弥漫大B细胞淋巴瘤的鉴别诊断

   在常规外检工作中，弥漫性大B细胞性淋巴瘤需要与以下几种疾病进行鉴别诊断：

1. 转移癌或恶性黑色素瘤

鉴别大细胞性淋巴瘤与转移癌或恶性黑色素瘤形态上有一定困难，免疫标记是解决这一问题的最好方法，但适当选择抗体进行标记是非常重要的。如ALCL型的DLBCL， 30%的病例可以不表达LCA，60%病例表达EMA。假如没有足够的对比，抗体标记也可以误导诊断。

2. 传染性单核细胞增多症

传染性单核细胞增多症免疫母细胞增生非常活跃，使其与大细胞淋巴瘤的鉴别困难。类似的旺盛的淋巴组织反应性增生也可见于其他的病毒感染和过敏反应。对疑为大细胞淋巴瘤的病例以下线索可帮助诊断传染性单核细胞增多症：

(1)患者的年龄：儿童或青少年诊断大细胞淋巴瘤应当非常慎重，更应倾向于传单；

(2)淋巴结结构不完全消失，伴部分明显的窦和反应性滤泡(可出现坏死)，倾向于传单；

(3)免疫母细胞缺少一定的异型性(如明显的核不规则性)时应考虑传单。

3. 坏死性淋巴结炎

坏死性淋巴结炎是一种自限性淋巴结炎，通常发生于青年患者，颈部常见，活化的淋巴细胞增生活跃，可出现明显核不规则折叠，易将其误诊为大细胞淋巴瘤。如果坏死灶四周出现活化的淋巴细胞，缺乏淋巴结周围组织受累，大量的核碎片以及大量巨噬细胞，新月形核，支持坏死性淋巴结炎的诊断而非大细胞淋巴瘤。

4. Burkitt淋巴瘤和髓外白血病

典型的Burkitt淋巴瘤与DLBCL是轻易鉴别的，但在东方人的DLCL中可有Burkitt淋巴瘤样的分化，瘤细胞中等大小或偏小、一致，吞噬性组织细胞多见，容易误诊为Burkitt淋巴瘤。但仔细检查还是有一些体积稍大的细胞，有生发中央母细胞分化，有更显著的吞噬性组织细胞增生形成的星天现象，EBV的高表达也是一个重要的辅助指标。同时可以借助如下特征诊断非Burkitt淋巴瘤。

(1)核分裂像和核碎小体多见；

(2)细胞浆和细胞核呈方形或铸外形；

(3)细胞增殖指数(Ki-67)≥80%；

(4)CD10阳性；

(5)Leu-8呈阴性。

急性粒细胞白血病有些病例首诊为实体瘤，如发生在眼眶、肠壁、子宫，称为粒细胞肉瘤。组织学细胞体积大、胞浆少、核大、类圆形，极易诊为淋巴瘤，但免疫标记不支持。除LCA阳性以外，无T/B细胞标记物表达。要注重鉴别髓外白血病，进一步标记溶菌酶(Lys)、髓过氧化物酶(MPO)、α1抗胰蛋白酶等均可表达。当然在形态学上留意细胞的胞浆内有嗜酸性、嗜中性颗粒的产生，核的肾形或豆形形态要高度怀疑颗粒细胞肉瘤。因为在眼眶、神经组织，DLBCL很少见。

5. 间变性大细胞淋巴瘤

形态上难以区分，必需借助于免疫组化染色。严格意义上的间变性大细胞淋巴瘤是T细胞或裸细胞性淋巴瘤，所以应该表达T细胞的表面标记物或非T非B表达。如果表达B细胞标记物，可能是DLBCL的变异型。

6. 霍奇金淋巴瘤(HD)

DLBCL中的富于T细胞的B细胞淋巴瘤型在形态上酷似结节性淋巴细胞为主型的HD，但是大细胞通常没有H或R-S细胞中的大核仁，核极度不规则。大细胞对LCA和B细胞标记起反应支持B细胞淋巴瘤的诊断，尤其当出现单克隆性Ig时，可证明这一诊断。对于CD20染色结果判断时需慎重，因为R-S细胞在具有异质性的HD类型中也可呈阳性。

结节硬化型霍奇金淋巴瘤(NSHD)是西方HD最常见的一个亚型。此型在鉴别诊断时有难度。它的特征是结节性生长方式及结节内胶原带形成并出现陷窝细胞。有著明的嗜酸细胞浸润，甚至形成嗜酸细胞脓肿。NSHD合体细胞亚型的特征是在结节内陷窝细胞和单核R-S细胞粘合成片，反应性淋巴细胞较少，貌似DLBCL，但多量多核的R-S细胞和陷窝细胞出现要警惕HD。海内混和细胞型(MC)的HD占主要，大量组织细胞增生不要误辨为瘤细胞。同时免疫组化有助于鉴别，HD肿瘤细胞通常LCA(-)、CD15(+)、40～60%的病例检测EB病毒阳性；DLBCL通常LCA(+)、CD15(-)，联合应用B系和T系免疫标记有诊断价值。