败血症治疗

   败血症是一种复杂的、可累及各组织、脏器的全身性感染。治疗上除应积极抗感染、治疗原发病和调节免疫状况外，尚须治疗由败血症所致的感染性休克、DIC、心肾功能不全等并发症。

（一）一般和对症治疗 卧床休息，加强营养，补充适量维生素。加强护理，尤其是口腔的护理，以免发生真菌性口腔炎。维持水、电解质及酸碱平衡。必要时给予输血、血浆、白蛋白和丙种球蛋白。高热时可给予物理降温，烦躁者给予镇定剂等。中毒症状严峻、出现感染性休克及DIC者，在有效的抗菌药物治疗同时可给予短期（3～5天）肾上腺皮质激素治疗。

（二）病原治疗

1．抗菌药物应用原则和方法 及时选用适当的抗菌药物是治疗的要害。应注重早期、足量并以杀菌剂为主；一般两种抗菌药物联合应用，多自静脉给药；首次剂量宜偏大，留意药物的半衰期，分次给药；疗程不宜过短，一般三周以上，或热退后7～10天方可酌情停药；有迁徙病灶时，疗程应延长；观察治疗效果除可根据临床反应外，也可进行杀菌试验，凡血清杀菌效价（血清具杀菌效果的最高稀释倍数）＞1：8提示用药恰当，＜1：4则应调整用药。

2．抗菌药物的选择

（1）初步考虑为败血症，病原菌不能确定时，可先选用兼顾革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌的抗菌谱较广的药物，或针对常见的金葡萄和大肠杆菌感染采用氨基甙类抗生素和青霉素族抗生素联合治疗。

（2）诊断已基本明确，病原菌无法在短期内查明，而病情又较危重需迅速加以控制者，可根据患者年龄、原发性质、机体免疫状况、细菌可能入侵的途径及流行病学资料初步估计病原菌种类，选用适当的抗菌药物。如有皮肤感染或疖肿挤压史，或出现脓疱疹时，推测病原菌可能为金葡萄，可选用苯唑青霉素或头孢菌素类加庆大霉素或丁胺卡那等；有皮肤创面出现中央坏疽性皮疹而疑为绿脓杆菌败血症时，可选用氨基甙类或氧哌嗪青霉素加头孢菌素等抗菌药物；中性粒细胞减少者宜选用氨基甙类，与羧苄青霉素或头孢菌素类联用。

（3）细菌培养已阳性，病原菌明确时，可按药敏试验选用适当的抗菌药物或根据表2选择用药。

表2 常见败血症的抗菌药物选择

病原菌抗菌药物与成人每日用量可联（选）用药物金葡萄青霉素G敏感株青霉素G 500～1000万u

第一代头孢菌素

庆大霉素、丁胺卡那霉素青霉素G耐药株苯唑青霉素6～12g
邻氯青霉素6～12g

同上，第一代头孢菌素、红霉素、万古霉素、林可霉素甲氧青霉素耐药株万古霉素1.5～2.0g
丙氟哌酸1.2g

头孢噻吩4～8g

褐霉素、利福平
庆大霉素、SMZco

肺炎球菌或溶血性链球菌青霉素G 300～600万u
红霉素1.5～1.8g

头孢菌素类

氨基糖甙类
氯霉素

肠球菌青霉素G 600～1000万u
氨苄青霉素4～12g

头孢菌素（如头孢硫咪）

万古霉素1.5～2.0g

庆林霉素、链霉素
同上

同上

大肠杆菌或肺炎杆菌丁胺卡那1.2g或庆大霉素24万u
氧哌嗪青霉素4～8g

各代头孢菌素

头孢唑啉、氨苄青霉素
丁胺卡那

绿脓杆菌氨基甙类
氧哌嗪青霉素4～8g

羧苄青霉素15～30g

多粘菌素B 150～200万u

头孢菌素类厌氧菌脆弱类杆菌甲硝唑1.2～1.8g氯霉素、氯林可霉素其它厌氧菌青霉素G 600～800万u甲硝唑真菌两性霉素B（首剂0.1mg/kg，逐渐增至0.5～1.0mg/kg）
酮康唑200～400mg

咪康唑50～1800mg

5—氟胞嘧啶
同上

同上

（三）局部病灶的处理 化脓性病灶不论原发性或迁徙性，均应在使用适当、足量抗生素的基础上及时行穿刺或切开引流。化脓性胸膜炎、关节脓肿等可在穿刺引流后局部注入抗菌药物。胆道及泌尿道感染有梗阻时应考虑手术治疗。

*用药原则：
⑴早用药：对于临床上怀疑败血症的新生儿，不必等待血培养结果即应使用抗生素。
⑵静脉、联合给药：病原菌未明确前可结合当地菌种流行病学特点和耐药菌株情况选择两种抗生素联合使用；病原菌明确后可根据药敏试验选择用药；药敏不敏感但临床有效者可暂不换药。
⑶疗程足：血培养阴性，经抗生素治疗后病情好转时应继承治疗5～7天；血培养阳性，疗程至少需10～14天；有并发症者应治疗3周以上。
⑷注重药物毒副作用：1周以内的新生儿，尤其是早产儿肝肾功能不成熟，给药次数宜减少，每12～24小时给药1次，1周后每8～12小时给药1次。氨基糖甙类抗生素因可能产生耳毒性目前已不主张在新生儿期使用。

处理严峻并发症
⑴休克时输新鲜血浆或全血，每次10ml／kg；多巴胺或多巴酚丁胺。
⑵清除感染灶。
⑶纠正酸中毒和低氧血症。
⑷减轻脑水肿。
支持疗法
留意保温，供应足够热卡和液体，维持血糖和血电解质在正常水平。
免疫疗法
⑴静注免疫球蛋白，每日300～500mg／kg，3～5日。
⑵重症患儿可行交换输血，换血量100～150m1／kg。
⑶中性粒细胞明显减少者可输粒细胞1X109／kg粒细胞。
⑷血小板减低者输血小板1～2U／5kg。