制的，巨核细胞系亦受抑制。

　　3.细胞化学。

　　4.血液生化

　　(1)高尿酸血症：可见于半数ANLL病例或出现于白血病细胞破坏溶解之时。

　　(2)溶菌酶增高：可见于单核细胞白血病M4及M5，溶菌酶过高可能导致肾小管损害，临床需警惕。

　　(3)有关弥散性血管内凝血的检查：ANLL者出现DIC较ALL者为多，尤其是M3亚型者，实验室检查常示血小板减少，但由于ANLL诊断时，多数病例已呈明显血小板减少，因而这一参数在白血病病例并发DIC时的参考价值就不大。DIC时纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，纤维蛋白裂解产物增加，血浆鱼精蛋白副凝固试验阳性，并有第5因子减少。 (4)细胞集落形成：白血病细胞的集落形成可分为5种，即：①未生长型;②小集簇型;③大集簇型;④集簇与集落之比异常增高型;⑤集簇、集落比例正常型。其中①、③、④型者对化疗的反应较差。但亦有报道仅③型者预后较差。

　　X线检查：胸片示前纵隔肿块者占5%～10%病例，胸腺肿大常伴有胸腔积液。这类病例常见于T细胞急淋者。

　　1.实体肿瘤的骨髓转移相鉴别，如神经母细胞瘤的骨髓转移，该类细胞常成堆出现呈玫瑰花结状，必要时电镜检查作区别。

　　2.由于急淋临床的非特异性症状表现如发热、关节症状，有轻度贫血要与幼年型类风湿性关节炎或红斑狼疮相鉴别，切忌在诊断未明时滥用肾上腺皮质激素，不然将导致症状缓解，延误诊断。

　　3.某些感染性疾病如传染性单核细胞增多症、弓形体病、巨细胞病毒感染均可有发热、淋巴结肿大及肝脾肿大，并外周血可见异形淋巴细胞，鉴别主要靠细胞形态学检查。

　　4.此外急淋中的非白血病性白血病型亦要与再障急做鉴别，但骨髓检查有助于此2类疾病的鉴别，生化方面再障病例的血尿酸及乳酸脱氢酶均是降低的，而在白血病时可以升高。