贫血的鉴别诊断

贫血是指一定容积的循环血液中红细胞数、血红蛋白和红细胞压积值低于正常以下，细胞向组织输送氧的能力降低的异常状态。贫血不是特定的疾病，而是各种原因引起的不同疾病的一种状态[1]。根据骨髓的反应性，可分为再生性贫血和非再生性贫血。通过病史、临床症状和实验室检查（血涂片、血常规等），进行诊断和鉴别诊断，查找引起贫血的原始病因。

1 病史和临床症状

了解完整的病史对贫血的诊断特别重要。症状显现的时间长短表示病理状态的急慢性程度。发生急性贫血时，动物主人会发现动物忽然变得虚弱、呼吸急促、呼吸困难或黏膜苍白。这通常是由于失血或红细胞加速损害造成的。慢性贫血的患病动物嗜睡、精神沉郁、厌食，即使严峻贫血，仍旧比较警惕且可自主活动，通常症状不典型，因此，不易被动物主人察觉。临床检查可发现黏膜苍白、虚弱、呼吸困难等，动物主人往往误以为这些症状是忽然发生的。慢性贫血的特征是症状显现较慢，疾病初期不易被动物主人和兽医师察觉，此因红细胞的逐渐减少所致。

此外，应格外注重之前食入的食物（洋葱）、使用的药物（扑热息痛、弱毒苗）和可能接触到的毒素（铅中毒、锌中毒、蛇毒）。

2 实验室检查

2.1 再生性贫血

贫血时骨髓红细胞生成增加，最终使红细胞数量达到正常值。常规染色血涂片上外周循环血液中的多染性红细胞增多。普通认为，网织红细胞计数在80 000~200 000/ul之间时，意味着失血性贫血或溶血性贫血[2]。网织红细胞计数超过200 000/ul时，怀疑是溶血性贫血[2]。结合血涂片检查，可初步确定病因。

2.1.1 失血/出血

失血/出血时血细胞和血浆同时丢失，会引起血浆蛋白、血清蛋白、白蛋白和球蛋白的下降。常见于各种外伤、胃肠道寄生虫病等。例如，钩虫、球虫、跳蚤等可以导致幼年犬猫贫血，甚至死亡。急性出血最初数小时内仅有血容量的急剧减少，红细胞压积和血红蛋白量基本没有变化；失血1小时后，血小板急剧增加；出血24~48小时后，外周血液中出现多染性红细胞，网织红细胞数量增多。假如失血严峻或慢性失血，就会发生铁缺乏和/或铁耗竭，从而导致非再生性贫血。缺铁性非再生性贫血通常引起小红细胞症和低色素血症。

2.1.2 溶血性贫血

免疫介导性、寄生虫性、代谢性和机械损坏性等原因，引起红细胞损害速度加快而导致循环红细胞寿命缩短时，就会发生溶血性贫血。许多溶血性疾病同时存在血管内溶血和血管外溶血。严重的血管内溶血病例可见血红蛋白血症和/或血红蛋白尿[2]。因血红蛋白的释放，可引发黄疸。

发生免疫介导性溶血性贫血时，血涂片可见大量的球形红细胞，直径小，缺乏中心灰白区[4]。注重与锌中毒和红细胞内寄生虫引起的贫血鉴别诊断。

若犬猫误食洋葱或对乙酰氨基酚等氧化物，可形成氧化血红蛋白的沉淀，即海因茨小体，常附着于红细胞膜，呈鼻状突起[5]。同时，可能会发生红细胞膜氧化融合，将血红蛋白推至细胞一侧，形成偏心红细胞。

原发性寄生虫性溶血性贫血，常呈典型的再生性溶血性贫血。血涂片检查：猫血巴尔通体在红细胞表面呈嗜碱性的棒状物或环状物，犬的比猫的更大更易辨认；犬巴贝西虫和吉氏巴贝西虫寄生于红细胞内，前者呈对梨形，后者呈圆形或椭圆形，有时可见偏心的核结构。

