弥散性血管内凝血

     疾病概述：
弥散性血管内凝血是多种原因致弥漫性微血管内血栓形成，继之因凝血因子及血小板被大量消耗及纤维蛋白溶解亢进而发生的出血综合征。本征亦称消耗性凝血病或去纤维蛋白综合征。
病因：1．妊娠并发症。2．感染。3．大量组织损伤与手术。4．肿瘤及血液病。5．心、肺、肾、肝等内脏疾患。
临床症状：一、出血。二、血栓有关表现：（一）皮肤血栓栓塞。（二）肾血栓形成。（三）肺血栓形成。（四）胃肠道血栓形成。（五）脑血栓形成。三、休克。四、溶血。五、原发病症状。
检查：一、血小板计数。二、凝血时间。三、凝血酶原时间。四、白陶土部分凝血活酶时间测定（KPTT）是内在凝血途径的过筛试验。五、纤维蛋白原定量。六、凝血酶时间。七、优球蛋白溶解时间（ELT）。八、血浆副凝固时间。九、FDP免疫学测定。
治疗:一、去除病因。二、抗凝治疗。（一）肝素。（二）血小板聚集抑制剂。（三）阿司匹林。三、纤溶抑制剂。四、血液及凝血因子的补充。五、其他治疗：积极抗感染、抗休克、纠正酸中毒及电介质紊乱，加强局部止血等。

疾病分类：
 疾病描述

弥散性血管内凝血是由多种病因所引起、发生于许多疾病过程中的一种获得性出血综合征，其主要特征是在某些致病因素作用下，血液凝固机制被激活，凝血功能亢进，在毛细血管和（或）小动、静脉内有大量纤维蛋白沉积和血小板凝集，形成广泛的微血栓。由于凝血过程加速，消耗了大量的血浆凝血因子和血小板，同时即或了纤维蛋白溶解系统，引起继发性纤维蛋白溶解亢进从而导致了广泛性出血、循环障碍、刷栓塞和溶血等一系列临床表现。

 症状体征

由于基础疾病的不同和疾病的发展缓急不一因而临床上将DIC分为3型：①急性型：大多数DIC表示为本型，常见于严峻感染或大手术后，起病急、病情凶险，出血严重，持续数消失至数天，②亚急性型：病程持续数天或数周，常见于急性白血病、恶性肿瘤转移等，③慢性型：起病慢、病情轻、出血不严重，病程可长达数月，见于慢性疾病如巨大血管瘤、系统性红斑狼疮等，DIC的主要临床表现：
1、出血 最小常见、常为首发症状，在病程的不同阶段，有不同的出血表现：在高凝状态一般无出血，在消耗性低凝状态，出血明显并逐渐加重，在发生继发性纤溶时，出血更加严重。出血轻者仅见得一皮肤出血点或大便隐血试验阳性，重者则为自发性多部位出血。皮肤出血表现为出血点、瘀点或片状瘀斑，多见于躯干或四肢，鼻粘膜、牙龈、胃肠道出血亦较常见，穿刺部位或伤口渗血不止，且渗出血液往往不凝固，严重者泌尿道出血或颅内出血。出血量多者可至贫血或休克，甚至死亡。
2、休克 表现为一过性或持久性血压下降，幼影常表现为面色青灰或苍白、粘膜清紫、肢端冰冷和紫绀，精神萎靡和尿少等，休克使血流进一步缓慢，加重缺氧和酸中毒，从而加重DIC，故DIC与休克互为因果，诚呈现一恶性循环，甚至发生不可逆休克。
3、栓塞 组织和脏器的微血栓使血流阻滞，导致受累器官缺血、缺氧、代谢紊乱和功能障碍，甚至坏死。临床表现随受累器官及其受累程度的不同而异：肺受累时可出现突然困难、发绀、呼吸衰竭，也可因肺动脉高压而引起右心衰竭，肾脏受累时表现为尿少、血尿，甚至肾共蒙衰竭，胃肠道受累时出现恶心、呕吐、腹痛和胃肠道出血等，脑栓塞时可出现昏迷、惊厥等，其他如肝共蒙障碍，末端坏死等。
4、溶血 急性溶血表现为发热、黄疸、苍白、乏力、腰背酸痛、血红蛋白尿等。如溶血严重、超过骨髓代偿能力时即出现贫血、称为微血管病性溶血性贫血。
疾病病因

