高泌乳素血症与闭经

文章编号:1005-2216(2008)12-0893-03
高泌乳素血症与闭经
杨冬梓
要害词:泌乳素;高泌乳素血症;闭经
keywords:prolactin;hyperprolactinemia;amenorrhea
中图分类号:R71 文献标志码:C
作者单位:中山大学附属第二医院妇产科广东广州510120
电子信箱:yangdz@mai.lsysu.edu.cn
泌乳素(PRL)是垂体前叶分泌的一种多肽蛋白激素。
各种原因引起外周血清PRL水平持续高于正常值的状态
称为高泌乳素血症。高泌乳素血症是一种下丘脑-垂体-卵
巢轴功能失调的疾病主要表现为月经紊乱(如月经稀发、
月经量少、闭经)不育溢乳多毛等也常称为“闭经泌乳
综合征”[1]。2006年海内各相关领域专家(妇科内分泌学、
内科内分泌学、神经外科学、影像学)多次讨论综合各方意
见同时参考国内外最新文献资料达成初步的高泌乳素血
症诊疗共识。该共识确定的高泌乳素血症定义为:“在正
常育龄妇女通常认为至少须经2次正确测定的血清值均
大于25~30μg/L(依各实验室正常值不同而异)时称为高
泌乳素血症(hyperprolactinemia)”。高泌乳素血症是闭经
的常见原因之一15%~25%的继发性闭经及部分原发性
闭经的患者中有高泌乳素血症。因此在对闭经原因的筛
查时高泌乳素血症的判定是诊断程序中的一个重要环节。
首先我们需要了解引起高泌乳素血症的病因及其影响从
而理解对高泌乳素血症引起的闭经的诊治。
1 高泌乳素血症的病因
高泌乳素血症的原因可分为生理性、药物性和病理性
因素三大类[1-4]。
1·1 生理因素 包括睡眠、产后、哺乳、应激、性交、妊娠。
1·2 药物因素 (1)干扰多巴胺合成药物或多巴胺受体
阻滞剂如氯丙咪嗪、奋乃静、甲氧氯普胺(胃复安)等可
直接与多巴胺受体结合消耗多巴胺受体阻断多巴胺的作
用促使PRL分泌及释放。(2)儿茶酚胺耗竭剂如利血
平、甲基多巴等药物促使去甲肾上腺素的合成及释放耗竭
多巴胺造成PRL的升高。(3)雌激素及避孕药。口服避
孕药的长期服用可影晌下丘脑垂体泌乳素细胞的增殖与
分泌而引起高泌乳素血症。(4)鸦片类药物。可抑制多
巴胺的转换而促进PRL的释放。(5)抗胃酸药。组胺H2
受体拮抗剂———甲氰咪胍可促进泌乳素分泌。
1·3 病理因素 (1)下丘脑疾患。如肿瘤压迫、炎症破
坏、外伤等切断了PRL抑制因子(主要是多巴胺)对PRL
分泌的抑制作用而促使PRL大量分泌。

(2)垂体疾患。如垂体肿瘤和空蝶鞍症。垂体腺瘤占颅内肿瘤的10%左
右高泌乳素血症中约有20%~30%有垂体瘤。空泡蝶鞍
是指蛛网膜下腔及脑脊液疝入到鞍内致蝶鞍扩大垂体受
压而产生的一系列临床表现。(3)原发性甲状腺功能减
低。在原发性甲状腺功能低下时下丘脑促甲状腺素释放
激素(TRH)大量分泌垂体促甲状腺激素(TSH)的分泌也
增加TRH作用于垂体泌乳素细胞刺激垂体PRL的分泌。
TRH也可通过抑制多巴胺的分泌而促使PRL水平升高。
同时由于甲状腺素缺乏垂体中促黄体激素(LH)、促卵泡
激素(FSH)的分泌量降低出现泌乳、月经紊乱、闭经、不孕
等。(4)肝肾功能不全。高氮质血症干扰多巴胺受体的功
能使PRL分泌不能得到抑制。20%~30%患者出现高泌
乳素血症。(5)胸壁疾病或乳腺慢性刺激。通过神经反射
而促进PRL的分泌。(6)多囊卵巢综合征。6%~20%出
现血PRL水平增高这可能由于:①继发于雌激素的刺激
提高了泌乳素分泌细胞的敏感性而过度分泌所致。②胰岛
素抵挡和高胰岛素血症直接促进垂体细胞分泌PRL[4]。
2