磷酸果糖激酶缺乏症和丙酮酸激酶缺乏症为常染色体遗传性疾病[67]。前者多见于英国激飞猎犬、美国可卡犬，后者多发于比格犬和贝生吉犬。磷酸果糖激酶缺乏症时，红细胞不发生格外的形态学变化，需要检测红细胞内磷酸果糖激酶的含量，才可确诊，该病较罕见。丙酮酸激酶缺乏症早期血涂片呈现明显的再生性，以明显的多染性红细胞症、红细胞大小不等症、大红细胞症和有核红细胞为特征。随着患病动物的年龄增长，贫血逐渐发展，该病晚期，骨髓耗竭纤维化，发展为非再生性贫血。同样，可通过测定红细胞丙酮酸激酶来确诊。
肾小球性肾炎或弥散性血管内凝血时，正常红细胞被迫通过异常弯曲的毛细血管床，会发生微血管性溶血；犬患有心丝虫病时，不仅发生免疫介导性溶血，也会因大血管内血流湍急，引发正常红细胞创伤性破裂。血涂片可见小而不规则的红细胞碎片，即裂红细胞。

2.2 非再生性贫血

非再生性贫血是由于红细胞无效性生成或者红细胞生成减少而引起的。

2.2.1 营养缺乏性贫血

主要原因在于血红蛋白合成异常。红细胞生成除要求骨髓造血功能正常之外，还要有足够的造血原料。生成红细胞的主要原料为蛋白质和铁，也要有适量的维生素B12、叶酸等辅助物质，促进红细胞发育成熟。

铁缺乏时[8]，血涂片出现中心灰白区域较大的小红细胞，为小红细胞性低色素性贫血；同时，由于红细胞脆性增加，镜检会有显著的异型红细胞症和红细胞碎片。此因细胞不能获得足够的血红蛋白，红细胞前体连续分裂，变得原来越小所致。红细胞象中平均红细胞体积、平均血红蛋白浓度降低。铅中毒时会干扰血红蛋白的合成，并损坏骨髓基质，导致有核红细胞释放到血液循环中。外周血液出现正细胞正色素性伴有大量有核红细胞的非再生性贫血。

此外，叶酸缺乏时[2]，细胞核和细胞质成熟不同步，核前体不能发育成熟，但正常分裂，细胞质的发育成熟不受影响，形成巨幼红细胞。血涂片表现为正细胞正色素性到大细胞正色素性贫血，红细胞象平均红细胞体积中等程度增加。

2.2.2 再生不良性贫血

慢性感染性疾病时，例如，细菌、真菌、病毒的慢性感染，血检表现炎性白细胞象的同时伴有贫血，红细胞压积处于20~35%[9]。骨髓涂片特征为：红细胞系再生不良、粒细胞过渡增生、骨髓巨噬细胞内的铁增加。

慢性肝病、慢性肾病、慢性间质性肾炎或肾上腺皮质功能减退时，促红细胞生成素生成减少；甲状旁腺功能减退时，外周组织的氧需求量以及氧利用量降低。上述情况均可导致挑选性红细胞系再生不良。骨髓血涂片检查：粒细胞和血小板生成正常，红细胞前体少见。

2.2.3 再生障碍性贫血

传染病（猫白血病、埃利希体病等）、有毒化学物质、骨髓肿瘤等原因可导致骨髓干细胞免疫破坏，导致泛发性骨髓细胞毒性[10]。骨髓血涂片检查：骨髓内细胞显著减少，且含有脂肪组织和一些结缔组织，严重则发生骨髓纤维化。血细胞象呈现严重的贫血症、严重的白细胞减少症和严重的血小板减少症。

3 治疗

再生性贫血的犬猫，结合病史、临床症状和实验室检查确定病因，首先去除病因，同时给重度贫血的动物（犬红细胞压积低于20%，猫红细胞压积低于15%）尽快输血。输血时，除进行配血试验外，还应镜检供血犬的血液样本，排除血源性感染寄生虫。针对寄生虫引起的贫血，除发病时使用驱虫剂或杀虫药物外，还应常规驱虫。药物治疗免疫介导性溶血性贫血无效时，可考虑实施脾切除手术。

对营养缺乏性贫血的动物，应适合补充铁制剂、维生素B12、叶酸等合成血红蛋白的前体物质和诱导红细胞成熟的物质。发生感染时，挑选相宜的抗生素治疗。一旦引发再生障碍性贫血时，应立刻设法去除病因：对促红细胞生成素减少的病例，可服用具有同化作用的非特异性红细胞生成刺激剂，例如，丙酸睾丸酮；对出血和溶血症状的犬，可使用肾上腺糖皮质激素控制，因为该激素具有造血和止血作用；贫血极严重的病例，采纳促红细胞生成素治疗时应慎重。