引起DIC的常见原因主要有感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤等，约占DIC的80％以上。其他多种疾病亦可引起DIC。
1、感染性疾病 占DIC发病数的31％—43％。
（1）细菌感染：革兰阴性军感染如脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等感染等，革兰阳性菌感染如金黄色葡萄球菌感染等。
（2）病毒感染：流行性出血热之重症肝炎等。
（3）立克次体感染：如斑疹伤寒、恙虫病等。
（4）原虫感染：如脑型疟疾
（5）螺旋体感染：如钩端螺旋体病。
（6）真菌感染：如组织胞浆菌病。
2、恶性肿瘤 占DIC患者的24％—34％，常见者如急性白血病、恶性淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、肺癌等。
3、病理产科 占DIC的4％—12％，常见病因有羊水栓塞、感染性流产及死胎滞留等。
4、手术及创伤 占DIC的1％—5％，富含组织因子的器官如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等可因手术及创伤释放组织因子，诱发DIC。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤也易致DIC。
5、医源性疾病 占DIC的4％—8％，主要有下列因素：1药物，如多种解热镇痛药、某些生物制剂、纤溶抑制剂、皮质激素极少数抗生素等，2受素及其他医疗操作3肿瘤治疗4不正常艺校过程溶溶血性输血反应等。
6、全身各系统疾病 几乎涉及各系统疾病，如恶性高血压、肺心病、急性坏死性胰腺炎、红斑狼疮（SLE）、中暑、自体—移植抗宿主病（GVHD）等。
7、诱发因素
（1）单核—巨噬系统受抑—见于重症肝炎、大剂量使用皮质激素等。
（2）纤溶活性降低
（3）血液高凝状态
（4）其他因素：如缺氧、酸中毒、脱水、休克。

 病理生理

尚未完全明了，下列机制可能在白血病的发病中起重要作用。
1、原癌基因的转化 人类和许多哺乳动物的染色体基因组中存在原癌基因（又称细胞癌基因）在正常情况时，其主要功能市参与条否细胞的增殖，分化和衰老死亡。当机体收到致癌因素的作用下，原癌基因可发生点突变、染色体重排或基因扩增，转化为肿瘤基因，从而导致白血病的发生。
2、抑癌基因畸变 今年研究发现正常人体内存在者抑癌基因，如RB、P53、P16、WT1等，当这些抑癌基因发生突变、缺失等变异时，失去其抑癌活性，造成癌细胞异常增殖而发病。
3、细胞凋死亡受抑 细胞凋亡是在基因调控下的一种细胞主动性自我消亡过程，是人体组织器官发育中细胞清除的正常途径，当细胞凋亡通路收到抑制或阻断时，细胞没有正常凋亡而继承增殖导致无边，研究发现，急性白血病时抑制凋亡的基因（如Bcl—2、Bcl—XL等）常高表达，而促进凋文的基因表达降低或出现突变，此外，特异染色体易位产生的融合基因也可抑制细胞凋亡。由此可见，细胞凋亡受抑在白血病发病中起重要作用。