高泌乳素血症引起闭经的机制及影响
高泌乳素血症引起闭经的机制主要是通过两个已确定
的途径—中枢和靶器官即卵巢对垂体-卵巢轴产生不利影
响。
2·1 高泌乳素血症的中枢作用 在高泌乳素血症时过高
的PRL通过短路反馈影晌下丘脑多巴胺神经元的分泌率
激活α内啡肽神经元活性从而抑制促性腺激素释放激素
(GnRH)的合成与释放使促性腺激素水平降低脉冲分泌
将减弱雌激素正反馈作用消失引起无排卵。
2·2 高泌乳素血症对卵巢的作用 高水平的PRL作用于
卵巢局部PRL受体减弱或阻断卵巢对促性腺激素的反
应抑制卵泡的发育与成熟不能形成排卵前的雌激素高峰
及LH峰并抑制FSH诱导的雌激素的生成、LH诱导的孕
酮生成。
2·3 引起不孕或流产 由于高泌乳素血症的中枢作用引
起无排卵或黄体期缩短、黄体功能不足造成不孕或流
产[13]。妊娠期PRL有生理性升高加上病理性高泌乳素
血症可引起黄体功能不全间接引起妊娠早期流产。
2·4 高泌乳素血症引起骨质丢失 主要发生椎骨和股骨
的骨质疏松对桡骨远端的皮质骨影响较少[2]。
2·5 高泌乳素血症与垂体泌乳素腺瘤 垂体泌乳素腺瘤
是最常见的垂体瘤。垂体微腺瘤的尸解检出率为9%~
27%其中泌乳素腺瘤占约50%[1-4]。对闭经而PRL>
100μg/L者需警惕潜隐性垂体微腺瘤的可能。
3 高泌乳素血症的诊断流程
由于高泌乳素血症是闭经的常见病因在对闭经患者
的诊断流程中有无溢乳、PRL的测定是综合检查的第一
步[4]。而一旦确认为高泌乳素血症其病因的筛查需要针
对性地从高泌乳素血症的生理性、病理性和药理性原因(详细见前)

这三方面了解患者可能相关的病史。应询问
患者的月经史、分娩史、手术史和既往病史有无服用相关
药物史采血时有无应激状态(如运动、性交、精神情绪波
动或盆腔检查)等。实验室检查包括妊娠试验、甲状腺功
能检查、肾功能检查等根据病史选择。经上述检查证明
为轻度高PRL而没找到明确病因或血PRL>100μg/L均应
行头颅和(或)蝶鞍的影像学检查(MRI或CT)以排除或
确定是否存在压迫垂体柄或分泌PRL的颅内肿瘤及空蝶
鞍综合征等无明确病因者为特发性高泌乳素血症[1-24-5]。
多囊卵巢综合征患者的PRL轻度升高需注重同时有无高
雄激素血症及卵巢多囊性改变。
4 治疗
高泌乳素血症的治疗目标是抑制PRL分泌、恢复正常
月经及排卵功能、减少乳汁分泌及改善其他症状如头痛和
视功能障碍等。对于治疗方法的选择医生应该根据患者
自身情况如年龄、生育状况和要求在充分告知患者各种
治疗方法的优势和劣势的情况下充分尊重患者的意见帮
助患者作出适当的选择[14]。
4·1 不需治疗情况 高泌乳素血症伴有正常月经及卵巢
功能为大大分子PRL引起应继承观察不需治疗。
4·2 多巴胺促效剂 多巴胺促效剂治疗高泌乳素血症已
有近30年历史常用的药物是溴隐亭。为了减少药物副反
应溴隐亭治疗从小剂量开始渐次增加即从睡前1·25mg
开始递增到需要的治疗剂量。假如反应不大可在几天内
增加到治疗量。常用剂量为2·5~10mg/d分2~3次服
用大多数病例5~7·5mg/d已显效。剂量的调整依据是
血PRL水平。达到疗效后可分次减量到维持量通常
1·25~2·5mg/d。溴隐亭治疗可以使70%~90%的患者获
得较好疗效表现为血PRL降至正常、泌乳消失或减少、垂
体腺瘤缩小、恢复规则月经和可以生育。一般在确定妊娠
后即停药但是妊娠早期停药有流产的危险。溴隐亭治疗
与经蝶骨手术相比具有并发症少、PRL下降较满足及垂体