 诊断检查

实验室检查为确诊DIC的依据：
（一）反映消耗性凝血障碍的检查
1、血小板计数减少 常降至100×109/L以下，如呈进行性下降则更有诊断意义。
2、出血时间和凝血时间延长，但在高凝状态时，出血时间可缩短。
3、凝血酶原时间（PT）延长 超过正常对照3秒以上有意义（出生4天内的新生儿超过20秒才有意义）。
4、纤维蛋白酶减少 低于1.6g/L有意义，个别高凝聚期病例反可升高超过4.0g/L。
5、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长 年长儿正常值为42秒，新生儿为44—73秒，早产儿范围更宽，APTT比正常对照延长10秒以上才有临床意义。高凝期APTT可缩短，低凝期及继发性纤溶期APTT延长。
6、抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）测定 AT—Ⅲ是重要生理抗凝物质，它使凝血酶、激活的因子X失去活性而起抗凝作用。在此过程中AT—Ⅲ被消耗，故DIC早期血浆中AT—Ⅲ明显减少。正常值为80％—100％（活性）。
7、因子Ⅷ测定 DIC时Ⅷ：C减少。
（二）反应纤维蛋白形成和纤维蛋白溶解亢进的检查
1、血浆鱼精蛋白副凝试验血管内凝血时，血液中国纤维蛋白单体与FDP结合形成一种可溶性复合物，鱼精蛋白能与FDP结合，使纤维蛋白单体从复合物中分离出来，被分离出来的纤维蛋白单体又聚合成纤维蛋白而形成絮状沉淀，即为3p试验阳性。此试验在DIC早期时多样性，但晚期以纤溶亢进为主时，因纤维蛋白单体形成很少，所形成的可溶血复合物也少，故3p试验常为阴性，此外约20％脐带血3p阳性，第2天后转阴性，故新生儿3p试验应在出生2天以后才有诊断价值。有些疾病如恶性肿瘤、肝、肾炎一疾病及手术创伤后也可出现3p阳性。
2、优球蛋白溶解时间 正常血浆的优球蛋白含有纤维蛋白原、血浆素原及其激活因子，而不含抗血浆素，优球蛋白溶解时间缩短反映血浆素原及激活因子的活性增强，表示纤溶亢进，正常值＞120分钟，DIC无纤溶亢进时缩短，常＜70分钟。
3、FDP含量测定 正常人血清FDP＜100mg/L，超过20mg/L提示纤溶亢进，但不能作为诊断DIC的指标，肺栓塞或动、静脉栓塞病人也可升高。
4、凝血时间（TT）测定，是反映凝血第3阶段的试验，正常值为20±1.6秒，比正常对照延长3秒以上有诊断意义。
5、D—二聚体（D—dimer）测定 D—二聚体是一个新的抗原，产生于纤维蛋白原转变成纤维蛋白时，纤维蛋白交联和交联纤维蛋白降解的过程中，DIC患者D—二聚体异常升高，此试验对DIC有特异性。
此外，观察外周血涂片中红细胞及血小板形态亦有一定真吨价值，如红细胞呈盔状、皱所、三角形、新月形及碎片等有意义，涂片上有大型血小板或有核红细胞亦有一定意义。
（三）其他检查
除上述检验项目外，近年来还开展了一些为DIC有诊断价值的方法，简述于下：
1、反映管内皮细胞损伤的分子标志物 如组织因子（TF）和内皮素—1（ET—1）等。
2、反映血小板激活的分子标志物 如血小板因子4（PF—4）、β—血栓球蛋白（β—TG）和α—颗粒膜糖蛋白（GMP—140）等。
3、反映凝血和纤维蛋白溶解激活的分子标志物 如纤维蛋白肽A（FPA）和纤维蛋白B—β15—42肽等。
诊断Ｆ尕须依据临床表现核试验时间差结果进行综合性分析，才能明显诊断。①临床特点：患儿童有关诱发DIC的原发病存在，并在此基础上呈现出血倾向、微血管栓塞、休克和充血等临床征象，或对抗凝治疗有效，即应高度警惕DIC的可能性，②实验室检查：是诊断的重要依据，应根据病情及实验室条件选择检查项目，对化验结果的分析应结合患儿年龄、原发病性质、DIC不同病程等特点作出判定，动态观察其结果变化对确立诊断的意义更大。
如在血小板计数减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原含量降低，3P试验阳性这4项中有3项阳性，结合临床特点即可作出诊断。如仅有2项阳性，则需加测血清FDP含量，优脂蛋白溶解溶解时间和凝血酶时间，如其中有1项阳性，结合临床特点也可作出诊断。条件许可时，测定AT—Ⅲ、因子Ⅷ活性和D—二聚体等指标均较为可靠。