功能恢复较好3个方面的长处。因此一致主张对于垂体
泌乳素微腺瘤或泌乳素大腺瘤而无视野缺损者应首选溴
隐亭治疗。剂量因血PRL升高的程度而异。常见的副反
应有:暂时性的恶心、呕吐、稍微头痛、外周血管痉挛及体位
性低血压一般于用药几天后自行消失。泌乳素微腺瘤患
者妊娠后可以停用溴隐亭并每2个月复查如发生头痛、视
力损害等应重新开始溴隐亭治疗。PRL血清水平不应作为
妊娠期监测泌乳素腺瘤生长的指标因为妊娠期PRL有生
理性的升高[6]。
4·3 卡麦角林 卡麦角林是多巴胺受体激动剂泌乳素抑
制剂抗帕金森综合征药物还是高度选择性的多巴胺D2
受体激动剂为溴隐亭的换代药物抑制PRL的作用更强
大而副反应相对更少作用时间更长。对于有溴隐亭反抗
(15mg/d溴隐亭效果不满意)或不耐受溴隐亭治疗的泌乳
素腺瘤患者改用这些新型多巴胺激动剂仍有50%以上患者有效。

对于高泌乳素血症患者使用剂量每周0·25~
3·00mg。起始剂量0·5mg2次/周每4周调整剂量1次
增加幅度为每次0·25~1·00mg。不良反应为胃肠道反
应:腹痛、恶心、腹泻等;中枢神经系统:头痛、焦急、失眠等;
心血管系统:低血压、心悸等[124-7]。
多巴胺激动剂治疗高泌乳素血症、垂体泌乳素腺瘤不
论降低血PRL水平还是使肿瘤体积缩小都是可逆性的
需长期用药维持治疗。在初始治疗血PRL水平正常、月经
恢复后原剂量可维持不变3~6个月。此后微腺瘤患者即
可开始减量大腺瘤患者此时复查MRI确认泌乳素肿瘤已
明显缩小(通常肿瘤越大缩小越明显)PRL正常后也可
开始减量。减量应缓慢分次(2个月左右1次)进行通常
每次1·25mg以保持血PRL水平正常的最小剂量为维持
量。每年随诊至少2次查血PRL以确认血PRL正常。在
维持治疗期间一旦再次出现月经紊乱或PRL不能被控
制应查找原因如药物的影响、妊娠等必要时复查MRI
决定是否需要调整用药剂量。对小剂量溴隐亭维持治疗
PRL水平保持正常、肿瘤基本消失的病例5年后可试行停
药若停药后血PRL水平又升高者仍需长期用药。
4·4 手术治疗 若泌乳素大腺瘤在多巴胺激动剂治疗后
血PRL正常而垂体大腺瘤不缩小应重新审阅诊断是否为
非泌乳素腺瘤或混合性垂体腺瘤是否需改用其他治疗如
手术治疗。对于有肿瘤压迫症状、药物效果不好以及不能
耐受或拒绝药物治疗的患者可以考虑外科手术治疗。有些
患者药物治疗失败的原因与肿瘤囊性变、出血或肿瘤缺乏
多巴胺受体有关。肿瘤的忽然出血可能导致垂体卒中这
是一种少见的神经外科急症需要外科手术治疗。不能耐
受或拒绝药物治疗的垂体腺瘤患者也应该接受外科手术治
疗。同样在一些伴有精神症状的垂体腺瘤患者若多巴胺
激动剂治疗加重其精神症状时也应该考虑手术。
2006年中华医学会妇产科分会的内分泌学组联合内
科内分泌专业、神经内科学专业、神经外科专业和影像学专
业共同组成的专家组已经就高泌乳素血症的诊治达成共
识这份共识将给我们规范对高泌乳素血症的诊治提供指
引敬请同行关注。
参考文献
[1] 曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社
2004:2442-2447·
[2] MahPMWebsterJ.Hyperprolactinemia:etiologydiagnosis
andmanagement[J].SeminReprodMed200220(4):365-
374·
[3] Shibli-RahhalASchlechteJ.Theeffectsofhyperprolactinemia
onboneandfat[J].Pituitary200813:558-570·
[4] SperiffLMarcAF.Clinicalgynecologicendocrinologyandin-
fertility[M].7thed.李继俊译.济南:山东科学技术出版社

2006:319-345·
[5] SerriOChickCLUrEeta.lDiagnosisandmanagementof
hyperprolactinemia[J].CMAJ2003169(6):575-581·[6] VerhelstJAbsRMaiterDeta.lCabergolineinthetreatment
ofhyperprolactinemia:astudyon455patients[J].JClinEndo-
crinolmetab199984(7):2518-2522·
[7] ColaoAAbsRBrcenaDGeta.lPregnancyoutcomesfollow-
ingcabergolinetreatment:extendedresultsfroma12-yearobser-
vationalstudy[J].ClinEndocrinol200868(1):66-71·