 治疗方案

早期诊断、及时治疗是提高DIC治愈率的要害。
1、治疗原发病 积极治疗原发病、去除诱发因素是终止DIC病理过程的重要措施假如原发病及诱因没有清除，凝血异常继续进行。
2、改善微循环 低分子右旋糖酐不但能扩充血液一容量、疏通微循环，还有降低血液粘稠度，减低血小板黏附和抑制红细胞凝集等作用，因而可以改善微循环地防止或减少血栓形成。首次剂量为10ml/mg静滴，以后每次5ml/kg，每6小时1次，全日量不超过30ml/kg。
3、纠正酸中毒 DIC多伴有酸中毒，往往也是肝素治疗失败的原因之一。因此，应及时发现酸中毒并予纠正，常用5％碳酸氢纳。
4、应用血管活性药物 血管扩张剂可解除血管痉挛，改善微循环，常用肾上腺素和多巴胺等。
5、抗凝治疗 其目的在于阻断或减缓血管过程的发展。
（1）抗血小板凝集药物：此类药物能阻抑血小板黏附和凝集，减稍微血栓形成，从而抑制DIC的发展。临床上对轻型DIC而未肯定诊断者，或高凝状态者，在控制原发病的基础上可单独应用此类药物治疗。常用药物有：①阿司匹林，剂量为每日10mg/kg，分2—3次口服，持续用至血小板数恢复正常后数日才停药，②双嘧达莫（潘生丁）剂量为每日10mg/kg，分次口服。
（2）肝素的应用：肝素可与AT—Ⅲ结合成复合物而起抗凝作用，对凝血3个阶段军有抑制作用。并可抑制血小板聚集，裂解和促促使纤维蛋白溶解，通常寨给药1—3小时候约50％因灭活而失效，4—4小时即经肾脏排完。
肝素多在DIC早期应用，凡有以下指征者即可使用：①处于高凝状态者，②有形式栓塞症状者，③消耗性凝血期表现为凝血因子，血小板，纤维蛋白原进行性下降，出血逐渐加重，血压下降或休克者，④预备补充凝血因子（如输血、血浆等）或应用纤溶抑制药物而未能确定促凝物质是否仍在发生作用时，可先应用肝素。
以下情况禁用或慎用肝素：①颅内或脊髓内出血，肺结核空洞出血、溃疡出血，②伴有血管损伤或新鲜创面的患儿童，③DIC晚期以继发性纤溶为主者，④原有重度出血症如血友病等，⑤对并有严重肝脏病患者，尚有争议，较多作者认为弊多利少。
常用方法为：每次60—125U/kg（1mg＝125U）加入等渗氯化钠或10％葡萄糖液50—100ml中静滴，约1小时滴完，每4—6小时1次，或先以50—75U/kg静滴，然后按每小时15—25U/kg速度止滴，或每次50—100U/kg皮下注射，每4—6小时1次。
在应用肝素期间必须密切观察病情并监测凝血功能在每次用药前测凝血时间（试管法），用药4小时候再测定1次凝血时间。要求凝血时间控制在20—30分钟内，如＜20分钟可加大肝素剂量，如＞30分钟且出血加重可能是用量过大，应停用，必要时静脉缓慢注射鱼精蛋白中和之，其用量与最后1次肝素用量相等（1mg鱼精蛋白可中和125U肝素），若出血仍不减轻，15分钟可再注射1次鱼精蛋白。
停药指征为：①有序DIC的原发病已控制或缓解，②用药后病情好转，出血停止，③凝血酶原时间和纤维蛋白原恢复正常或接近正常（前者一般于24小时内恢复，后者于1—3天恢复）时，即可逐渐减量至停药，用药时间一般可持续3—7天。血小板的回升缓慢（数天至数周），不宜作为停药的指征。
6、抗凝血因子的应用 已应用临床的有：①抗凝血酶Ⅲ（AT—Ⅲ）浓缩剂：用于DIC早期补充AT—Ⅲ并可提升肝素的疗法，②蛋白—C浓缩剂：主要用于革兰氏阴性杆菌感染合并DIC，同肝素联合应用取得了较好的结果。
7、补充疗法 目前认为在活动性DIC未控制之前，补充下列成分是安全的：经洗涤的浓缩红细胞、浓缩血小板和不含凝血因子的扩容剂（如血浆蛋白、白蛋白和羧基淀粉等）。如果DIC过程停止（指征是AT—Ⅲ测定值正常）或干素化后仍持续出血，此时有必要补充凝血因子，可输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等。
8、抗纤溶药物 此类药物的主要作用是阻碍纤维蛋白溶解酶原转变为纤维蛋白溶解酶、抑制纤维蛋白的分解，从而纺织纤维蛋白溶解亢进性出血。DIC时继发性纤溶亢进是机体防止血管内凝学的一种生理性保护机能。有助于防止或消除血管内纤维蛋白栓塞，因此在DIC时，特殊是在早期高凝状态，应禁用抗纤溶药物，若病情发展并出现以纤溶为主时，最好在肝素化的基础上慎用纤溶抑制剂，可能有助于DIC后期的治疗，一般可选用6—氨基已酸，每次剂量为0.08—0.12g/kg，缓慢静注或稀释后静滴，亦可才能对羧基苄胺（PAMBA）或止血环酸。
9、糖皮质激素的应用 在DIC时是应该使用糖皮质激素尚未取得一致意见，一般认为如果因治疗原发病需要时，可在肝素化的基础上慎用。

 用药安全网提示
护理措施：
1、提供一个安全恬静的环境，减少干扰。
2、及时向病人解释病情，解释时要合乎实际，减少病人的疑虑。
3、遵医嘱给予止血处理。
4、严密监测血压、脉搏、呼吸，每2小时1次。
5、护理操作时要正确、亲切、细心，以增强病人的信任感和安全感。
6、尽量限制病人与其他有严重焦急情绪的患者接触。